关于37例创伤性膈疝的法医学鉴定分析

1/11关于37例创伤性膈疝的法医学鉴定分析【关键词】创伤性膈疝法医学鉴定【中图分类号】【文献标识码1B【文章编号】10079297030226O3本文作者通过对实际检案统计、分析，对外伤性膈疝的致伤工具、形成原因、创伤性膈疝的误诊原因进行了法医学分析并对临床诊治及重伤鉴定标准的修订提出了建议，同时对医疗因素介入对法医学鉴定结论的影响进行了讨论，并提出了相应的观点。资料和结果濮阳市公安局法医室及濮阳市法医门诊1988年XX年L0月之间，筛选出来的创伤性膈疝法医学鉴定案件37例，全部案件均有详细资料。一、鉴定内容分布情况37件案件中的鉴定内容分布情况见表1。二、年龄分布2/1137件案件中的被鉴定人的年龄分布情况见表2。三、性别、损伤部位及损伤性质分布37件案件中的被鉴定人的性别、损伤部位及损伤性质分布情况见表3。表1案件性质与致伤物表2被鉴定人年龄分布性别部位男女左侧右侧塑丝堕开放性闭合性例数298325L225四、创伤性膈疝复合性损伤分布创伤性膈疝复合性损伤分布情况见表4。五、症状和体征本组37例创伤性膈疝，除有原发性损伤症状外，主要表现有胸闷、气促、呼吸困难，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等梗阻症状，体格检查，患侧呼吸音减弱或呼吸音消失，叩诊胸部患侧成浊音或鼓音，气管向健3/11侧移位，腹部有时可听到肠鸣音，急性钝性胸腹闭合性损伤，有时出现舟状腹。六、诊治情况截止到法医学鉴定时，36例手术治疗，其中由于误诊、延误治疗致胃、肠部分切除，脾切除的共13例，占手术病人的1例未手术治疗，已半年之久，且活动自如，CT显示左肺下叶已萎缩呈实质性改变，胃及脾脏均疝入胸腔，此例较罕见，其典型的临床症状为饭量及体重明显较受伤前减少，且饭后胸闷加重、心跳、呼吸加快、不能平卧、经常出现恶心、有时出现呕吐现象。见表5。七、伤后24小时内首次X线诊断情况伤后24小时内首次X线诊断情况见表6。表4损伤情况法律与医学杂志XX年第11卷表624小时内首次X线诊断情况4/11讨论创伤性膈疝是指胸腹部直接的穿通伤或间接的挤压伤，跌伤等引起膈肌破裂，腹腔内的腔器疝入胸器后形成的一种严重的合并损伤。国内首例诊断是1943年根据尸解材料发现的。一、创伤性膈疝的分布本组资料显示，创伤性膈疝男性发病率明显高于女性，中青年居多。此现象表明，一是与中青年男性外出活动、社会交往频繁、遇见的危险事件及事故几率大有关二是与青年男性的性格暴躁、不稳重、易冲动、做事不记后果或酒后驾驶等因素有关。二、创伤性膈疝的致伤工具膈肌损伤或破裂的发生率在各个国家或地区报道不一。_2J在美国多数为穿透伤，仅1035为钝器伤。但在西欧一些报道则以钝器伤为主，如瑞士REBER1998年报道80100为钝5/11器伤。本文统计显示为锐器伤为钝器伤，为交通事故。据统计创伤性膈疝能占到交通事故伤后住院病人的5，胸部穿透伤的10。_3J笔者认为各个国家或地区报道不一的原因，主要与各个国家或地区的文化、人口素质、治安状况、交通文明程度及不同的历史时期等因素有关。三、创伤性膈疝的形成原因本组资料显示左侧发生创伤性膈疝明显高于右侧，左侧与右侧的比例为1，与多数报道基本一致。这与右膈下有肝脏缓冲保护，而左侧膈肌相对薄弱有关。