外科案例分析

病例分析题一、 男，23岁，从高处坠落后，出现严重呼吸困难、四肢不能活动。查体：颈部压痛，四肢感觉、运动、反射均消失，高热（T40.01）。X线提示：C4骨折，合并脱位。问：1、导致病人呼吸困难的最主要原因是什么？2、应如何搬运病人？3、该病人的护理措施主要包括哪些？ 答：1、因的脊髓损伤的病人，可因膈肌及肋间肌同时麻痹发生自主呼吸消失及窒息，呼吸肌功能完全丧失 2、搬运：保持患者脊柱伸直位严禁弯屈。可三人或四人搬运法 3、护理措施包括：（1）保证有效气体交换，防止呼吸骤停；（2）维持有效循环和心排出量（3）体温调节与控制（4）泌尿第的护理（5）预防便秘（6）加强皮肤护理，保持皮肤完整性（7）功能锻炼（8）心理护理二、 某男，44岁，1小时前从四楼阳台坠落，当时昏迷不醒，呼之不应，10分钟后渐清醒，无再度昏迷，但双下肢不能自主活动，上肢活动不便，大小便失禁。入院体格检查：P：96次/分，R：24次/分，BP：18/12kpa。神志清楚，烦燥不安，呼吸急促，胸式呼吸消失，呈腹式呼吸；检查合作，前额表皮挫伤伴肿胀。专科检查：劲部活动明显受限，局部稍肿胀，第五、六颈椎棘突有压痛，双上肢置于头部两侧，肩关节外展，外旋，前臂屈曲，双上肢掌侧面皮肤痛、温觉、感觉消失，肱二头肌、前臂肌群肌力为0，肘关节不能主动屈曲，伸腕关节及屈伸指间关节动作和握力0级，肱二头肌反射减弱，肱三头肌反射消失，下肢肌力0级，跟膝反射消失，腹壁反射消失。X线片显示第五、六颈椎骨折脱位。诊断：第五、六颈椎过伸损伤伴不完全性瘫痪。问：1、试述临床肌力的分级2、颈椎骨折或骨折脱位的诊断要点有哪些？ 答：1、临床肌力可分为05级： 0级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动。级：肢体可在桌面水平移动，但不能抬起。级：肢体能抬离桌面，但不能拮抗阻力。级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱。级：正常肌力。 2、颈椎骨折或骨折脱位的诊断要点有：a) 有严重的外伤史，尤为头部撞击伤。b) 多表现为颈部疼痛、僵硬，活动明显受限，枕与颈后部压痛，有时可出现咽后壁血肿。c) 寰枕脱位，移位压迫脊髓，病人可立即死亡。d) 第四颈椎以上损伤病人常合并呼吸障碍，浅而慢。e) 颈脊髓横断损伤，合并四肢瘫痪和呼吸困难。f) 影像学检查：X线检查，颈椎正、侧位、张口位摄片可观察到寰齿间距变化及寰椎向前移位程度。三、 某男，28岁，因长期饮食不规律，有进餐后上腹痛，胃镜诊断为“十二指肠溃疡”。近日病人自觉上腹痛明显加重，伴反酸、嗳气。今日进餐后突然出现右上腹剧痛，迅速转为全腹痛，伴恶心、呕吐。查体：T38，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，腹部触诊腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，听诊肠鸣音减弱，X线示膈下游离气体。问：1、该病人目前的医疗诊断是什么？2、诊断的依据是什么？3、目前的护理要点有哪些？答：1、医疗诊断：十二指肠溃疡急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎 2、诊断依据：十二指肠溃疡病史，急性上腹痛转为全腹痛，伴恶心、呕吐，体温升高，腹膜刺激征，肠鸣音减弱，X线示膈下游离气体。 3、护理要点：禁食、胃肠减压，补液，应用抗生素，半卧位，严密观察病情变化四、 患者，男，47岁，患十二指肠溃疡6年，近三个星期来又出现上腹部疼痛、嗳气、返酸、饱胀。近5天来，疼痛明显加重呈持续性。今天上午突然感恶心，继而呕吐出大量咖啡色胃液，约600800ml，大便稀而呈黑色，患者头晕、心悸、出汗、乏力、口干、少尿、心跳加快，面色苍白，血压10.1/6.5kpa。问：1、该病人并发了什么并发症？ 2、应该怎样处理？答：1、该病人并发了：大出血。 