儿科常见病诊疗常规(二甲).doc

目 录一、 小儿肺炎二、 小儿腹泻三、 支气管哮喘四、 急性肾小球肾炎五、 肾病综合征六、 血尿七、 病毒性心肌炎八、 阵发性室上性心动过速九、 营养性缺铁性贫血十、 维生素D缺乏性手足搐搦症十一、 小儿急救1、心肺复苏2、感染性休克3、脑水肿及颅内高压综合征4、哮喘持续状态 5、呼吸衰竭6、急性充血 性心力衰竭7、急性肾功能衰竭8、热性惊厥9、癫痫持续状态十二、新生儿窒息与缺氧缺血性损伤十三、新生儿颅内出血十四、新生儿出血性疾病十五、新生儿溶血病十六、新生儿感染性疾病的诊断：1、新生儿败血症2、新生儿感染性肺炎3、新生儿破伤风十七、小儿出血性疾病十八、各种常见先天性心脏病的诊断：1、房间隔缺损2、室间隔缺损3、动脉导管未闭4、法洛四联症十九、川崎病的诊治二十、小儿结核病的诊断和治疗二十一、过敏性紫癜二十二、维生素D缺乏性佝偻病二十三、急性感染性喉炎二十三、急性支气管炎小儿肺炎【概述】小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。【诊断标准】1、主要症状为发热、咳嗽、气促。2、肺部体征：早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊多正常。3、辅助检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。（2）CRP：细菌感染时CRP浓度上升。（3）病原学检查：直接涂片镜检和细菌分离鉴定。如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。（4）血气分析：适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。（5）血清学检查：可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。4、并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等。【肺炎的分类诊断】1、社区获得性肺炎(CAP)指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。2、院内获得性肺炎(HAP)指住院48h后发生的肺炎。院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。3、肺炎合并心力衰竭的诊断标准安静时心率加快，婴儿180次/min，幼儿160次/min，不能用发热或缺氧解释；呼吸困难，安静时呼吸突然加快，60次/min，突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释，肝大达肋下3cm，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大，尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。2.4常见病原体所致肺炎的诊断标准4、腺病毒肺炎好发于冬春季，多见于6个月2岁小儿。骤然起病，初有上呼吸道感染症状及稽留高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳，气促，喘憋，重症有呼吸困难及发绀。肺部体征出现较晚，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呻吟，听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音，35d后出现细湿啰音。嗜睡、萎靡等神经病症比较明显，且出现较早；易出现心力衰竭。血中腺病毒IgM抗体阳性。胸部X线特点：改变较肺部体征出现早，大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢，需数周至数月。5、呼吸道合胞病毒肺炎多见于2岁的婴幼儿，尤其是26个月者。发病季节北方多见于冬春季，南方多见于夏秋季。干咳、喘憋，轻微发热或不发热。呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、三凹征明显；肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。血中合胞病毒IgM抗体阳性。胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。6、葡萄球菌肺炎冬、春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿，起病急，多数有不规则高热，常表现为弛张热，全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，少数病例可有中毒性休克，可能出现多种易变性皮疹(猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等)；肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点，肺部体征出现早，中细湿啰音；肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶，易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；外周血白细胞数增高，中性粒细胞比例增高，少数病例白细胞明显降低；胸部X线检查病灶易变，可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。