南开大学2009级学生医疗保险服务手册.doc

南开大学2009级学生医疗保险服务手册根据国家和天津市相关政策，为了减轻学生就医负担，我校学生在全体加入天津市城乡居民基本医疗保险基础上，加入商业补充医疗保险（医药费报销分为基本医疗保险和商业补充医疗保险）。在学期间享有门诊、住院、意外伤害等医疗保险。学校医保办网页：方式一： 先登陆南开大学人事处（30）网站,然后医疗保险网，进入； 方式二（医保办网址）：/yibaoban/渤海保险公司报案电话：400-611-6666学校医保办咨询电话：23500106 23506920第一章 保险项目及保险金额疾病门（急）诊医疗保险报销政策报销种类理算金额报销比例商业补充医疗保险0-1800元（一级、二级、三级医院）55%基本医疗保险800-3000元（一级医院）30%注：1、基本医疗保险只负责一级医院医疗费用，二、三级医院医疗费用基本医疗保险不予报销。2、门诊必须先到南开大学医院就医，刷卡结算医药费。一级医院报销上限为3000元，二、三级医院上限为1800元。疾病住院医疗保险报销政策基本医疗保险医院三级医院二级医院一级医院起付标准500元300元0报销比例55%60%65%商业补充医疗保险医疗费用级距5000-10000元（含）10%5%010000-20000元（含）20%15%10%20000-90000元（含）30%25%20%90000-180000元（含）40%35%30%最高理算金额180,000元/人年注：在一、二、三级医院，住院费用需刷卡联网结算。意外伤害保险报销政策意外医疗免赔额0赔付比例80%最高理算金额3,000元/人年意外死亡赔付金额30,000元/人意外伤残最高赔付金额4级伤残10,000元/人年3级伤残15,000元/人年2级伤残20,000元/人年1级伤残25,000元/人年注：需要全额垫付医药费后，再到医保办报销。不联网结算。特别提示：所有就医必须在天津市城乡居民基本医疗保险定点医院（见医保办网页），方可报销。第二章 保险责任及责任免除疾病门诊医疗保险责任：依照渤海财产保险股份有限公司团体补充医疗保险条款执行，学生在保险期间，因疾病在南开大学校医院/派驻医务室或经南开大学校医院/派驻医务室转诊至社保一级定点医院进行门诊治疗，渤海保险就其每人每次实际支出的合理的门诊医疗费用给付疾病门诊医疗保险金，其中每个保险年度内每人累计疾病门诊医疗理算金额1800元以下每次按55%给付（含一级、二级、三级医院）；800元至3000元（一级医院）由社保给付30% 。 如因病情需特殊检查（急诊除外），检查费用在人民币100元以上的检查项目，须经校医院同意并由校医院出具证明方可进行检查，否则不予给付。无具体治疗措施的单纯检查费用不予给付。疾病住院医疗保险责任依照渤海财产保险股份有限公司学生附加住院医疗保险条款执行，学生在保险期间内因疾病在社保定点医院进行住院治疗，渤海保险就其每人每次实际支出的合理的住院医疗费用按照约定比例给付疾病住院医疗保险金。每个保险年度每人疾病住院医疗最高理算金额180000 元。意外伤害保险责任依照渤海财产保险股份有限公司学生意外伤害保险条款执行，学生在保险期间内因意外伤害导致死亡，渤海保险给付最高人民币30000元的意外伤害保险金。因意外伤害导致伤残，渤海保险按约定级距给付意外伤害保险金。意外伤害医疗保险责任依照渤海财产保险股份有限公司学生附加意外伤害医疗保险条款执行，学生在保险期内因意外伤害在校医院或经校医院转诊至社保定点医院进行治疗，渤海保险就每人每次实际支出的合理医疗费用按80%给付意外伤害医疗保险金。每个保险年度内每人意外伤害医疗最高理算金额3000元。责任免除：因下列情形之一，造成学生发生医疗费用的，渤海保险不负给付保险金责任：1.属于被保险学生故意隐瞒、欺诈行为的；2.受益人故意造成被保险学生死亡、伤残的；3.被保险学生自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的；4.被保险学生酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具的；5.被保险学生醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；6. 被保险学生发生精神疾患的；7. 