2、对该病人首先采取非手术治疗即：a) 安慰患者，尽量使患者保持镇静，测量生命征，观察病人神志，嘱禁食禁饮。防止血液吸入呼吸道。b) 补充血容量 输液和输血，检测中心静脉压和尿量、血细胞比容；吸氧，改善氧供应，适当应用镇静剂。c) 积极止血 胃内灌注冰生理盐水，收缩胃血管，减少胃黏膜血流量；胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素；应用H2受体拮抗剂和生长抑素。d) 内镜治疗 内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%硬化剂、乙醇等或热探针的烧烙术、单电极电烙术或YAG激光。经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发者可考虑手术治疗。五、 某男，30岁，因车祸受伤入院，主诉右侧胸痛难忍。体检：T36.5，P114次/分，R25次/分，BP90/55mmHg，神志清楚，口唇发绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷，右侧胸壁有一3cm3cm大小裂口，伴出血不止，可随呼吸听到嘶嘶声。问：1、该病人的医疗诊断是什么？2、目前病人的病理生理改变是什么？3、目前急救处理方法是什么？如何进一步处理？答：1、医疗诊断：胸部损伤，开放性气胸，休克早期2、病理生理：患侧胸腔与外界相通，负压消失，肺萎缩，随呼吸过程，纵隔左右摆动严重影响呼吸和循环功能。3、急救处理：立即封闭伤口，用厚层敷料贴于胸壁再加压包扎。进一步处理：胸腔闭式引流，清创缝合伤口，控制感染。六、 某女，50岁，无痛性全程肉眼血尿2周，尿细胞学检查发现有肿瘤细胞，诊断为膀胱癌。入院后行尿流改道手术，膀胱全切、回肠代膀胱术治疗，术后病人常独自哭泣，害怕家人探访，对未来生活感到担忧。问：1、列举此病人腹壁造瘘口的护理要点；2、陈述此病人出院指导的主要内容。 答：1、护理要点：（1）术后72小时内观察造瘘口； （2）选择合适的造口尿袋； （3）做好皮肤护理，预防皮肤损伤； （4）注意有无肠瘘、肠梗阻并发症； （5）预防逆行性感染； （6）注意有无高氯性酸中毒的并发症。 2、出院指导：（1）消除病人顾虑，使病人学会自我管理，恢复正常生活自理能力； （2）代膀胱术后病人，注意皮肤护理； （3）定期复查； （4）坚持综合治疗； （5）预防逆行性感染； （6）避免接触外源性致癌物质。七、 某女，50岁，有胆石症病史，近两日出现持续性右上腹疼痛，伴寒战高热，恶心呕吐。实验室检查：血白细腻20109/L，中性粒细胞比例增高。体检：T39，P118次/分，R25次/分，BP12/7kpa，巩膜黄染，神情淡膜。问：1、目前病人医疗诊断是什么？2、目前主要治疗方法是什么？3、目前主要护理措施。 答：1、医疗诊断：急性化脓性胆管炎，休克早期 2、治疗方法：急诊手术解除胆道梗阻，抗休克 3、出院指导：（1）严密观察病情变化； （2）建立静脉通路输液； （3）应用抗生素； （4）尽快术前准备。八、 患者，女性，37岁，4年前发现左颈前有一约蚕豆大小的肿物。半年前肿块增大至2cm3cm，质韧，患者出现心悸、气促、多汗、烦躁、食欲亢进伴消瘦，诊断为“甲状腺功能亢进”。患者接受药物治疗后效果不理想，转入外科准备行甲状腺大部切除术，术前服用碘剂和丙基硫氧嘧啶。 患者向您询问：1、“我为什么要吃这些药？”2、“这两种药物各有什么作用？”3、“什么情况下我就可以手术了？”您如何回答上述三个问题？答：1、降低基础代谢率，使甲状腺缩小变硬。 2、碘剂：能抑制甲状腺素的释放；减轻甲状腺充血，使之缩小变硬。 丙基硫氧嘧啶：能抑制甲状腺素的合成；使甲状腺肿大和充血。 3、（1）情绪稳定； （2）睡眠好转； （3）体重增加； （4）脉率稳定在90次/分以下；（5）基础代谢率在+20%以下。九、 某男，21岁，因车祸入院，主诉右侧胸痛难忍。