论 患 者 知 情 权.doc

论 患 者 知 情 权李晓英摘要：当今社会，随着人民生活水平的不断提高，对各方面的需求也越来越高，尤其在健康方面。我国今年俩在司法实践中发现，引发医疗纠纷占有较大比例，同时也引起了法学界和医学界的共同关注。本文就患者的知情权展开了讨论，从患者知情权法律保护意义、患者知情权的理论分析到最后的患者知情转的法律困境和现实障碍和完善患者知情权保障的法律对策。关键字：患者知情权 法律保障 法律对策一、患者知情权的理论分析知情权的法律根据是宪法，也就是说，知情权是公民的宪法性权利。首先在宪法中明确规定这一权利的则是1949年实施的联邦德国基本法，该法第5条中规定，人人享有以语言、文字和图画自由发表、传播其言论的权利并无阻碍地依通常途径了解信息的权利。一般情况下，患者的知情权主要包括真实病情了解权、医疗费用知悉权等，确立和保护患者知情权是诚实信用原则在医疗关系中的体现，使患者“有效承诺”的前提，有利于患者主体地位的确立，也有利于规范医患双方的关系【1】。（一）患者知情权的内涵知情权又称知悉真相权、了解权【2】，它是以特定的“知”的利益作为权利客体的体现，对于一般的事项，任何人都享有“知”的权利，所有的其他人都负有满足其“知”的义务；对于特定的事项，掌握情报来源的人负有告知的义务。因此，知情权具有具体人格权的特征，与隐私权等权利一样，具有独立的地位，并且可以对抗其他的具体人格权。具体到医疗服务中，根据2002年9月1日起施行的新医疗事故处理条例第11条之规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。患者知情权是指患者对于自身的疾病、该疾病的治疗方法、治疗效果、不良反应以及对医疗争议的处理程序等十一所享有的窒息真实情况的权利。（二）患者知情权的范围新医疗事故处理条例【3】规定的患者知情权可以分为直接知情权和间接知情权。直接知情权就是该条例明确规定的患者享有的知悉权利，包括：（1）医疗资料知情权。患者有权复印和复制病历资料，对病历资料享有知情权，医疗机构有提供的义务。可以复印的病例包括门诊、急诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书等记录患者客观情况的客观病例。（2）医疗行为知情权。患者对在医疗行为中关于自己的病情、医疗措施、医疗风险等享有知情权，医疗机构有告知义务。（3）医疗事故知情权。患者对医疗事故、医疗过失行为等享有知情权，医疗机构在发现后有通报、解释的义务。间接知情权就是该条例没有明确规定属于患者的知情权，包括：（1）医疗费用知情权。患者在检查、治疗前有权知道收费标准，以便作出合理选择；治疗结束后，有权查阅医疗费用明细表。（2）病历资料封存知情权。在发生医疗事故争议后，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等应当在医患双方都在场的情况下封存和启封。（3）证据保全知情权。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，患者享有与医疗机构共同封存现场实物、共同指定检验机构的权利。（4）医疗事故鉴定知情权。发生医疗事故争议后，患者或其家属及医疗机构可以从医疗事故技术鉴定组成员，可以要求鉴定专家回避。（5）尸检知情权。患者死亡进行尸检时，患者家属有权请法医病理学人员参加，有权委派代表观察尸检过程，有权知道检验后死者脏器的一、 二、患者知情权法律保护的意义知情权又称为了解权或知悉权。就广义而言。是指寻求、接受和传递信息的自由，是从官方或非官方权利；就狭义而言则仅指知悉官方有关情况的权利。（一）医患关系中患者的弱势地位在医患纠纷中，患者仍处于弱势地位，主要原因之一就是，医患纠纷仍是“内部解决”，调解方身份仍是“医生”，医疗界从业人员既是“球员”又是“裁判”。因此，调解主体加入消协，可加强患者方面的力量。 由于患者缺乏足够的医学知识，患者通常处于弱势地位，需要做哪些检查以及用什么药，都要有医生决定，而患者多半是无条件服从的。与此同时，人们有病都喜欢往大医院挤，造成大医院人满为患。