“调研山东”调查问卷.doc

附录一：调研问卷此问卷不记名，仅用作科研调查，请您放心作答，谢谢！部分一1、您的性别：A 男 B 女 2、您的年龄：A、 60-64岁 B、 65-69岁 C、 70-79岁 D、 80岁以上3、您的居住地：A 城市 B 农村4、您的婚姻状况：A 有配偶同住 B 无配偶同住5、您的居住安排：A 独居 B 非独居 6、经济保障感：A 是 B 否7、您有慢性病吗：A 有 B 无 8、您有养老保险吗：A 有 B 无9、您信教吗: A信 B 不信10、您的养老方式：A家庭养老B 社会养老C社区服务部分二指导语：下面的题目是用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个题目的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项） （1）一个也没有 （2）12个 （3）35个 （4）6个或6个以上 2近一年来您：（只选一项） （1）远离家人，且独居一室 （2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起 （3）和同学、同事或朋友住在一起 （4）和家人住在一起 3您与邻居：（只选一项） （1）相互之间从不关心，只是点头之交 （2）遇到困难可能稍微关心 （3）有些邻居很关心您 （4）大多数邻居都很关心您 4您与同事：（只选一项） （1）相互之间从不关心，只是点头之交 （2）遇到困难可能稍微关心 （3）有些同事很关心您 （4）大多数同事都很关心您 5从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“”） 无 极少 一般 全力支持 A夫妻（恋人） B父母 C儿女 D兄弟姊妹 E其他成员（如嫂子） 6过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有： （1）无任何来源 （2）下列来源：（可选多项） A配偶；B其他家人；C朋友；D亲戚；E同事；F工作单位；G党团工会等官方或半官方组织；H宗教、社会团体等非官方组织；I其他（请列出） 7过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有： （1）无任何来源 （2）下列来源：（可选多项） A配偶；B其他家人；C朋友；D亲戚；E同事；F工作单位；G党团工会等官方或半官方组织；H宗教、社会团体等非官方组织；I其他（请列出） 8您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项） （1）从不向任何人诉述 （2）只向关系极为密切的12个人诉述 （3）如果朋友主动询问您会说出来 （4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解 9您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项） （1）只靠自己，不接受别人帮助 （2）很少请求别人帮助 （3）有时请求别人帮助 （4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援 10对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项） （1）从不参加 （2）偶尔参加 （3）经常参加 （4）主动参加并积极活动 部分三指导语：选择最切合您晟近一周来的感受的答案。1你对生活基本上满意吗? A、是 B、否2你是否已放弃了许多活动与兴趣? A、是 B、否3你是否觉得生括空虚? A、是 B、否4你是否常感到厌倦? A、是 B、否5你觉得未来有希望吗? A、是 B、否6你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼? A、是 B、否7你是否大部分时间精力充沛? A、是 B、否8你是否害怕会有不幸的事落到你头上? A、是 B、否9你是否大部分时间感到幸福? A、是 B、否10你是否常感到孤立无援? A、是 B、否11你是否经常坐立不安，心烦意乱? A、是 B、否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事? A、是 B、否13你是否常常担心将来? A、是 B、否14你是否觉得记忆力如以前差? A、是 B、否15你觉得现在活着很催意吗? A、是 B、否16你是否常感到心情沉重、郁闷? A、是 B、否17你是否觉得象现在这样活着毫无意义? A、是 B、否18你是否总为过去的事忧愁? A、是 B、否19你觉得生括很令人兴奋吗? A、是 B、否20你开始一件新的工作很困难吗? A、是 B、否21你觉得生活充满活力吗? A、是 B、否22你是否觉得你的处境已毫无希望? A、是 B、否23休是否觉得大多数人比你强得多? A、是 B、否24你是否常为些小事伤心? A、是 B、否25你是否常觉得想哭? A、是 B、否26你集中精力有困难吗? A、是 B、否27你早晨起来很快括吗? A、是 B、否28你希望避开聚会吗? A、是 B、否29你做决定很容易吗? A、是 B、否30你的头脑象往常一样清晰吗? A、是 B、否部分四指导语：下面描述了人们生活中面出现的一些感受，请选中符合你现状的条目；每个答案无所谓正确与错误。这里并没有对你不利的题目。请尽快作答，不要在每道题目上太多思考。从不 很少 有时 经常1.你常感到与周围人的关系和谐吗? -2.你常感到缺少伙伴吗? -3.你常感到没人可以信赖吗?-4.你常感到寂寞吗? -5.你常感到属于朋友们中的一员吗? -6.你常感到与周围的人有许多共同点? -7.你常感到与任何人都不亲密了吗? -8.你常感到自己的兴趣与想法与周围的人不一样吗? -9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗? -10.你常感到与人亲近吗? -11.你常感到被人冷落吗? -12.你常感到你与别人来往毫无意义吗? -13.你常感到没有人很了解你吗? -14.你常感到与别人隔开了