7、肺炎支原体肺炎多见于年长儿，近年来婴幼儿感染率明显增高。发热，热型不定，热程13周；刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，痰黏稠，可带血丝；年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；婴幼儿起病急，可有喘憋及呼吸困难。体征可不明显，婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。部分患儿有肺外表现，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。冷凝集试验阳性(1:32)可做参考，恢复期血清支原体抗体升高4倍有诊断意义，血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。胸部X线表现：以肺门阴影增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。【治疗方案】原则：采取综合措施，积极控制感染，改善肺的通气功能，防止并发症。1、一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，可口服止咳化痰剂，痰液粘稠可雾化吸入。2、抗生素疗法：按照临床的病原菌诊断选用抗生素，对原因不明的病例可先联合应用两种抗生素。3、抗病毒疗法：如临床考虑病毒性肺炎，可试用三氮唑核苷，更昔洛韦是治疗CMV的首选药物。另外，干扰素、聚肌胞及左旋咪唑也有抗病毒作用。4、免疫疗法：大剂量免疫球蛋白注射对严重肺炎有良好的治疗作用。5.对症治疗：（1）退热与镇静：一般选用物理降温，如头部冷敷、冰枕或注射来比林等。（2）止咳平喘：肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点甲强龙、地塞米松等。也可用沙丁胺醇、普米克令舒泵吸平喘。（3）输氧：病情较重者需要输氧，一般婴幼儿可用鼻导管，每分钟氧流量0.5-1L，重症可用面罩给氧2-4L/分钟左右。面罩给氧时，吸入氧浓度大于或等于0.5时动脉血氧分压小于60mmHg,可考虑应用CPAP。（3）心力衰竭的治疗：除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外应早用强心药。西地兰首剂用饱和量(0.03-0.04/kg)的1/2，隔4-6小时后给1/4量，共两次达洋地黄化。注射钙剂后，宜6-8小时后应用洋地黄类药物。可用速尿0.5-1mg/kg/次减轻心脏负荷和肺部罗音。可用多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环。（4）腹胀的治疗：可用胃管或肛管排气，也可静点酚妥拉明，低钾者补钾。液体疗法，总液量60-80ml/kg,用1/4张或1/5张液，速度在5ml/kg.h以下。严重患儿可考虑输血浆、全血或丙球。（5）激素的治疗：一般肺炎不需要用激素，严重的细菌性肺炎用有效抗生素控制感染的同时在下列情况下可用激素：（1）中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热（体温40度以上持续不退）等。（2）支气管痉挛明显或分泌物多（3）早期胸腔积液为防止胸膜粘连也可局部应用，疗程以3-5天为宜，超过5-7天者停药时应逐渐减量。病毒性肺炎一般不用激素，毛细支气管炎喘憋严重时亦可考虑短期应用。（6）物理疗法：胸部理疗能促进肺部渗出物的吸收和罗音的消失。【疗效评估】症状体征恢复，或仅有轻咳，肺部听诊无异常改变，胸部X线检查肺炎病灶吸收或仅有肺纹理增粗。普通肺炎约一周，重症肺炎2周左右。小儿腹泻【概述】小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。【诊断标准】 1、诊断依据：大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。大便次数比平时增多。2、病程分类（1）急性病程在2周以内。（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。3、病情分类（1）轻型：无脱水、无中毒症状。（2）中型：轻至重度脱水或轻度中毒症状。（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高）。4、病因分类：（1） 感染性腹泻：如霍乱、痢疾及其它感染性腹泻（亦可称肠炎）等。（2） 非感染性腹泻：如食物性、症状性、过敏性等。5、脱水程度判断：（以等渗性脱水为例）脱水程度失水量%（ml/kg）精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢休克症轻度5%（50）稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍凹陷温无中度5%-10%（50-100）萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度10%(100-120)淡漠昏迷无烦渴极少、无干燥，花纹弹性极差极干明显凹陷明显下陷厥冷有，脉细，血压下降6、脱水性质判断（1）等渗性脱水：血清钠为130-150mmol/l（2）低渗性脱水：血清钠为130mmol/l（3）高渗性脱水：血清钠为150mmol/l7、实验室检查（1）常规检查：血、尿、便常规。（2）可查电解质。（3）疑似细菌感染的可做便培养。