医院科主任月度考核细则(医技)

附件四 附件四 2011 年科主任月度考核细则 医技 年科主任月度考核细则 医技 总分 总分 100100 分 分 项 目基本要求主要内容 标 准 分 考核方法扣分标准 科主任是科室医疗质 量管理第一责任人 建立健全科室质量管 理小组 职能明确 科室有质量管理小组 定期活动 科 主任全面负责本科室医疗质量管理工 作 3 查活动记录 了 解科主任抓医疗 质量管理的方法 措施及落实情况 无质量管理小组扣 3 分 不按时活动扣 2 分 科主任抓医疗质量不到位 不落实 发现医疗 问题不及时处理扣 1 分 学习各项规章制度和 技术操作规程 每月至少组织一次科内学习各项规章制 度和技术操作规程 2 医务部按上报计 划抽查 未组织学习扣2 分 组织科内读片或临床 病例讨论分析会 每月至少组织一次科内读片或临床病例 讨论分析会 未组织不得分 2 医务部按上报计 划检查和抽查 未组织学习扣1 分 次 努力提高工作质量 制定参加医疗岗位工作日程 审签重要 诊断报告 3医务部抽查 未制定和参加医疗岗位工作日程扣2 分 重要诊 断报告未能审签扣2 分 次 按时组织业务学习每月至少组织一次科内业务学习3 医务部查业务学习记录本 或按上报学习计划抽查 未组织学习扣 2 分 值班制度落实按时排好科室值班表并报医务部2医务部统计未按时完成排班任务或未报医务部扣 1 分 按时参加科主任会议 按时参加科主任会议并将内容传达 贯彻 落实 2 医务部登记 抽 查科室人员 迟到 缺席扣 2 分 参加急诊手术及急诊抢救 和履行请假手续者除外 三甲 医院复评 完成 三甲 医院复评所下达的指令性 任务 4医务部检查不按时完成扣 2 分 未完成扣 4 分 基本职责 25 分 完成公立医院改革重 点工作 按规定开展临床路径 肿瘤规范化治疗 实施电子病历 制定诊疗规范 4医务部检查不开展不得分 不按时按进度各扣2 分 诊疗操作规范执行制定并严格执行本专业诊疗操作规范4 医务部统计和现场 检查 对照各科操作规范 发现一起违反操作规范扣 1 分 出现不良后果扣 4 分 首诊负责制2 病人投诉 门诊 科室举报 推诿或拒收病人 发生一起扣 2 分 科室管理和 制度落实 40 分 认真执行医疗质量管 理核心制度 查对制度2 病人投诉 门诊 科室举报 医务 部现场检查 违反一起扣 1 分 技术准入制度2医务部统计违反一起扣 1 分 危急值上报制度6医务部检查违反一起扣 1 分 院内外会诊制度 急会诊被邀人员随叫随到 10 分钟内 普通会诊在 48 小时内完成 院外会 诊 需经医务部同意 2 医务部检查和各 科室反馈情况 院内会诊 急诊 10 分钟以内到位 普通会诊 24 小时 到位 发生一次违规 扣 1 分 院外会诊未经医务部 同意扣 2 分 值班 交接班制度 非上班时间应安 排人员值班 交接班时 并做好交班 纪录 值班医师夜间必须在值班室留 宿 2 现场检查或检查 值班薄 发现执行不力一次扣 0 5 分 值班脱岗一次扣 2 分 保障设备安全运行 定期检查安全措施 消毒隔离 设备保 养 防护保健等工作的执行情况 严防 差错事故的发生 2 医务部月检查和 抽查 无检查计划扣2 分 有计划无检查扣1 分 建立并负责保管每台 大型医疗设备好技术 资料档案 设备资料 安装经过 运转数据 防护 效能检测结果 定期维修记录 违章操 作经过记录 机器零件损坏情况及修配 经过 包括隐患的估计 预测及防止 建议 设想等 1 医务部月检查和 抽查 缺一项扣1 分 医技科室工作质量 控制 为每台大型医疗设备制订质控指标 技术 操作规程和岗位技术工作制度 1 医务部月检查和 抽查 未制订质控指标 技术操作规程和岗位技术工 作制度 缺一项扣1 分 台 各种检查及时急诊病例随到随查 及时报告 2 医务部 门诊部核 查及病人投诉 报告不及时扣1 分 造成后果扣2 分 报告单书写质量各种检查结论准确 规范2 医务部月检查和 抽查 一份不合格扣1 分 严重缺陷扣2 分 病历书写规范制度严格执行 江苏省病历书写规范 4 现场检查或检查 现住院病历和出 院病历 科内合计 2 张以上不合格医技报告单扣 