体检：T36.5，P104次/分，R24次/分，BP77/55mmHg，患者神志清楚，口唇发绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷，右侧胸壁有一个3cm3cm大小裂口，伴出血不止，可随呼吸听到嘶嘶声。问：1、该患者的医疗诊断是什么？2、目前急救措施是什么？3、护理要点是什么？答：1、医疗诊断：胸部损伤；开放性气胸；休克早期2、立即封闭伤口，用厚层敷料贴于胸壁再加压包扎。3、（1）开放静脉、输血； （2）做好清创或剖胸探查前准备； （3）注射破伤风抗毒素和抗生素； （4）做好放置胸腔闭式引流管的准备；（5）观察病情；（6）心理护理。十、 女性，36岁，工人，3小时前不慎被刀切伤左手小指，当时即感疼痛难忍，伤口出血不止，左小指近节完全离断，急送当地医院治疗，于当地医院行简单包扎，并行离断残指低温干燥保存后，急送急诊室求治。体检：左小指近节中段完全离断，伤口伴有活动性出血，离断残肢以冰块干燥、冷藏保存；X线示：左手小指近节指骨远段骨折，骨折远段指缺如。诊断：左手小指离断伤，急诊行手术治疗。问：1、断指急救处理的原则及现场急救的注意事项是什么？2、如何保存离断指体？3、如何观察再植指体的血液循环？4、术后可能发生哪些并发症？5、如何指导病人进行功能康复？答：1、断指急救处理的原则：断肢（指）急救的目的是抢救生命，保存患肢（指），迅速转运，以利于尽快得到救治。现场急救的注意事项：包括止血、包扎、保存断肢和迅速转运。如果断肢（指）仍在机器中，应立即停机，拆机取出断肢，禁止将肢（指）体强行拉出或倒转机器，否则加重断肢（指）损伤，降低再植成活率或丧失再植机会。 2、保存断肢（指）：离断肢（指）体保存方法视运送距离而定，如在附近，可将离体的肢（指）体用无菌敷料或清洁布类包好。连同病人一起送往医院。若较远或在炎热季节，须采用干燥冷藏法保存，即将离体的肢（指）体用无菌或清洁敷料包好，先放入塑料袋中，再将塑料袋放入加盖的容器内，然后在容器周围放置冰块。断肢（指）不可直接与冰块接触，以防冻伤变性，也不能用任何液体浸泡（除非污染严重时可用生理盐水冲洗外）。3、再植肢体血循环的观察：皮肤颜色：再植后肢体的皮肤颜色红润或与健侧的皮肤颜色相一致。若皮色变淡或苍白脂腹张力降低，应考虑是否动脉痉挛或栓塞。若皮色变暗红或暗紫色且指腹张力加大，是否有静脉回流障碍的征象。当动静脉动同时栓塞时，再植肢（指）体皮肤呈灰暗色，直至紫黑色。皮肤温度：患肢（指）皮温应与健肢（指）皮温基本相同或低0.52。再植肢（指）体的皮温应保持在3335，与健侧相比相差在2以内，术后3小时内皮温一般较低。肢（指）体肿胀：再植肢（指）体均有轻微肿胀。静脉回流障碍或栓塞时，肢（指）体肿胀明显；血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉供血不足，肢（指）体干瘪；动静脉同时栓塞，早期时肿胀不明显，晚期可出现肢（指）体干瘪。毛细血管充盈时间：用手指或竹签按压指腹或指甲后，受压的指体由红润转为苍白色，松压后12秒钟内恢复原状。动脉栓塞时，毛细血管充盈时间延长或消失。静脉栓塞时毛细血管充盈时间早期缩短，后期消失。然而不管动脉痉挛还是静脉痉挛时，毛细血管充盈现象均不会消失。 4、术后可能发生的并发症：血容量不足；急性肾功能衰竭；脂肪栓塞综合征；切口感染；血管危象（动脉痉挛、静脉痉挛及动脉栓塞、静脉栓塞） 5、指导功能康复：（1）术前：伤后至术前。应妥善保存离断肢（指），迅速转运，缩短离断肢（指）缺血时间。（2）术中：手术期间。术中争分夺秒，彻底清创、精细手术、重建关节功能、预防肌腱粘连。（3）术后：早期：术后3周内。未制动的关节做轻微的伸屈活动，辅助超短波、红外线理疗等。中期：术后46周。包括运动康复和感觉康复。运动康复中，以主动活动为主，如再植肢（指）屈伸、握拳等；被动活动时动作轻柔，注意保护截断部位。感觉康复包括触觉训练、温觉训练和综合训练。后期：术后6周开始。包括运动康复、感觉康复、作业练习和理疗。主动运动（包括阻力运动）如分指、对指活动，也可用矫形器、握力器和分指进行练习。被动活动各关节，以增加关节活动度。进一步加强感觉训练。在再植肢（指）体手部功能