【治疗方案】 1、治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。2、一般治疗：（1）护理：勤洗臀部，勤换尿布，对感染性腹泻应注意隔离消毒。（2）可口服思密达，乳酸菌素片等。（3）感染性腹泻病：根据病原菌的种类选用抗菌素。（4）补液（具体如下）1）口服补液盐（ORS）适用于轻中度脱水，ORS液为2/3张，故主要用于补累计损失和继续损失，轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg/d。新生儿及小婴儿甚用。2)静脉补液三定：定量 定性 定速 三先：先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补：见尿补钾 惊跳补钙a：第一阶段（快速补液阶段）目的：主要补累积损失，一般在小时补完。累积损失量的估计脱水程度损失体重补液量（脱水量%x kg x 2/3） 5% 30ml/kg 510% 60ml/kg 1015% 90ml/kg分两步：第一步首批扩容（休克、度脱水才扩容，否则不用）定量：20ml/kg 总量小儿300ml定性：给等渗或接近等渗含钠液i一般给：A：生理盐水 B：2：1等渗含钠液 C：1.4%碳酸氢钠定时：在半小时至一小时内输入（之后视病情给西地兰一剂）。第二步纠正脱水（包括扩容液量）。如无休克，开始就用纠正脱水液。定量：根据脱水程度给液量，306090ml/kg/d定性：取决于脱水性质血钠 130150mmol/l 130mmol/l 150mmol/l液体张力 1/2张 2/3张 1/31/5张代表液 3：2：1 4：3：2 2份糖：1份盐定时：平均速度为812mlkg/hb：第二阶段：维持输液阶段（平均12小时左右）目的：补充继续丢失和生理消耗补继续丢失量：定量：10-40ml/kg/d定性：病毒性肠炎一般给1/3张，致病性大肠杆菌给1/2量。定时：平均5ml/kg/h补充生理需要量：定量：60-80ml/kg/d定性：1/3张液定时：5ml/kg/h总之，第一天补液总量为：轻度脱水：90-120ml/kg/d中度脱水：120-150ml/kg/d重度脱水：150-180ml/kg/d3、 如何纠正代谢性酸中毒：（1）一般轻，中度的代酸经过补液，随着循环和肾功能的改善，酸中毒可自行恢复。不需要另给碱性液。（2）重度酸中毒：一般ph7.3时可静脉补给碱性液体。 5%碳酸氢钠的ml数=BE*0.5*kg.一般首次给予计算量的1/2，静滴4小时后，复查血气，根据治疗后情况决定是否继续给药。4、低钾血症的治疗：（1）治疗原发病 （2）轻度患者可口服kcl 200-300mg/kg/日（3）重度低钾血症静脉补钾，每日总量一般为100-300mg/kg(10% kcl 1-3ml/kg),应均匀分配于每日静脉液中，浓度不超过0.3%，静滴时间不应短于8小时。肾功能损害时影响钾排出，此时补钾有引起高血钾的危险，故必须见尿补钾。5、补钙问题： 出现手足搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙5-10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。6、 补镁问题：在补钾后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度，同时用25%硫酸镁 0.2-0.4ml/kg/次，深部肌注，每日2-4次。症状消失后停用。【疗效评估】 疗程5-7天，达到治愈标准或不须静脉输液复查便常规正常或大致正常者，可出院口服药物治疗。 支气管哮喘【概述】支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症性疾病，表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。【诊断标准】1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。(2)证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性；2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%。(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%。符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。【治疗方案】 原则：哮喘控制治疗越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：1、急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；2、慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑， 并做好自我管理。