1 分 4 张以上扣 2 分 6 张以上扣 4 分 医疗不良事件报告严格执行医疗不良事件报告制度2医务部统计 及时报告加 1 分 次 及时报告避免严重后果的 加 3 分 次 报告不及时扣 1 分 次 隐瞒不报 扣 2 分 质控信息直报 每月及时准确填报省医院管理协会质 控信息表 1医务部统计未按时完成相关专业质控任务扣 1 分 行为规范严格执行医院各项工作制度 2 现场检查和医务 部统计 未按规定门诊 有上班迟到 早退 上班时间 做与工作无关的事扣 1 分 注 打牌 下棋 听音乐 玩电脑游戏 看电视等 有上班时间 不在位扣 2 分 外出请假制度严格执行请消假制度 1 现场检查和医务 部统计 科室人员离开镇江三天以上未备案和科主任离 开镇江未备案的扣 1 分 次 医院组织的各种培训 学习和三基考试 按时参加并保质保量完成各种培训学 习和考试任务 2 现场检查和医务 部统计 培训无故缺席扣 0 5 分 人次 三基考试不及格 扣 1 分 人次 三基考试不参加扣 2 分 人次 做好实习带教工作 安排有教学能力者担任带教工作 制 定带教计划 严格实习生管理及考勤 强化带教 每周一次教学查房 每两 周一次实习生讲座 每月两次实习生 病例讨论 加强对实习生的出科考核 3 查教学记录本 实习生考勤登记 实习生讲座 教 学查房 病例讨 论登记本 出科 考核登记及考核 材料 查实习生考勤登记本 缺 1 人次扣 0 5 分 查 实习生讲座 教学查房 病例讨论登记本 缺 一次扣 0 5 分 查出科考核登记及考核材料 未考核或材料不完善的扣 1 分 安排人员参加见习或 实验教学 按教学日历安排人员参加见习或实验 教学 不得迟到 不得早退 3 随机抽查 学校 反馈 未按下达的教学任务安排人员教学 一人次扣 2 分 迟到或早退一人次扣 1 分 出现轻 中 重教学事故分别扣 1 2 3 分 次 科教管理 10 分 落实住院医师规范化 培训工作 按照住院医师规范化培训及轮转计划 安排青年医师轮转 并加强对轮转住 院医师的考核及管理 4 随机查岗及检查 科室排班表 检 查科室考核材料 未安排住院医师轮转的 每人次扣 4 分 未按 照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣 2 分 未进行考核及管理的每人次扣 2 分 应积极加强科内 安全监督管理 减少纠纷投诉的 发生 加强医患沟通 减少 避免医疗投诉 发生 医务部统计 1 如发生投诉 经调查核实 确认有事实后 记为有效投诉 一次扣1 分 2 如发生投诉 经调查核实与事实不符 记为 无理投诉或无效投诉 发生三次无效投诉记为 一次有效投诉 扣1 分 患者安全目标落实患者安全目标的措施医务部统计未落实 发现一起扣1 分 积极参与纠纷处 理 着力化解矛 盾 积极配合医务部 参与纠纷调查 接 待 解释 处理 医务部统计 1 如一般性纠纷发生后 科室负责人及当事人 积极参与 化解纠纷 未影响工作秩序 则按 有效投诉处理 一次扣2 分 2 如发生一般性纠纷医务部参与调解 当事人 及科室负责人不参与 造成处理被动 一次扣 5 分 3 如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极 参与处理 造成纠纷处理困难 一次扣10 分 医疗安全 20 分 医疗事故 20 查阅医疗事故鉴定书 注 考核处理的时间 以鉴定结论确定的月 份为准 构成一 二级医疗事故负有全部或主要责任的 一起扣20 分 构成三 四级医疗事故负有全部 或主要责任的一起扣15 分 构成医疗事故负有 次要或轻微责任的一起扣10 分 建立健全临床科 室感染管理小组 科室有感染管理小组 科主任为小组 组长并全面负责本科室内感染管理工 作 小组成员明确自身职责 积极参 加相关工作会议 保持本科室台帐资 料的完整性与延续性 2 检查会议记录及科室 台帐资料 未按时参加医院感染管理工作会议扣 1 分 台 帐资料未按时完成扣 1 分 落实无菌技术操 作规范及消毒隔 离制度 科主任负责管理和指导感染病人和传 染病病人的隔离工作 符合隔离要求 规范使用各种灭菌包 消