而这些大医院的医生们一天接诊患者至少几十名，根本没时间给患者详细解释病情、治疗用那个该注意的事项等问题。来看病的患者往往是排了大半天的队，最后却被医生三言两语给打发了，致使不少患者糊里糊涂地看病，糊里糊涂地交钱。在心理上，医生有着下意识的“隐瞒”基础由于双方在信息上存在着强烈的不对称关系，是医生的隐瞒变得轻而易举。同时在目前医疗管理的有关法规中，对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治疗方案失败、病人疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠纷，病人即使是花费极大代价换来病愈，也会因为病情的缓解而缺少追究的意识，无形中给这种“隐瞒”提供了很好的保护。其次，从心理学角度而言，一个人在患病的状态下，其主观判断力会相应低下降，心理和精神上的压力也会加重，既有强烈的恐惧，也会对医生有着强烈的依赖性。在这种心理优势下，医生们的“隐瞒”行为便变得太容易实现了。有的医生把患者当作门外汉，认为即使告诉他们也不能理解，“说了等于白说”【4】。有时甚至于连治疗方案都没有告诉患者或家属。医疗服务虽然是生活消费的一种，但又不同于一般的生活消费，医疗服务有着其独有的特性。具体讲医疗服务的独有特性有如下几方面：1医疗服务的内容直接针对消费者的身体、器官和组织，服务的结果对消费者的肉体乃至精神将产生巨大的影响。2医疗服务的提供者所承担的风险特别巨大。3通常情况下消费者对医疗知识严重缺乏，因而，对于医疗服务的方式、品种，甚至价位的选择方面，几乎提供者拥有完全的决定权，而消费这基本处于被动接受的地位。4由于医疗服务的全过程直接关系到消费者的今后健康乃至生命，因而，从消费过程的心理状态看，医疗服务的提供者居于优势，消费者处于劣势，通常消费者不敢对服务本身提出质疑。医疗服务具有上述特性，使其权责分担有别于一般消费。消费者接受医疗服务的同时也必然承担着很大的风险。尤其象做手术这类服务，无论结果如何，消费者的身体必然要遭受损害，不过是以小害来避大害而已。人体的器官、组织一般是不可再生的，一旦缺失便不复存在，相应的生理功能就要受到影响，这种一个像将持续到患者生命的尽头。因而，医疗服务者比普通消费者在消费时承担了更大的风险，应当赋予其更多的权利。而消费者权益保护法只是对患者的最低保障，法律对以患者保护应高于消费者权益保护法的规定即【5】，在医疗服务中患者不仅仅享有知情权、决定权，更重要的是如何更大范围的更有力的切实保障医疗服务者的知情权与决定权。（二）医患关系中患者的弱势地位的法律矫正知情权的保障我国现行法律对患者知情权的保障：国务院颁布的医疗事故处理条例第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。执业医师法第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。医疗机构管理条例第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。由此可知，患者的知情权是医患法律关系中特有的内容，或者可以认为医疗服务合同包含的患者的一项法定权利，并非一种人格利益。由中华医学会伦理学会联合十几家医科大学自发制订的履行知情同意原则的指导意见，虽并不具有强制性，但其行业自律的自觉意识却让患者欣慰。根据这一意见，一个病人的知情同意权，是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。主要表现在五个方面：一、医生要向患者说明疾病的诊断结果。对患者的病情轻重、痊愈的可能性，医生有告知患者或其家属的义务。二、医师告知病情后，应将采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等告知患者。三、对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症，特别是医院的医疗设备，医师防止危险发生的能力等，患者也有知道的权利。