3、根据年龄分为两种方案： 、5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案：级别长期控制药物其他治疗选择一级（轻度间歇）部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100-200g/d按需口服支气管舒张剂或吸入速效2受体激动剂或白三烯调节剂二级（轻度持续）吸入糖皮质激素100-400g/d（可+吸入长效2受体激动剂）缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI 10mg，每日2-3次三级（中度持续）吸入糖皮质激素200-400g/d+吸入长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600g/d吸入糖皮质激素200-400g/d+缓释茶碱或吸入糖皮质激素200-400g/d+口服长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素200-400g/d+白三烯调节剂四级（重度持续）吸入糖皮质激素400-800g/d+吸入长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素800g/d如需要时可加用一下一种或多种药物缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服糖皮质激素 、5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案：级别长期控制药物其他治疗选择一级（轻度间歇）部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100-200g/d按需口服支气管舒张剂或吸入速效2受体激动剂或白三烯调节剂二级（轻度持续）吸入糖皮质激素100-400g/d口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI 10mg，每日2-3次三级（中度持续）吸入糖皮质激素400-600g/d吸入糖皮质激素400-600g/d+缓释茶碱或吸入糖皮质激素400-600g/d+口服长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600g/d+白三烯调节剂四级（重度持续）吸入糖皮质激素600-800g/d或雾化吸入布地奈德悬液0.5-1 mg，每日2次如需要时可加用以下一种或多种药物缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服糖皮质激素【疗效评估】哮喘治疗目标1、达到并维持症状的控制；2、维持正常活动，包括运动能力；3、使肺功能水平尽量接近正常；4、预防哮喘急性发作；5、避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；6、预防哮喘导致的死亡急性肾小球肾炎【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.前驱感染：发病前13周有呼吸道感染病史。3.水肿、高血压、尿量、尿色情况。4.既往有无浮肿、血尿史。5.有无循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全的临床表现。【检查 】1.物理检查：判断水肿程度及性质，测血压，寻找脓皮症、扁桃体红肿、龋齿等感染病灶，及时详细检查有无循环充血的表现。2.实验室检查：尿常规、血常规、肾功能、肝功能、血沉、ASO、CRP、血清蛋白测定、血清补体测定，必要时查乙肝二对半、尿FDP、24h尿蛋白的定量、血脂等。【诊断】1.具有前驱感染的病史，结合典型的临床表现及实验室检查可作出明确诊断。2.对不典型病例需与尿路感染、慢性肾炎急性发作、急进性肾炎、病毒性肾炎进行鉴别诊断。【治疗原则】1.卧床休息：起病12周内应卧床休息。2.调整饮食：对水肿、高血压者限盐及蛋白质。3.控制感染。4.高血压及高血压脑病的治疗。5.少尿及急性肾功能不全的处理：严格控制液体入量、纠正代谢紊乱、透析治疗等。6.循环充血的治疗：积极利尿、可用硝普钠静点减轻心脏前后负荷，一般不用洋地黄类药物。重者可透析治疗。【疗效判断】1.治愈：水肿、少尿、高血压、血尿消失，血生化正常，尿常规检查转阴，并保持3月以上。2.好转：临床症状及重症并发症消失,尿常规检查仍有少量红细胞、肾功能正常。【出院标准】病情好转、并发症控制后可出院。定期随诊。肾病综合征【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。2. 水肿。3.过去有无类似浮肿史及当时情况。4、 过去用药(肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等)的剂量、疗程、效果。5、 询问有无血尿、高血压及氮质血症之表现。【检查】1.全身水肿的程度及性质，测量腹围，有无腹水征，测血压，心脏体征，肺部体征。3. 辅助检查：尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血胆固醇、甘油三脂、脂蛋白、血浆总蛋白及白蛋白、血清蛋白电泳、补体、血沉、胸部x线检查。【诊断】1. 具有典型的“三高一低”临床表现可诊断单纯性肾病，若同时伴有血尿、高血压、氮质血症、补体持续降低四项之一或多项者可诊断为肾炎性肾病。2. 本病应与急性肾小球肾炎早期相鉴别，必要时查抗核抗体、乙肝病毒感染标志物等，并需详尽参考病史及有关家族史除外狼疮肾炎、乙肝病毒相关肾炎、紫癜肾炎。【治疗原则】1.一般疗法：休息、饮食、感染的防治。2.肾上腺皮质激素及免疫抑制治疗：（1）初次治疗：短程疗法；中长程疗法。（2）复发病例治疗：重复短程疗法或改中长程疗法；免疫抑制剂联合治疗。3. 对症治疗：利尿消肿、纠正水电解质失衡。4. 中药治疗。【疗效标准】1. 缓解：症状及体征消失，尿常规、血生化恢复正常，并发症完全控制者。2. 好转：水肿、少尿消失、高血压消失，肾功能恢复正常，尿常规：尿蛋白+，各种并发症明显好转。【出院标准】达缓解或好转者，可出院，定期随访治疗。