“三好一满意”医疗机构评价标准.xls

第 1 页 共 7 页 青青山山区区卫卫生生系系统统 三三好好一一满满意意 活活动动20112011年年工工作作评评价价标标准准 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 项 目 内 容 测 评 标 准分值测 评 方 法判 定 结 果扣分 得分扣分原因 一一 综综合合指指标标 40 40分分 1 1 领领导导 重重视视 医疗机构第一负责人主管此项工作 熟悉 有关方案 文件中的主要内容 2查资料 考核第一把手知晓情况 文件中院长不是第一负责人的扣2分 第 一负责人不知道文件 方案中主要内容扣 2分 一般了解扣1分 及时成立领导小组 并下设办公室 领导 小组成员职责分工明确 各司其职 2查相关文件记录 2011年6月25日前未成立领导机构扣1分 领导小组未召开会议的扣1分 2 2 机机构构 健健全全 制定本单位2011年 三好一满意 活动工 作方案 并上报原件给上级卫生主管部门备 案 1查相关文件记录2011年6月25日前无上报方案扣1分 领导小组根据方案开展定期研讨 查找存 在问题和原因 切实加强领导 2查有关研讨会议记录 至少每月一次少一次扣0 5分 主管领导对此项工作能够进行阶段性 时 效性的跟进和指导 并形成制度化和规范化 2 查相关会议记录 便于活动开展所制定的有关 制度和规范 领导无阶段性指导扣1分 无制度或规范 扣1分 3 3 学学习习 宣宣传传 设置负责 三好一满意 工作的联络负责 人和联络员各1人 联络人需履行职责 促进 工作进展 2查联络人的相关任务落实情况 无设置扣2分 少设置1人扣1分 联络人 缺席上级主管部门召开的工作会议一次扣 0 5分 召开动员大会 工作推进会 统一思想 提高认识 1查会议记录2011年7月1日前未召开动员大会扣1分 发文到全院各科室 科室需组织职工学习 领会文件精神 3查文件 随机抽查职工10名1人不合格扣0 5分 按要求向上级卫生行政主管部门报送活动 进展情况信息 每半月报送一次 5查上一级局备案记录少报送一次扣1分 开设活动简报 网站专栏 院报专栏等至 少三种以上宣传途径 3查相关资料和现场检查少开设一种扣3分 不规范扣2分 4 4 查查找找 问问题题 医疗机构需通过定期召开患者座谈会 开 通热线电话 网上沟通等方式征询群众意见 建议 2 听汇报 查记录 现场检查热线电话和询问患 者 无定期开座谈会扣1分 无开通热线电话 等扣1分 各医疗机构需设置公开的患者意见箱由专 人管理 做好记录 并有相关的改善措施 3 查看门诊 住院部 收费处 相关科室等场所 的意见箱设置情况 二级医院至少设置3个以上 查专管人员及意见管理的登记和患者的意见 医疗机构需组织定期自查 每月一次 并 做好记录 3查自查记录本少自查一次扣0 5分 5 5 提提高高 整整改改 根据查找的突出问题 制定整改方案 并 落实责任 限时整改 3听汇报 查制定的具体整改措施 无整改方案扣3分 有整改方案无落实情 况扣2分 未按时整改扣1分 整改的方案要在一定范围内公开 充分听 取群众的意见 接受群众监督 2听汇报 查资料 现场检查整改方案无公开扣2分 无落实扣1分 整改方案 措施 效果要报送卫生行政部 门备案4查局备案记录 无备案扣3分 备案资料不齐 整改方案 措施 效果每缺一者扣1分 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 第 2 页 共 7 页 青青山山区区卫卫生生系系统统 三三好好一一满满意意 活活动动20112011年年工工作作评评价价标标准准 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 项 目 内 容 测 评 标 准分值测 评 方 法判 定 结 果扣分 得分扣分原因 二二 服服务务好好 1515分分 1 1 开开展展 相相关关门门 诊诊便便民民 措措施施 简化门急诊和入 出院服务流程 缩短各 服务窗口等候时间 1暗访 查看门急诊现场 暗访门诊挂号 收费 取药等服务窗口排 队时间超过10分钟扣1分 提供检查结果查询服务 除提供纸质检查 检验结果报告单外 还需提供现场 电话 短信 网络查询中至少1项查询方式 1现场考察 查看自助查询设备等无检查结果查询服务扣1分 优化流程 缩短有关检查项目出具结果的 时间 2 抽查相关检查项目出具结果情况 超声自检 查开始到出具结果时间 30分钟 大型设备 检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结 果时间 48小时 血 尿 便常规检验 心 电图 影像常规检查项目自检查开始到出具结 果时间 30分钟 生化 凝血 免疫等检验 项目自检查开始到出具结果时间 6小时 细 菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间 4 天 至 中有一项不达标 每项扣0 5分 门急诊有明确的便民 利民措施 公开便 民电话 1现场查门诊 无制定便民 利民措施扣0 5分 无便民 电话扣0 5分 第 3 页 共 7 页 青青山山区区卫卫生生系系统统 三三好好一一满满意意 活活动动20112011年年工工作作评评价价标标准准 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 项 目 内 容 测 评 标 准分值测 评 方 法判 定 结 果扣分 得分扣分原因 2 2 推推广广 优优质质护护 理理服服务务 有切实可行的推广优质护理服务工作方案 根据相关文件组织开展全员培训 接受先 进的护理管理理念 1查资料 抽查院分管领导 护士长 护士各1名 无方案扣0 4分 有方案 无部门具体措 施 工作进展扣0 4分 无培训记录及考 核扣1分 一人不知晓扣0 2分 提高临床一线护士福利待遇 实行同工同 酬 根据护士工作量 护理质量 患者满意 度等要素对护士进行综合考评 1 抽查病区护长每月对本科室护士的绩效考核表 查看科室奖金分配方案 未实现同工同酬扣0 5分 未进行绩效考 核扣0 5分 完善临床支持保障系统1现场检查 未采取措施完善临床支持保障系统的扣1 分 全院普通病房床护比 1 0 4 临床一线 护士占全院护士比例不低于95 依据护理 工作量和患者病情配置护士 保证护理质量 1 查人事处提供的资料 看排班 查科室高峰工 作段 薄弱时间段 夜班的护士人力和技术力 量均衡性配置情况 床护比 1 0 4扣0 3分 临床一线护士占 全院护士比例低于95 扣0 3分 高峰工 作段 薄弱时间段 夜班的护士人力和技 术力量配置不均衡扣0 4分 改变功能制护理模式 实施责任制整体护 理 护士切实履行工作职责 1 现场查看工作模式 重点查看危重患者 手术 后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情 况 责任制护理未落实扣1分 部分落实扣0 5 分 定期进行满意度调查 并根据反馈意见采 取可持续改进的措施 1 查近半年满意度调查结果及病区持续质量改进 本是否有改进举措 无进行满意度调查扣0 5分 无整改措施 扣0 5分 3 医疗 机构检查 检验结 果互认 和门急诊 病历一本 通 落实卫生部印发的 全国医疗卫生系统 三好一满意 活动2011年工作任务分解量化 指标 中同级医疗机构检查 检验结果互认 的指引的具体项目 1 查资料 参照 全国医疗卫生系统 三好一满 意 活动2011年工作任务分解量化指标 无落实 每一项扣0 2分 按卫生厅要求使用 门急诊病历一本通 1现场检查是否统一使用不符合要求扣1分 4 4 落落实实 医医疗疗投投 诉诉处处理理 办办法法 严严格格执执 行行首首诉诉 负负责责制制 二级以上医院100 设立医患关系办公室或 指定部门统一承担医院投诉管理工作 实行 首诉负责制 1 查有无设立指定管理医院投诉的部门 查阅相 关制度 无设立医患办公室或统一管理投诉工作的 部门扣0 5分 无实行首诉负责制扣0 5分 二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率 90 1 查患者投诉记录 根联系方式随机电话询问患 者10人 患者投诉的按时处理反馈率 90 扣0 5分 抽查10名患者中一名未反馈扣0 1分 第 4 页 共 7 页 青青山山区区卫卫生生系系统统 三三好好一一满满意意 活活动动20112011年年工工作作评评价价标标准准 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 项 目 内 容 测 评 标 准分值测 评 方 法判 定 结 果扣分 得分扣分原因 三三 质质量量好好 3030分分 1 1 落落实实 医医疗疗核核 心心制制度度 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度 二级以上医院完成 全国医疗卫生系统 三好一满意 活动2011年工作任务分解量化 指标 中关于此项的具体指标 共18个指标 1查阅医务科的相关统计数据 现场实地考核 18个指标每一个不达标扣0 1分 二级医 院每两个指标不达标扣0 1分 落实 病例书写基本规范 1抽查病例10份出现1本丙级病例扣1分 严格执行 手术安全核对制度 手术安 全核查率100 1现场抽查手术室有1例未核对扣1分 2 2 健健全全 医医疗疗质质 量量与与控控 制制体体系系 建立院 科二级质量管理体系 院长作为 医疗质量管理第一责任人 定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作 科主任全面负责本 科质量管理工作 2 了解院 