“共同决策“医患沟通案例.docx

“共同决策“医患沟通案例（复发的精神分裂症患者，入院接受系统的抗精神分裂症药物治疗4周，病情改善、稳定。此次医生和患者交谈的主题是：对未来出院后的治疗方案进行讨论并达成共识）【案例背景介绍】： 患者赵某，男性，28岁，外企销售人员，常出差。2011年春患者开始出现情绪不稳定、多疑，经常与妻子吵架，怀疑妻子和同事联合起来害自己，并怀疑妻子在饭中投毒，感觉身体不适，跟踪、监听妻子；无法正常工作，甚至影响到妻子的正常工作。于2012年3月被妻子送至医院，诊断为“精神分裂症”。予以口服帕利哌酮系统住院治疗6周，最高剂量9mg/d，病情临床痊愈出院。出院后一段时间能坚持服药，病情基本稳定，继续从事原来的工作。2013年开春以来开始出现闹情绪，睡眠不好等症状，妻子怀疑其未坚持服药并进行督促；因患者经常出差，无法天天跟进。9月以来无明显诱因出现失眠，自言自语，说单位里的同事在背后说自己，认为妻子联合前男友谋害自己，大吵大闹，并去公安局报案。妻子遂送其到医院，在收拾屋子时发现床底下有许多几个月前开的药未服用。患者个性要强，好面子，人际关系一般。 既往史、体格和神经系统检查正常，家族史阴性。 入院精神检查：接触被动，欠合作。存在言语性幻听，经常听见有人说：“你的领导怕你超过他，故意不表扬你，你要小心他哦“；有被害妄想 ，认为妻子有外遇，并共同谋害自己；情绪易激惹，紧张、愤恨，情感反应较平淡，自知力不存在，否认有精神病。 治疗：考虑患者说出治疗帕利哌酮效果良好，此次治疗仍使用上次的方案：予以帕利哌酮缓释片6mg/d起始治疗，1周加到9mg/d治疗，无明显不适，病情好转，紧张情绪、幻听、妄想症状减轻，与医生、护士接触较好，开始参与病房活动。住院4周后症状基本消失，交流顺畅，并认识到是上次病情的反复了。【场景】：今日医生请小赵来到办公室，和小赵一块探讨未来的治疗方案。 步骤要素医生在演练过程中的注意事项患者（场景要点）技能知识1【共情】医生在与患者交流过程中需了解对方的观点，体会患者的情感。1. 倾听对方的谈话2. 认同对方的感受3. 反馈自己的感受4. 解读对话的话外之音共情是SDM的最重要的元素，贯穿了4个步骤步骤一建立信任发起交谈2【明确角色】患者在决策过程中担当的角色。1. 介绍此次谈话的主题和目标2. 明确患者在谈话中的角色和权力 A. 对自己的疾病和治疗可以发表意见B. 有决定权C. 要承担后果1. 提前了解患者现状2. 对患者现状进行评估：疗效、安全性、依从性、家庭支持等方面场景A：医生主导此次谈话，患者扮演者配合即可。（本案例）场景B：患者主动找医生，希望能早日出院。此时，患者扮演者可有更多的诉求。步骤二交流病情引发动机3【了解动机】了解患者的生活和治疗目的，并激发其改变的愿望。1. 探寻患者就诊的真实目的2. 分析患者目标与医生理想治疗目标的差距3. 激发患者追求更高治疗目标/结局1. 对目前患者疾病状态达成共识2. 肯定药物治疗的效果，明确药物所其的作用。如：药物能消除你之前听到的那些声音，改善症状3. 复发的危害：A加重大脑器质性损伤；B使患者症状持续存在，导致功能受损4. 复发的主要因素50%以上是中断药物治疗，即使中断1-10天再入院风险也会提高一倍，30天以上复发风险提高3倍。导致治疗不依从的原因，如：对疾病认识不足5. 探询出患者此次中断治疗的真实原因6. 长期治疗的重要性 患者对自己的疾病有一定的认识，知道了此次复发是由于不吃药导致的，但又不愿长期吃药，认为断药几天或一个月应该不会有影响。再加上担心出差时吃药会被别人发现，就不想吃药。实际上患者对复发还是很担心的。如：1.我出院后还要吃多长时间药？2.我怎样才可能不复发？3.大夫我病已经好了，药物可不可以减量啊？减到多少可以呀？步骤要素医生在演练过程中的注意事项患者（场景要点）技巧知识步骤三提供方案阐明利弊4【提供方案】经过评估的、适合患者的方案选择5【确认理解】明确患者对治疗方案的理解1. 告诉患者目前适合他的治疗方案：A每个方案的利和弊B每个方案的不确定性C这些方案之间的区别2. 医生表达自己的偏好或倾向3. 确认患者对以上方案的了解1. 口服药物的疗效、安全性、2. 长效针剂的疗效、安全性3. 口服和针剂的区别：A疗效相当B安全性：针剂AE发生率降低，针剂的体重、泌乳素发生率较口服减少C长效针剂的再入院发生次数减少40%，总住院天数减少60%，再住院率减低8%（较新型口服药），减少住院时间50%。能更好地预防复发 患者在了解到要复发的危害后希望了解到现在有哪些治疗方案，这是方案是否可以解决自己的顾虑。如：1. 医生，想我这种情况，现在有哪些治疗方法？2. 这些方法之间有什么区别？（疗效、副作用、方便性等等）3. 为什么一针能管一个月？4. 打针了是不是就不复发了？步骤四患者意愿共同决策6【患者意愿】患者对这些方案的倾向和偏好是什么？7【达成共识】医生和患者在此次对话中达成的结果1. 鼓励患者对方案进行选择2. 了解患者选择的原因3. 确认患者对所选方案的无异议4. 执行方案5. 预约下次就诊1. 确定方案后接下来具体治疗方法、步骤、注意事项，2. 提供患者除药物之外的支持：预约下次就诊、治疗联盟活动、定期心理访谈等 患者觉得针剂可能会更适合自己，不用担心忘服或漏服药了。