血 尿【概述】血尿是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈洗肉水色或血样甚至有凝块者称为肉眼血尿。一般当尿红细胞2.510/L（1000ml尿中含0.5ml血液）即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或成洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准：（1）1-2周内有3次尿中RBC数目超出正常范围，即离心尿时3个/HPF或尿沉渣红细胞计数8000个/ml，非离心尿1个/HPF时具有病理性意义；（2）Addis计数：红细胞5万/12h，即可诊断血尿。【诊断与鉴别诊断】 1、真性血尿与假性血尿：血尿的诊断首先要排除一下能产生假性血尿的情况：（1）摄入含大量人造色素、食物（如蜂蜜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等可引起红色尿。（2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿（3）卟啉尿（4）初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，但以上尿液检查均无红细胞可资鉴别。（5）血便或月经血污染。2、肾小球性与非肾小球性：真性血尿确定后，首先判断其来源，然后确定原发病因，目前常用方法：（1）尿沉渣红细胞形态学检查。（2）尿中红细胞平均体积测定，若MCV72fl说明血尿来源于肾小球。（3）尿沉渣见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，说明血尿为肾实质性。（4）若镜下血尿时，尿蛋白定量500mg/24h；肉眼血尿时，尿蛋白990mg/24h，或660mg/l则提示肾小球疾病。3、肾小球性血尿诊断步骤：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。（1）伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。（2）新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿，首先考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。（2）伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎。（3）伴有听力异常，应考虑Alport综合征。（4）有血尿家族史，应考虑薄基膜病。（5）伴感觉异常应考虑Fabry病。（6）伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征。（7）伴有紫癜应考虑紫癜性肾炎。（8）伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。（9）结合血、尿生化分析：1）血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；2）伴有血HBsAg（+）和/或HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；3）血清补体持续性下降，考虑为原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎；4）ANA、Anti-dsDNAANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎；5）血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA肾病可能；IgG、IgM、IgA均增高可考虑为狼疮性肾炎、慢性肾炎；6)尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示简质性肾炎。(10)结合肾活检检查分析。非肾小球性血尿诊断步骤：尿三杯试验：第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常说明为非肾小球疾病。(11)结合临床数据分析：1)伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；2)伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；3）伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病；4）伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状应考虑DIC或溶血尿毒综合征；5)伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；6)伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；7)伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；8）近期使用肾毒性药物应考虑急性间质性肾炎；9）无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。