科二级质量管理体系及质控网络组 织情况 医务科 质控科 护理部的组织及人 员配备情况 工作制度 互相配合情况 业务 院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉 重视 是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质 量 医疗安全等问题有无定期到临床检查 督 促 处理医疗质量相关重大问题 查会议记录 发生重大医疗事故或医疗纠纷时 院长有 无参与指导处理 查记录 抽查了解科主任 抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成 员与质量控制的情况 到 项中 每 项达不到扣0 5分 医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 管理 指导 监督 检查 考核和评价质量 管理工作 严格监管 定期分析 及时反馈 落实整改建立多部门质量管理协调机制 1 医务科 质控科 医院感染科 门诊办公室 护理部有否定期开展活动 对医疗 护理 医 技 输血 药品 病案部门进行质量教育 监 督 检查 提出持续改进意见 对医务科 质控科 护理部 院感科 门 诊办公室职责不明或工作不到位 发现问 题无整改措施每一项扣0 5分 建立医疗质量管理组织 包括医疗质量管 理委员会 伦理委员会 药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输 血管理委员会和护理质量管理委员会 定期 研究医疗质量管理等相关问题 2 查各质量管理组织工作职责 制度并执行情况 查活动记录 会议记录 标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或 有名无实扣1分 工作职责不到位扣1分 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案 并组织实施 2 医院全面质量管理实施方案 组织实施过程 中的各种纪录资料 文件 监督管理机制是 否完善 措施执行情况和整改意见等 举例说 明 无医疗质量管理实施方案扣1分 无监 督措施扣1分 健全医院医疗规章制度 诊疗常规 技术操 作规程和医疗护理质量标准 并组织实施 2 检查医院必备的医疗管理制度 病房管理制 度 门诊管理制度 急诊管理制度 护理工作 制度 病历书写制度 查房制度 医嘱制度 查对制度 会诊制度 值班 交接班制度 病 例讨论制度 消毒隔离制度等等 有本院的诊 疗常规 各项技术操作规程和医疗护理质量标 准 必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣 1分 无诊疗常规及技术操作规程扣1分 无医疗护理质量标准扣1分 第 5 页 共 7 页 青青山山区区卫卫生生系系统统 三三好好一一满满意意 活活动动20112011年年工工作作评评价价标标准准 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 项 目 内 容 测 评 标 准分值测 评 方 法判 定 结 果扣分 得分扣分原因 3 3 严严格格 规规范范诊诊 疗疗服服务务 行行为为 落实 抗菌药物临床应用指导原则 开 展抗菌药物临床应用专项整治行动 根据 广东省医疗机构阳光用药制度实施意见 严 格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例 3 查看医院的文件资料 抽查一 二类切口手术 病历各5份 检查抗菌药物应用是否合理 检查 有药学部门的质量监管体系 由专业技术人 员负责临床合理用药的监督 指导 评价 开 展药物安全性监测 医院有制定抗菌药物临床 应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物管理小组 明确职责 开展抗菌 药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情 况调查评价 对抗菌药物过度使用进行有效干 预和改进 医院有成立开展抗菌药物临床应用 专项整治行动组织 制定实施方案 实际性开 展有关工作并记录在案 二级医院抗菌药物品 种 35种 住院患者抗菌药物使用率不超60 门诊患者抗菌药物使用率不超过20 手术使用 抗菌药物时间应在术前30分钟至2小时 无菌手 术后预防性用药时间不超过24小时 二级综 合医院 25 专科医院根据其在上级行政部门 备案的要求控制 考核内容 中一项不达到要求扣0 5 分 第 项中有一点未达标 扣0 5分 落实 处方管理办法 严格规范医师处 方行为 1 随机抽查住院病历5份 门急诊处方30张 按药品通用名开具处方 开具处方符合有关规 定与规范 书写无缺项 