膈肌破裂往往是多种因素和力量综合作用的结果，由钝性伤所致的创伤性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之间的压力梯度突然增加所致，这种压力梯度的增加发生在膈肌沿胚胎融合点的潜在薄弱区_4J。腹部包括骨盆6/11和下腹部突然受压，胸腹部复合外伤等因素均可致膈肌破裂致创伤性膈疝形成。本组资料显示常伴有多发性肋骨骨折，占，此现象应引起重视。笔者认为，创伤性膈疝的发生与胸腹部大面积受挤压致胸廓严重变形使膈肌撕裂或损伤有关，此时较大的腹压迫使腹腔脏器作用于正在受损伤的膈肌，进一步使膈肌撕裂或损伤加重使腹腔脏器进入处于负压状态的胸腔形成膈疝。这也可能是形成创伤性膈疝227的重要原因之一。四、创伤性膈疝误诊的法医学分析本组资料显示创伤性膈疝受伤后24小时内首次X线未报告的23例，占，与报道的放射学误诊率一般为30相比，此类疾病放射学误诊率较高。手术前确诊9例，占，手术探查确诊22例，占595，误诊未手术治疗1例。几乎所有创伤性膈疝文7/11献均报告有部分漏诊和延误治疗，_5J可见创伤性膈疝的误诊率较高，笔者认为引起误诊的原因有以下因素创伤性膈疝由多种复合损伤形成，损伤后临床症状表现较复杂，原发损伤症状易掩盖膈疝的典型表现，极易误诊L临床医生过于偏信影像学检查报告，易把疝入胸腔的胃误诊为血胸L临床医生对创伤性隔疝认识不足，对于病历不够重视，有的对病情观察不仔细，如胸腔闭式引流中发现淡黄色液体，这与血胸表现不符，有的引流后症状得不到明显改善的情况不被医生所重视放射科医生对创伤性膈疝的影像学特征认识模糊，常被早期胸片血气胸影像所掩盖。五、创伤性膈疝的法医学鉴定损伤程度的鉴定8/11目前人体重伤鉴定标准对创伤性膈疝或膈肌破裂未做规定。实际工作中，一般根据创伤性膈疝的并发症，如失血性休克、呼吸困难等临床体征和症状，参照相关标准进行鉴定。笔者建议在人体重伤鉴定标准修订时将“创伤性膈疝、膈肌破裂须手术治疗”应单列为重伤标准，对标准进一步规范和细化。伤残程度鉴定值得大家注意的是本组资料显示，创伤性膈疝的误诊率较高，由于误诊、误治，导致病人胃切除，肠部分切除，脾切除或膈疝不能及时治疗，而致左肺下叶肺不张，呼吸循环系统功能严重障碍的情况较多，就是因为误诊误治等医疗因素的介入，_6J甚至是医疗事故，才加重了原发损伤的后果，使损伤程度及伤残等级升级，也9/11使法医学鉴定变得更加复杂化。面对上述情况，法医学鉴定人有两种不同观点一种观点是不管外伤直接造成的损害后果，还是因医疗因素介入后加重的损害后果，一律按治疗终结后的恢复情况评定伤残等级，致于医疗因素对伤害结果产生的影响不加考虑另一种观点与笔者相同，也就是在法医学鉴定时应对因医疗因素介入对原发损伤产生的后果或者对伤残等级产生的影响，在鉴定书中应运用医学理论和观点，客观地加以论证，说明医疗因素介入在损伤程度及伤残等级中的参与度。是否构成医疗事故应由医疗事故鉴定委员会进行鉴定。只有这样才能维护法律的公平和受害人的合法权益，才10/11228能充分体现法医学鉴定结论的公正性、严肃性。同时对防止医疗事故的发生，增强医生的责任心起到一定的监督及促进作用，对提高临床医生的医疗水平必将产生积极影响。参考文献1刘振华，陈晓红误诊学济南山东科技出版社，19935432陈维庭胸腹联合伤诊治特点中国实用外科杂志，1999，19398学位论文法律与医学杂志XX年第