（12）结合辅助检查分析：1)两次尿培养阳性，尿菌落计数105/ml ，可诊断泌尿道感染；2)尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过三次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80-90%，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%；3）非肾小球性血尿中26%是由于肾结石引起，X线检查阴性者可采用B超检查；对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP阴性而持续血尿者，应行B超或CT检查，以排除小的肾肿瘤、小结石、肾囊肿以及肾静脉血栓形成，若仍阴性者，可行肾活检；4）左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色多普勒检查可确诊；5）儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因。目前儿童仍以24小时尿钙定量4mg/kg为高钙尿症的确诊标准。【治疗方案】 去除病因、对症治疗。病毒性心肌炎【概述】病毒性心肌炎：是病毒侵犯心肌引起心肌急性或慢性炎症，造成心肌细胞变性、坏死和间质炎性改变，可伴有心包炎或心内膜炎。【诊断标准】 1、主要指标：（1）急慢性心功能不全或心脑综合征。（2）有奔马律或心包摩擦音。（3）心脏扩大（4）心电图有严重心律失常，包括除频、偶发性早搏以外的异位节律，度型以上的房室传导阻滞，以及窦房或双束支、三束支传导阻滞，或明显的ST-T改变或低电压。2、次要指标：（1）发病同时或1-3周前有上感、腹泻等病毒感染史。（2）有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状，至少两种。婴儿可有拒食、紫绀、四肢凉、双眼凝视等。（3）心尖部第一心音明显低钝，或安静时有心动过速。（4）心电图有轻度异常。（5）病程早期可有血清CK、CK-MB、GOT、LDH增高。3、确认条件：（1）具有主要指标2项或主要指标1项次要指标2项者（都要求有心电图指标），可临床诊断为心肌炎。（2）同时具备病原学3项指标之一者可诊断为病毒性心肌炎。（3）凡不完全具备以上条件，但临床怀疑为心肌炎，可作为“疑似性心肌炎”进行长期随诊。4、应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结核性心包炎、先心病、结缔组织病和代谢性疾病的心肌损害、原发性心肌病、先天性传导阻滞、克山病、植物神经功能紊乱以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变。【治疗方案】 1、无有效治疗方法，一般系取综合性治疗措施。2、卧床休息。3、镇静和镇痛处理，可用苯巴比妥、阿司匹林，必要时可注射吗啡。4、免疫抑制剂：用于抢救，急性起病发生心源性休克、完全性房室传导阻滞及心力衰竭经其它治疗不满意者。一般不宜常规用于早期心肌炎。5、开始用地塞米松0.25-0.5mg/kg.d,或甲强1-2 mg/kg/次。以后口服强的松1-2 mg/kg.d,疗程在2个月以上。6、其它治疗：(1)维生素C100-200 mg/kg.d+GS20ml-50ml静脉注射，每日一次，3-4周为一疗程。(2)辅酶Q10、辅酶A、细胞色素C均可改善心肌代谢。(3)1，6-二磷酸果糖100-250 mg/kg.d静注，连用2-3周。(4)对症治疗：并发心律失常、心源性休克、心衰的治疗，参阅有关诊疗常规。阵发性室上性心动过速【概述】阵发性室上性心动过速（PSVT）多无器质性心脏病，婴儿多见，与传导系统发育不成熟有关，部分患儿合并“预激综合征”。上呼吸道感染、消化紊乱、疲劳等常为诱因。也可见于器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等、药物如洋地黄中毒、心导管检查、心外科手术等。【诊断标准】 1、临床表现：气急、面色苍白、冷汗、肢冷、烦躁、拒食等。儿童可诉心悸、心前区不适。心动过速为发作性，常突然发作，突然终止，心率快而规则，婴儿心率常250325次/分，儿童160次/分以上，依次发作数秒或数日，超多24小时易出现心衰。2、心电图特征：三个或三个以上连续而快速的室上性（房性或交界性）早搏，R-R间期规则，房性者可有P波，结性者无P波或有逆传的P波，但因心率过速，P波常不易辩认，故统称为室上性阵发性心动过速。QRS形态多数正常，但可因室内差异传导而变形，发作时心跳过速可造成心肌供血不足，致ST段降低，T波低平或倒置。应注意与窦性心动过速及室性心动过速鉴别。【治疗方案】 1、治疗病因及诱因。刺激迷走神经：过去常用的乏氏操作，即刺激咽喉引起恶心，呕吐，按压颈动脉窦及按压眼球的方法已不常用。目前常用潜水反射法，对年长儿，另其闭口堵鼻，将面部浸入冰水盆中5-7秒钟。对婴幼儿及新生儿用冰水浸湿的毛巾或冰水袋敷盖整个面部，是发作终止。2、药物治疗：地高辛：是常用药物，对合并心力衰竭也有效，多用快速饱和法。但对合并预激综合征者应慎用，因地高辛缩短附加传导束的不应期，加速激动通过旁路的折返。心律平：是广谱高效抗心律失常药物，能降低心肌动作电位的最大上升速率，延长传导系统的不应期，延缓旁路传导，阻断折返，可用于各种早搏，室上性及室性阵发性心动过速，心房扑动及颤动等。心律平静脉给药，每次1-1.5mg/kg加于5%-10%葡萄糖10ml中缓慢静脉推注，如无效，20分钟后可重复，连续用药不可超过三次。异搏定：可延长房室不应期，降低传导性，阻断折返，停止心动过速发作。静脉给药，每次0.1-0.2mg/kg，加于5%-10%葡萄糖20ml中缓慢静脉推注，有报导静脉注射后引起小婴儿心脏骤停死亡者，因此新生儿及小婴儿要慎用。三磷酸腺苷：快速注射有强烈兴奋迷走神经的作用，可停止心动过速发作。