医院核心制度

医疗核心制度,一、首诊负责制度,一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。,四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。,二、三级医师查房制度,一、查房要求主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次，一般在上午进行。新入院患者72小时内进行首次查房，危重、疑难患者每周至少查房2次。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加。主治医师每日查房1次，一般在上午进行。新入院患者48小时内进行首次查房。主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。住院医师每日查房至少2次，上、下午各1次。对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查患者。,上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。,二、查房内容及权限主任、主任医师(含副主任医师)查房：重点解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对三基掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取并指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定患者出院和转科。,3.住院医师查房：巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；了解患者饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。,三、分级护理制度,一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标识。二、特别护理：1.病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理要求：(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。,三、一级护理1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2.护理要求：(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。,四、二级护理1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.护理要求：(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次；(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。,五、三级护理1.病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2.护理要求：(1)可以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。,四、疑难病例讨论制度,1.凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论。2.会诊由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3.主管医师必须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4.主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,五、会诊制度,一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。三.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。,四.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。五.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。六.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。,七.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。,六、危重患者抢救制度,一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头或书面告知病危并签字。,三.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间，精确到分。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 五.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。,七、术前讨论制度,一、凡难度较大的大手术和新开展的手术，都需在手术前3天认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、手术前讨论由科主任或副主任主持，特殊情况下由主任医师或副主任医师组织、主持，本科医师均应参加。三、手术前讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。四、手术前讨论的主要内容包括：提出手术方案，选择术式，术中、术后可能出现的意外及其并发症、相应的预防措施等。,五、手术前讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。六、手术前讨论要认真记录，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员专业职称、讨论内容等，术前讨论意见及结论由科主任签字后存入病历中。七、手术医师要认真落实讨论中确定的手术方案，并将手术过程详细记录存入病历中。八、医务科每月检查该制度落实情况，检查结果列为科室综合考核内容，根据综合考核，进行奖惩。,八、死亡病例讨论制度,一、所有死亡病例，均应在死后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。二、尸检病例可待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。三、死亡病例讨论由科主任主持，全体医师和护士长参加，必要时医务科派人参加。四、讨论内容：对诊断、治疗过程、抢救过程等各环节进行讨论和确认，找出不足，以便今后改进。五、疑难病例讨论要认真记录，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员专业职称、讨论内容等，整理后“有专页”记录并由上级医师审查后纳入病历，科室也要在病历讨论记录本上认真记录保存。六、医务科每月进行检查，检查结果列为科室综合考核内容，根据综合考核，进行奖惩。,九、查对制度,一.医嘱查对制度：(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二.服药、注射、输液查对制度：(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。,三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。,三.输血查对制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。四.手术病人查对制度：(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。,十、交接班制度,一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。三.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。,五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。,十一、新技术准入管理制度,一.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同科教科组织有关专家及相关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。二.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。三.新技术、方法完成一定例数后，科室负责总结，需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。,十二、手术分级管理,一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一）住院医师1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。,（二）主治医师1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。,三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。,四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务科备案。,（二）特殊手术1资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手