【6】四、除了医生推荐检查或治疗的信息，患者还应知道可供选择的治疗方案的信息。诊疗某一特定的疾病的方法通常不止一种，且不同的方法其疗效很不一致，对医师的技术要求不同，医疗费用也不同，医师应对可替代的医疗行为予以详细说明。五、医生应当告知相关医疗行为的大致费用。应当进一步完善各种制度的规范。如果知情权仅仅限于对宪法的解释或者是一般性、原则性的规定，而没有上升为具体化的制度，那么它仍然是一种抽象性的权利，在了解权、选择权、请求权等方面的作用亦无从实现。要真正使其得到保障就必须使其具体化，制定医疗公开的制度，确立公开化的原则，明确知情权的对象，公民行使知情权的程序以及对知情权的限制等。医方制度不够完善，管理不够规范。医疗人员对患者的病案记录是客观反映整个诊疗过程的原始资料，其书写应当慎重准确。而部分案件在质证中所反映出得病案书写不规范以及涂改、补记、漏记等现象较多，这些病案资料在诊疗过程中又实行有医院方单方保管，患者一旦发现涂改等现象，就会认为有暗箱操作和弄虚作假之嫌，就会对医院辩称的理由产生怀疑。在医疗器材方面，钢锭断裂等问题多年持续发生，是质量不好、安装不当还是患者未按医嘱休息？这是争论已久的一个问题。一些钢钉断在患者骨头内，甚至是椎体内，确实给患者带来了较的痛苦和担忧，医院应加强对钢钉质量的把关和解决技术上一些问题。无论是患者知情权的落实还是同意权的履行，我国医方都做得不够，医方没有下工夫去琢磨。目前，“同意权的实施使患者的权利还是患者家属的权利”？这样基本的问题，有很多医院管理者还搞不清楚，从而导致了五花八门的知情同意书签订方式的产生。这一点就足以说明，我国医疗机构面临着如何进一步完善各种制度规范，保证医疗质量得到提高的问题。如何保护患者的权益，这需要整体在观念上调整。医患沟通的有效性不是单靠一个知情同意书来体现的，这是个过程。现在有的地方搞医患沟通制度，就是为了重建医患双方的信任。有了信任，所谓的知情同意才不是强方对弱方的强加！据有关资料显示，约有75%以上的医疗伤害事故来自亿元运作系统错误或制度设计的缺失，而另25%则是来自医疗人员疏忽或训练不足所致【7】。因此，除从医疗系统和机构的运行机制缺陷中提高病人安全外，医务人员还必须本着谨慎的态度，遵照医疗法律法规和各项诊疗常规开展医疗活动，才能创建出一个较低风险的医疗环境，从预防差错、暴露差错和减少差错的后果等全方位地提高病人的安全。倘若医务人员未能依照医疗法律法规以及各项诊疗常规而开展医疗活动，则必须承担相应的民事责任，医方侵犯了患者知情权究竟应否承担法律责任，承担多大的赔偿责任在当前没有法律明确规定的情形下，应根据具体情况区别对待下落。这些属于患者知情权的延伸。三、患者知情权的法律困境与现实障碍现阶段我国对患者知情权保护遭遇的困境：（1）“知情权”和“生存权”谁应该放在第一位。对于文化较低的病人一般采取“隐瞒病情”真相的方法。比如：肺癌告诉他是“肺结核”，肝癌告诉他是“肝硬化”，让病人树立一种战胜疾病的信心。而对一些知识修养较高、性格乐观的患者则进行试探性的交谈。当病人已经对自己的病情略知一二时，则应该以必要的医学知识、心理知识与之沟通。反对者则认为患者有权利了解自己健康相关的一切信息。（2）医护人员隐瞒真情有其深层因素。首先医生有着下意识的“隐瞒”基础由于双方在信息上存在着强烈的不对称关系，使医生的隐瞒变得轻而易举。同时，在目前医疗管理的有关法规中，对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治疗方案失败、病人疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠纷，病人即使是花费极大代价换来病愈，也会因为病情的缓解而缺少追究的意识，无形中给这种“隐瞒”提供了很好的保护。另一个主要原因是我国国民整体素质没有达到一定水平，传统观念根深蒂固，医学常识尤其缺乏，医生把患者当作门外汉，告诉他们也不能明白理解，“说了等于白说。”患者都是在手术的前一天，才从主刀医生递给他的“手术同意书”中知道手术的风险【8】。至于治疗的细节，包括检查、治疗、药品等项目，患者也无从知道每个项目的具体缘由。