符合率应达100 查阅30张处方 开具处方的医师 调剂处方的 药学技术人员具备相应的资质 医师和药师签 名或签章式样与留样一致 考核内容一项不达到要求扣0 5分 落实 临床技术操作规范 临床诊疗 指南 医疗机构药事管理规定 等制度 二级医院力争完成 全国医疗卫生系统 三好一满意 活动2011年工作任务分解量化 指标 中关于此项的具体指标 共32个指标 促进合理检查 合理用药 合理治疗 3查阅病历 档案 相关统计数据 三级医院32个指标一项不达标扣0 1分 二级医院两项不达标扣0 1分 第 6 页 共 7 页 青青山山区区卫卫生生系系统统 三三好好一一满满意意 活活动动20112011年年工工作作评评价价标标准准 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 项 目 内 容 测 评 标 准分值测 评 方 法判 定 结 果扣分 得分扣分原因 大力推行临床路径和单病种付费 a 积极 推行临床路径管理制定本医疗机构临床路径 开发和实施的规划和制度 成立医院临床路 径管理委员会 相关科室有良好的流程管理 文本和训练 b 对常见病 多发病实施临床 路径管理 二甲综合医院不少于5个病种 其中至少包括骨关节植入治疗1个病种 c 对 于符合进入临床路径标准的患者达到入组率 不低于50 入组后完成率不低于70 d 临 床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降 或持平 3 查相关制度和文件 查实施临床路径科室工作 文本和管理档案 查相关工作记录 未开展扣3分 无规划 制度和管理组 织扣1分 病种数不达标扣1分 入组 率 完成率不达标扣0 5分 单病种总费 用较前增高扣0 5分 4 4 加加强强 医医疗疗技技 术术应应用用 管管理理 医院的医疗技术服务与功能和任务相适应 符合诊疗科目范围 符合伦理原则 技术 应用保障安全 有效 1 按 医疗技术临床应用管理办法 要求检查医 院医疗技术服务与功能 任务是否相适应 诊 疗科目是否符合规定 有未经批准 未经临床实践开展新技术 新项目1项扣1分 医疗技术管理符合规定 建立健全医疗技 术和人员资质准入 分级管理 监督评价和 档案管理制度 2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是 否健全 开展新技术 新业务的准入 应用 评价是否符合制度规定 无医疗技术和人员准入管理制度或有制度 不执行扣1分 发现有一项重大的新技术 新项目开展未 按规定执行扣1分 对新开展医疗技术的安全 质量 疗效 费用等情况进行全程追踪管理和评价 及时 发现医疗技术风险 采取相应措施 降低风 险 1 查有无医疗技术风险处置预案 查核资料 了解开展新医疗技术的安全 质量 疗效 费 用等情况 遇到有技术风险问题时采取措施是 否得当 降低风险程度 缺1项资料扣0 5分 有一例遇到技 术风险处理不当 造成损害不得分 实行手术分级管理制度 重大手术报告 审批制度 2 查看资料是否有手术分级管理制度 参看 资料是否有重大手术报告 审批制度 抽查 按照手术权限开展各种手术情况 无制度的扣2分 1例重大手术无报告 审批记录扣1分 未按手术权限开展 手术 1例扣1分 5 5 加加强强 大大型型设设 备备临临床床 应应用用管管 理理 建立健全设备 设施论证 招标 采购 保养 维修 更新和应用分析制度 1 查核3一5件 100万元以上 设备运行分析文件 挡案 成本分析的资料 报表 报告查维修记 录了解使用 维修 保养情况 大型设备管理不到位 使用 维修 保养 不好 一件扣0 5分 按照 大型医用设备配置管理办法 的规 定 合理配置使用甲 乙类大型医疗设备 1 抽查本年度购入100万元以上设备的挡案 了解 配置情况是否合理 购置大型设备无可行性论证和专项报批扣 1分 3 3 严严格格 规规范范诊诊 疗疗服服务务 行行为为 第 7 页 共 7 页 青青山山区区卫卫生生系系统统 三三好好一一满满意意 活活动动20112011年年工工作作评评价价标标准准 机机构构名名称称 考考核核时时间间 年年 月月 日日 项 目 内 容 测 评 标 准分值测 评 方 法判 定 结 果扣分 得分扣分原因 四四 医医德德好好 1010分分 1 1 加加大大 医医德德医医 风风教教育育 力力度度 坚持正面教育 树立一批先进典型1现场检查 查资料无树立先进集体或个人扣1分 定期开展职业道德 纪律法制和医学伦理 教育 1查开展教育情况记录无开展扣2分 少开展一项扣1分 深入组织学习 刑法修正案 六 和最 高人民法院 最高人民检察院 关于办理商 业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见 教育覆盖面达到100 1查阅学习记录 人员覆盖范围等覆盖面未达到100 扣1分 创新