静脉注射婴儿每次3-5mg，儿童7-15mg，于5秒钟内快速推入。有传导阻滞及窦房结功能不良者慎用。以上药物推注时必须同时做心电监护，若无监护条件也应一边推注一边做心脏听诊，一旦心率突然下降转为窦性心律，即应立即停止推药，以防心跳骤停。刺激迷走神经可以与药物尤其是洋地黄配合进行，有时刺激迷走神经无效，但给予洋地黄后，在刺激迷走神经则能转律成功。 用以上方法转律后为防止复发，可采用地高辛维持治疗6个月至1年，如反复发作经久不愈，可考虑转外院用射频消融法切断旁路传导，达到根治目的。3、电原治疗：直流电击复律：适用于重症心力衰竭，心源性休克，心电图QRS宽大畸形宽整不易鉴别者。食道心房调搏：超速抑制中光PSVT，尤其对病窦综合征的PSVT较适宜。【疗效评估】 预防复发：在反复发作的病人口服心律平或地高辛或心得安维持量，需持续6月-1年。营养性缺铁性贫血【概述】缺铁性贫血（nutritional microcytic anemia）属小细胞低色素性贫血，是最常见的贫血之一。多见于6个月至3岁的婴幼儿，早产，双胎，未添加辅食或偏食或消耗过多者易患病。【病因】铁摄入不足：母乳或人工喂养的小儿未及时添加辅食，偏食等。铁吸收障碍：长期腹泻、呕吐的患儿。铁丢失过多：慢性失血是导致缺铁性贫血最重要的原因。铁需求增加：婴儿期生长发育迅速的患儿。【临床表现】1、一般表现：发病缓慢，易疲乏、食欲减退、皮肤粘膜苍白，年长儿可诉心悸、气短、头晕、耳鸣、眼花等。2、上皮组织异常特征：指（趾）甲变薄平易脆，稍后可发展成反甲，舌乳头萎缩或消失，口角炎或口腔溃疡。3、肝、脾、淋巴结轻度肿大（约占10%）。4、精神、行为异常：表现为精神不振，注意力不集中，发育落后或停滞，异食癖等。【实验室检查】1、血常规：RBC及Hb降低，以Hb降低明显，呈小细胞低色素性贫血，RBC形态大小不等，以小细胞为主，中心淡然区扩大，红细胞平均体积（MCV）80fl，红细胞平均血红蛋白(MCH) 27ug,红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）32%。2、骨髓象：呈增生现象，以红系增生明显。3、血生化检查血清铁（SI，正常值80-150ug/dl)降低，总铁结合力（TIBC，正常值250-400ug/dl)增高，运铁蛋白饱和度（TS，正常值34%）降低。血清铁蛋白（SF，正常值15-100ug/dl)：可较准确地反映体内铁储备情况，是诊断缺铁可靠而灵敏的指标。【诊断标准】 1、小细胞低色素性贫血，6月至6岁Hb110g/l，6岁至14岁120g/l，红细胞形态有明显低色素表现，MCV80fl，MCH27ug,MCHC32%。2、有明显缺铁原因和表现。3、ST60ug/dl。4、TS15%，TIBC350 ug/dl（62.65um/L）。5、骨髓铁幼粒细胞15%，细胞外铁明显减少或消失（0+）。6、红细胞游离原卟啉（FEP）50 ug/dl（0.9um/L）。7、SF14ug/dl。8、铁剂治疗有效。凡符合第1条和第2-8条中任何2条以上者，可确诊为缺铁性贫血。【贫血程度的判断】轻度：Hb90-120g/L,中度：Hb60-90g/L,重度：Hb30-60g/L,极重度：Hb30g/L。【治疗方案】1、病因治疗：如纠正偏食、驱除钩虫等。随着患儿贫血纠正，食欲增加，逐渐增加辅食。2、铁剂治疗：硫酸亚铁：20-30mg/kg/d,分2-3次口服。富铁血：20 mg/kg/d，分2-3次口服。待血红蛋白稳定后再给予2个月的补铁治疗，总疗程3个月。为促进铁吸收可同时口服胃蛋白酶（内含1%稀盐酸）。3、输血：适用于重度贫血（Hb60g/L）的患儿，尤其是有心功能不全或合并感染者。输血量为5-10mg/kg/次，在极重度贫血（Hb30g/L）患儿有心衰时以输红细胞为宜，每次2-3 mg/kg。4、其它：加强护理，预防感染，充分营养与睡眠。【观察专案】1、每周验血常规1-2次。铁治疗后，每周查网织红细胞（RC）2次。口服铁剂治疗4-5天后，RC开始升高，7-12天达高峰。此为早期观察铁剂疗效的可靠指标。RBC、Hb逐渐上升。2、观察贫血、精神、食欲等改变情况，如无感染或其它合并症，血象可在2-3周恢复正常。肝脾缓慢回缩，大约需2-3个月。【疗效评估】 1、Hb恢复正常。2、SF或FEP恢复正常。3、缺铁的病因被清除。维生素D缺乏性手足搐搦症【概述】维生素D缺乏性手足搐搦症（Vitamin D deficiency tetany）是因为缺乏维生素D致血清钙降低，神经肌肉兴奋性增高而引起局部或全身性抽搐。【诊断标准】 1、病史：（1）有维生素D缺乏史，或佝偻病体征。（2）年龄多是1岁以内，尤其是6个月以内婴儿。（3）多于冬末、春初发病。（4）其它：人工喂养儿及早产儿易发病，各种急慢性感染可诱发。长期腹泻或梗阻性黄疸。2、临床表现：（1）显性症状：1）惊厥：为无热惊厥，多数患儿频繁发作，每日发作1-20次不等。每次持续时间约数秒至30分钟。发作后神志清楚。2）手足搐搦：多见于较大的婴儿和儿童，6月以内很少发生。3）喉痉挛：多见于2岁前的婴幼儿。（2）隐性症状：1）面神经征：轻扣面颊部引起口唇或眼睑的抽动为阳性。2）腓反射：扣击腓骨头上部引起足部向外收缩为阳性。3）陶瑟氏征：用血压计的袖带包裹上臂，打气，使桡侧的脉搏暂停，5分钟内，出现手足搐搦为阳性。（3）病程：大多数12天内惊厥停止，重症喉痉挛可致猝死。3、实验室检查：血钙一般1.88mmol/L，血磷一般正常。碱性磷酸酶增高。【治疗方案】 1、一般治疗：保持体位、吸氧、防止呕吐窒息。2、止痉治疗：（1）喉痉挛：应气管插管或气管切开，必要时人工通气。（2）止痉：安定0.31mg/kg，缓慢静推后，鲁米那钠10 mg/kg肌注。