至于需要多少治疗费用，需要治疗多长时间，许多患者都心中无数。科技发展的限制导致医患双方的矛盾，医方不能给予最精确的答复，而患者普遍对医方的不信任加深双方的对立。比喻输血可能染病是没有任何争议的，即使是经过严格初复检的血液，也往往因目前检测技术的局限和病毒处在“窗口期”而排除不了风险。 侵权的主要表现形式1.与手术有关的知情同意案件。这是最多见的一类涉及患者知情权案件，主要包括医师在手术前未履行告知义务、未充分告知术后并发症、手术中擅自扩大手术范围、未经患者本人同意而进行手术等。 2.与特殊治疗有关的知情同意案件。此类案件主要涉及肿瘤、白血病等恶性、疑难疾病的放射治疗和化疗，也包括一些较为简单的小手术治疗，如痔疮药物局部注射等。主要表现在治疗前未明确告诉患者可能出现的并发症等。3.与特殊检查有关的知情同意案件。各项特殊检查的主要目的是为了查明疾病原因，明确疾病诊断，以指导临床治疗工作。另外，与生育有关的产前特殊检查还具有优生优育目的。 4.与尸体解剖有关的知情同意案件。在临床上，尸体解剖检查的主要目的是为了查明患者死亡的原因。对于疑难病症，尸体解剖检查还具有一定的科学研究目的。当医患双方不能确定患者死亡原因或者对患者死亡原因存在异议时，应当及时进行解剖检查。但令人遗憾的是，我国现行相关法律法规并未明确规定医疗机构是否具有告知患者家属进行尸体解剖检查的法定义务。这种情况导致医疗机构义务的不明确，从而也引发了纠纷。5.与病历有关的知情同意案件。 这是一类我国特有的知情同意案件，其发生的根本原因在于卫生部于1988年发布的关于若干问题的说明。该说明规定，病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其家属不予调阅病历。 6.与医疗费用有关的知情同意案件【9】。此类案件并非严格意义上的知情同意案件，但是由于能否承担相应医疗费用将直接影响患者决定是否接受治疗或检查，因此，从广义角度，亦应属知情同意案件。此类案件主要表现形式有：医师在实施价格较为昂贵的检查或治疗前，未征得患者或医疗保险机构的同意；在患者预付的医疗费用不足时，未能及时通知患者补交费用，以至费用超出患者的预期；拒绝患者或家属提出的查阅医疗费用明细而引发的纠纷等。四、完善患者知情权保障的法律对策 由于医患关系的特殊性，如果从医疗卫生体制改革的角度，如建立家庭医师制度等，可能更有利于促进医患关系的改善和患者知情权的保护。但构件良性的患者知情权的法律规范，切实保护患者的知情权，提出完善知情权立法保护的初步建议有以下几方面：1.立法体例的完善，建立对医患关系进行民事立法。2.完善患者知情权的保护范围：进一步规范、明确患者知情权的范围；扩大患者知情权的保护范围。3.完善侵害患者知情权责任承担的立法内容：各种责任各归其位、各行其道；侵害患者知情权民事责任承担的有关立法完善。4构建程序规范，保障患者知情权的实现：知情权的行使主体；关于知情权的义务主体；关于知情权的行驶。切切实实维护患者的正当权益，最关键的，是看医方重视的是什么知情权？给予患者的，究竟又是什么样的知情权？如今一提起医患纠纷，很多医疗机构苦不堪言，并为此被迫采取多种措施防范预警。但与其强调手术中可能发生的种种不良后果，要患者签订越来越多的防护性协议，不如加强沟通，向患者讲解多种治疗方案及适应症，使他们充分了解不同方案的固定方法、应用器械的差异、具体的手术过程、预后效果及相应的治疗费用，对治疗方案作出知情选择。这种知情权目前是稀缺资源，但也恰恰是患者最需要的知情权，患者到医院看病、付钱，最需要的不就是医生的专业知识和服务吗？而如果医方在和患者签定各种“同意书”之前，先向患者提供治疗方案的知情“选择书”，这不仅是“患者至上”、医方提高服务意识的真动作，很多本不该发生的医患纠纷也许就能避免。由于患者知情权的范围难以明确界定，一次在立法中应注意明确医师告知义务的履行原则，以便于在个案情况下充分保护患者的知情权。鉴于患者知情权行使的特殊性，亦应制定医方告知说明义务的标准，明确是“合理的患者标准”、“合理的医生标准”或者是“具体的患者与合理医生两重标准”，本人更倾向于后者，认为更有利于保护患者的知情权，维护病人的