被保险学生因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；8.其他不符合学生意外险报销范围的医疗费用。保险事故的通知：对于意外或疾病住院保险事故，投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起48小时内通知渤海保险。否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使渤海保险增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。报案电话：400-611-6666第三章 专业化理赔服务渤海保险天津分公司将以专业化的服务理念和服务标准为南开大学学生提供现场理赔、保险咨询服务。我们将于每周四、周五14：0017：00在医疗保险办公室收取理赔材料，寒暑假和法定节假日除外。保险金的申请：由申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向我司申请给付保险金：疾病医疗保险金的申请（含疾病门诊及住院）1、被保险人身份证明（核实原件留存复印件）；2、校外就医需提供校医院转诊单，校医院无相关科室的可不提供，急诊无需提供转诊单，但需提供急诊相关票据（加盖急诊专用章）；3、医疗费用收据原件（红蓝两联,蓝联用于与社保交割）/医疗费用清单；处方/检查报告书；4、门诊病历、住院病历、出院小结及诊断证明书（需加盖诊断证明专用章）；5、本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料；6、委托他人办理需提供授权委托书及受委托人身份证复印件；7、受益人为未成年人需提供其监护人身份证复印件、与受益人关系证明；意外医疗保险金的申请1、被保险人身份证明（核实原件留存复印件）；2、学生意外伤害医疗报销理赔申请表（其中“事故详细经过”内容包括被保险人姓名、身份证号、出险时间、地点、原因、现状以及治疗情况，由学校签章生效）；3、诊断证明书（需加盖诊断证明专用章）；4、医疗费用收据原件（红蓝两联,蓝联用于与社保交割）/医疗费用清单；5、处方/检查报告书；6、门诊病历、住院病历及出院小结；7、本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料；8、委托他人办理需提供授权委托书及受委托人身份证复印件；意外残疾保险金的申请1、被保险人身份证明（核实原件留存复印件）；2、理赔申请表（其中“事故详细经过”内容包括被保险人姓名、身份证号、出险时间、地点、原因、现状以及治疗情况，由学校签章生效）；3、有关部门出具的意外事故证明；4、残疾鉴定报告；5、本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料；6、委托他人办理需提供授权委托书及受委托人身份证复印件；意外身故保险金的申请1、被保险人、受益人身份证明（核实原件留存复印件）；2、理赔申请表（其中“事故详细经过”内容包括被保险人姓名、身份证号、出险时间、地点、原因，由学校签章生效）；3、有关部门出具的意外事故证明；4、居民死亡医学证明书或法医鉴定书；5、丧葬火化证明、户口注销证明；6、本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料；7、受益人身份证明以及受益人与被保险人关系证明；8、委托他人办理需提供授权委托书及受委托人身份证复印件；理赔流程图提交材料联网结算：提交红联及相关单据全额垫付：提交红蓝联及相关单据齐全不齐收取材料理算核赔赔付拒赔通知被保险人划款至学校学校划至学生账户报案第四章 常见问题及注意事项一、看病需要什么样的手续？普通门急诊，持医保卡至校医院刷卡就医，联网结算；需转院就诊的，需由校医院开具转院证明，在该医院刷卡就医。二、发生意外事故怎么办？发生意外事故，应在第一时间就医，并拨打保险公司电话400-611-6666进行报案登记。三、医疗费用怎样报销？持本手册及相关单据，于周四、周五下午2：00-5：00至校医保办进行办理，留存交行学子卡卡号，赔款将会直接划至卡中。四、需要个人持相关票据到社保报销吗？不需要，为方便南大学生，所有理赔票据交至渤海保险，由保险公司与社保中心进行交接和理赔处理。五、怎样查询赔款处理情况？缴纳单据的十个工作日后，可拨打电话27458226