如效果不佳，继续用安定静推，至抽搐停止。或用10%水合氯醛0.5ml/kg/次，保留灌肠。（3）补钙治疗：10%葡萄糖酸钙+等量葡萄糖液稀释后缓慢静注，每日13次，连用23日，之后可改成口服钙剂。钙剂治疗无效，应注意低镁血症（0.6mmol/L），可深部肌注25%硫酸镁0.2 ml/kg，12日后即见效。（4）维生素D治疗：钙剂治疗35日后或惊厥停止后肌注维生素D每日50100（20004000IU），4周后改口服维生素D400IU/日。【疗效评估】 1、正规治疗35天2、惊厥控制24小时后3、血钙正常或接近正常小儿急救第一节 心肺脑复苏【概述】心肺脑复苏（CPCR）是急救技术中最关键的抢救措施，是抢救突然意外死亡患者的心跳、呼吸骤停。重建呼吸和循环，而且要维持脑细胞功能，不遗留神经系统后遗症，保障生命价值。小儿心肺脑复苏的标准为：心肺功能恢复至病前水平，无惊厥、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍。【诊断标准】 凡患儿突然昏迷、瞳孔散大、大动脉搏动消失或心音消失、呼吸停止即可确诊。应立即开始心肺脑复苏。【治疗方案】 一期复苏步骤按A、B、C、D、E、F、G、H各项进行。1、通畅呼吸道（A）行人工呼吸前清理口咽部分泌物、呕吐物或异物。保持头呈后仰位，以使气道平直。去掉枕头，伸展头颈部，并抬高下颌角使下颌角上移，防止舌根后坠而阻塞气道。2、人工呼吸（B）（1）口对口人工呼吸法：患儿平卧、肩背稍垫高，头后仰，保持气道平直。以防舌根后坠阻塞咽部。如小婴儿不必垫高肩颈部，将手置于颈后，使头略后仰即可。术者另一手拇指、食指捏紧患儿鼻孔，其余手指置于患儿前额部；术者深吸气对准患儿口腔将吸入气体吹入。重复上述步骤，儿童18-20次/分，婴儿30-40次/分。每次吹气时间约占一次呼吸周期的1/3。（2）复苏器人工呼吸法：复苏器，通过挤压橡皮囊进行高压呼吸插管及未插管皆可使用。操作者一手节律性地挤压（吸气）、放松（呼气）气囊；另一手固定口罩使与患儿面部呈密闭状并拖举患儿下颌。压入气体，时间不宜过短，需等于或大于呼吸周期的1/3，使患儿肺泡充分扩张。(3)气管内人工呼吸法：通过气管插管或气管切开术施行。适用于长期进行人工呼吸者。注意均性给氧、吸痰，直至呼吸平稳后拔管。（4）人工呼吸机：人工呼吸机多采用间歇正压通气法（IPPV）即吸气时用正压送气。，呼气末压力将至零，病情需要可采用呼气末正压通气（PEEP）。提高残气量，防止肺泡萎陷。3、人工循环（C）胸外心脏按压（ETCM）。指征：心脏骤停、心动过缓或循环严重不足经人工通气给氧不能改善者。方法：患儿仰卧于硬板床上，年长儿用双掌重迭置于患儿胸骨中下1/3交界处，置于乳头联机下方1cm。肘关节伸直，借助体重垂直向脊柱方向挤压，使胸骨下陷3-4cm，幼儿用单掌式双指按压，使胸骨下陷2-3cm，新生儿多采用环抱法，使胸骨下陷1.5-2cm。4、药物治疗（D）给氧（1）肾上腺素：1：10000肾上腺素每次0.1mg/kg静脉注射或气管内给药0.1mg/kg。3-5分钟后若无效重复给2-3次。若无效可持续静点肾上腺素，建议20ug/kg/min,至心跳恢复，然后减量至0.1-1ug/kg/min.对维持有力，应注意肾上腺素复苏后高血压、和快速心律失常。肾上腺素不能加。（2）碳酸氢钠：于心跳停止时及出现以下情况时立即应用，指征：PH7.20，严重肺动脉高压，高血钾，剂量：婴儿0.5mEq/kg，儿童1.0 mEg/kg。（3）阿托品：用于-房室传导阻滞。房室传导阻滞剂量每次0.01-0.1 mg/kg。房室传导阻滞可加大剂量。（4）利多卡因：用于高龄，静脉和气管内用药，首次剂量均为1 mg/kg后静推。气管内给药加蒸馏水稀释3-5ml5-10分钟重复使用。（5）甘露醇：脑水肿者，复苏后常规使用。用量0.5-1g/kg。第一日4-6小时用药一次，以后逐渐间隔用药。（6）纳洛酮：0.4-0.8mg/kg静点。（7）其它，血管活性药物、除颤药物、利尿剂、镇静剂、5、心电监护（E）6、除颤（F）（儿科药物除颤）7、做抢救记录（G）8、体位（H）头部局部降低，使头部降至32左右。【复苏】1、保持内环境稳定：维持水电解质及酸碱平衡，2、降颅压（见脑水肿及颅高压症诊疗常规）3、改善脑细胞代谢：营养脑细胞、能量、1-6-二磷酸果糖、氧自由基清除剂、维生素E、C。4、钙通道阻滞剂：尼莫地平、硫酸镁、硝苯吡啶和654-25、防止低血压：对于强静点肾上腺素0.1-1 ug/kg/min也可多巴胺5-10ug/kg/min。根据血压、尿量、心率，每次递增2-5 ug/kg/min。多巴酚丁胺增加与多巴胺同用。开始2.5-5 ug/kg/min，若应用20 ug/kg/min仍无效则肾上腺素。【停止复苏的指征】1、由主治医师以上人员做出决定。2、30分钟心肺复苏抢救、心电监护仍无心电活动，临床表现：瞳孔散大、固定、无自主呼吸者。第二节 感染性休克【概述】感染性休克（septic shock ）是指在严重感染的基础上出现休克。表现：面色苍白或苍灰，四肢发冷，皮肤发花，发绀，脉细速或摸不到，血压下降，神志不清等。【诊断标准】 1、出现下列表现可考虑休克早期先兆：（1）急性重症感染发病24小时之内出现精神差、面色青灰、高热不退或体温不升、不明原因血压升高、心率增快、血RT白细胞总数明显增多、粒细胞大于80或小于50。（2）急性重症感染病人，不明原因吐泻，出现脱水表现，呼吸增快，伴有意识改变等。2、感染性休克诊断标准（见下表）：项目轻度重度皮肤黏膜面色苍白或口唇、指趾轻度发绀，皮肤轻度发花。面色苍灰，口唇、指趾明显发绀，皮肤明显发花。四肢手足发凉，毛细血管再充盈时间为1-3秒。四肢湿冷，接近或超过膝肘关节，毛