168例肝内胆管结石的外科治疗.doc

168例肝内胆管结石的外科治疗郑 永 王阿勇 施红宁 张景山 杨文雄 赵应宏 吴洁云南省普洱市人民医院肝胆外科 云南 普洱 665000【摘要】 目的 总结并评价肝内胆管结石的外科手术治疗效果。方法168例患者经皮经肝介入胆道镜球囊扩张狭窄胆道+取石10例；肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术17例；肝叶、段切除20例；肝叶、段切除+胆管切开取石+T管引流术121例。结果 肝叶、段切除组和肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术组优良率明显高于其他两组，段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术组的残石率显著低于肝叶、段切除组。结论 切除病变的肝叶、段治疗肝内胆管结石疗效最为确切，狭窄胆管切开整形+胆道镜取石+胆肠吻合术能最大限度取尽结石，通畅胆汁引流。【关键词】 肝脏；胆管结石；手术治疗Surgical Treatment for 168 Cases of Intrahepatolithiasis Zheng Yong,Wang Ayong,Shi Hongning,Zhang Jingshan,et al. Hepatic of Surgery,The City Hospital of Puer, Puer,China 665000【Abstract】 Objectiv To evaluate the result of the surgical treatment on patients with intrahepatolithiasis. Method In a series of patients with intrahepatic biliary duct stones,10 cases undertook percutaneous transhepatic cholangial drainage and balloon expansion tak stone,17 cases undertook lobe/segment hepatectomy and hepatic duct joint incision stone-free and Roux-Y bravery bowel anastomosis,20 cases took lobe/segment hepatectomy,121 cases undertook lobe/segment hepatectomy and bile duct cutting stone-free and T-tube insertion. Results lobe/segment hepatectomy group and lobe/segment hepatectomy and hepatic duct joint incision stone-free and Roux-Y bravery bowel anastomosis group the overall sufficient or complete remission were obviously higher compare with the other two groups. lobe/segment hepatectomy and hepatic duct joint incision stone-free and Roux-Y bravery bowel anastomosis group the residual stone rate after operation was very lower compare the lobe/segment hepatectomy group. Conclusion it is preferable to perform hepateciony in the hepatolithiasis and lobe/segment hepatectomy and hepatic duct joint incision stone-free and Roux-Y bravery bowel anastomosis could the maximum take the intrahepatolithiasis and bile drainage unblocked.【Keywords】Hepatectomy;Intrahepatolithiasis;Surgical treatment肝内胆管结石系指肝总管分叉以上的肝管结石，由于胆管感染反复发作，故胆管炎、术后胆道狭窄及残留继发结石一直为肝胆外科的治疗难点之一1。近年来随着现代影像学、内镜技术、手术技巧的提高，其诊断水平和治疗效果有了很大的进步。本研究回顾性地分析在我科住院的168例肝内胆管结石患者手术治疗情况，比较不同的外科手术治疗方法及疗效，旨在为临床合理治提供必要的依据。1 资料和方法1.1 一般资料2000年2月2010年3月我院肝胆外科收治的肝内胆管结石患者168例，其中男82例，女86例，年龄2478岁，平均48.1岁；病程0.514年，平均5.7年。所有患者主要临床表现为右上腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，上腹压痛、肝区叩痛等体征。全部患者均经B超、CT、及ERCP等确诊。1.2 治疗方法1.2.1术前处理：（1）术前准备：改善全身健康情况，积极纠正水电解质失衡，对感染性休克及急性梗阻性化脓性胆管炎患者及时抗炎、抗休克治疗。抗炎药物主要选用青霉素G、头孢菌素、甲硝唑、替硝唑等，同时注意维护肝脏、肾脏功能。（2）术前检查：常规行肝、肾功能、心电图、血糖、凝血象等实验室检查；常规行腹部B超及CT检查，其中对疑难病例选择MRCP、ERCP等进一步确定诊断。其中MRCP23例、ERCP11例及经皮肝穿刺造影6例排除肝脏肿瘤等其他疾病并得以确诊。1.2.2手术方法：根据结石的不同部位，行经皮经肝介入胆道镜球囊扩张狭窄胆道+取石10例（5.9%）；肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术17例(10.1%)；肝叶、段切除20例（11.9%）；肝叶、段切除+胆管切开取石+T管引流术121例(72.1%)。对肝内狭窄结石胆道，运用胆道镜球囊导管扩张狭窄段胆管并通过网篮取净胆管结石；病变较局限或伴肝叶（段）萎缩纤维化或炎性病灶者行肝叶、段切除；胆总管结石和（或）左右肝管内结石，无胆道狭窄病例，行肝叶、段切除+胆管切开取石+T管引流术；对肝门部狭窄胆管行胆管成形并胆肠Roux-Y吻合术。术后常规B超复查及经T管造影检查，对于胆总管结石残留者给予经T管胆道镜取石，一般距术后1个月后进行。1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS14.0统计分析软件进行处理，对4组手术结果及并发症计数资料采用四格表精确概率法检验，P0.05有统计学差异。2 结果 2.1术后通过定期门诊复查、电话咨询、家访等方式进行随访。参照黄志强2肝内胆管结石治疗结果评定标准，分为优、良、差三等级。优：患者无症状；良：较术前明显好转，偶有一过性轻微发热及上腹部隐痛，但无需住院治疗；差：仍有发作频繁，高热、黄疸，需住院治疗或再次手术治疗。经随访19.8年，疗效结果见表1。肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术及肝叶、段切除术分别与其余2组优良例数采用四格表精确概率法检验，发现具有统计学意义（P0.01 or P0.05），然肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术及肝叶、段切除术两组之间无统计学差异；同时肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术患者的残石率明显低于其余3组（P0.01 or P0.05）。四组术后无严重并发症，均无患者死亡，全组术后并发症主要有：切口感染11例，胆漏6例，膈下积液5例。表1 不同术式随访疗效(n，%)手术方式n随访残石优良差死亡经皮经肝介入胆道镜球囊扩张狭窄胆道+取石109（90.0）4(44.4)2(22.2)2(22.2)5(55.6)0(0)肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术1715(88.2)1(5.9)12(80.0)2(13.3)1(6.7)0(0)肝叶、段切除2019(95.0)2(10.5)16(84.2)1(5.3)2(10.5)0(0)肝叶、段切除+胆管切开取石+T管引流术12188(72.7)24(27.3)38(59.1)11(10.2)27(30.7)0(0)3 讨论与分析肝内胆管结石的基本病理改变是肝内萎缩区和增生区同时存在,后期多伴肝外胆管结石。主要病理改变是梗阻和感染。目前公认的治疗肝内胆管结石的基本原则是“解除梗阻,去除病灶,通畅引流” 3。目前我国有超过25%的肝内胆管结石患者同时合并肝胆管狭窄因而大大增加了手术治疗的复杂性4。故手术中如果只是取尽结石，而未解决狭窄及通畅引流问题，极易引起症状复发或结石再生，从而导致患者二次及再次手术。因此对于肝胆管狭窄，应争取做到引流通畅。目前研究认为以取尽结石为目的手术并非肝胆管结石的彻底治疗措施。肝内胆管结石早期患者应行病变胆管“树”的切除，以最大限度保护病变处肝组织，因此施行连肝内胆管结石、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝或半肝组织切除被认为是有效的措施5。它不仅切除了有狭窄、结石的肝段或半肝，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果良好。据文献报道6，我国施行的肝切除术约有95%属肝左叶切除，其中85%是属于左外叶切除，右肝切除所占分额较小，同时发现肝叶肝段切除术治疗肝内胆管结石的优良率达90%，本组病例治疗优良率达84.2%，与文献报道无明显差异。肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-Y吻合术空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术组虽然优良率与肝叶、段切除组无明显差别，然残石率明显低于肝叶、段切除组。肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。而对于存在肝胆管狭窄的患者行肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术能有效解除胆管狭窄问题，能够保证通畅胆汁引流，防止残存结石。参考文献1周宁新,张效东.肝内胆管结石外科治疗的方法与选择J.肝胆外科杂志,2007,15(6):401-403.2 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择J.中国实