县医保局精准稽核有效监督经验总结材料

县医保局精准稽核，有效监督经验总结材料 县医保局精准稽核，有效监督经验总结材料加强医疗稽核与监督工作，对规范“两定”机构服务行为，保障基金合理支出，防范基金风险，确保安全稳定运行具有十分重要的意义。我们通过几年的不断摸索，在加强内控监督尤其是对“两定”机构的监管等方面，坚持以稽核为抓手，切实做好“六个结合”。一、常规动作与创新动作相结合，使稽核工作常态化。加强医疗保险稽核工作是经办管理的重要方面。我们从思想上高度重视，将稽核工作作为基本医疗保险待遇核定支付业务运行控制的一个重要环节抓紧抓好。一方面建立稽核监督检查制度，使稽核工作制度化。对定点医疗机构、定点药店和参保人员的有关行为实施日常稽核，加强监督检查；另一方面，提高稽核人员的业务素质。受利益趋使,一些“两定”机构违反定点管理协议时有发生，有的利用技术手段使套取、欺诈的行为更隐蔽、更复杂，对稽核人员的业务水平提出更高的要求，为此，我们逐步充实稽核队伍，努力提高稽核人员操作能力。为使稽核工作常态化，我们创新稽核机制，建立稽核工作“联挂责任制”，将全县“两定”机构分片划分至稽核人员，明确职责，分片包干，工作具体到“点”，责任到人。要求包片稽核人员必须每日查看所联挂的“两定”机构网络上传数据信息，每月至少进行一次实地稽核，相关稽核情况建档备查。常态化稽核有效规避稽核盲点，规范“两定”机构服务行为。二、“虚”与“实”相结合，营造稽核工作氛围。“虚”与“实”相结合，主要是加大稽核工作法规政策方面的宣传攻势，实施“攻心”战略。“虚”是充分发挥宣传栏、电子滚动显示屏、广播有线电视等途径，大力宣传社会保险法、相关的医保稽核政策法规以及江西省涉嫌社会保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法；“实”是实行参保人员承诺制。我们统一印制“承诺书”，要求大额票据的参保人员或持票人对所要求核算的医疗发票的真实性作出承诺，在“承诺书”上填写姓名、金额、身份证号码等相关信息，并签字确认，作为其医疗费用核算资料的附件一并存档。通过虚功实做，不断加大防欺诈、反欺诈的宣传，对“两定”机构和参保人员产生心理震慑作用，提高“两定”机构和广大参保者的遵规守法意识。三、实地稽核与网络稽核相结合，使稽核全方位立体化。首先，加强异地稽核。由于近年来异地就医增速趋快，增加了基金支出监督管理的难度，对经办基本医疗保险待遇核定支付业务提出了更高的要求。为了防范或最大限度地控制经办风险，我们全面加强实地稽核，规范异地就医审批手续，对异地就医人员发生的大额费用进行电话或实地稽核。其次，加强当地稽核。对在统筹范围内的定点医疗机构和定点零售药店强化日常稽核巡查，规范其服务行为。第三，加强网络稽核。把网络稽核作为实地稽核的补充手段来抓。通过网络这一现代化手段，对“两定”机构报送的参保人员就医费用是否符合“三个目录”、相关信息是否准确无误等实行随时、随机稽核，做到时间、空间一体化。四、全面稽核与抽样分析相结合，提高稽核工作覆盖面。根据内控工作要求，我们严格医疗保险待遇核定支付业务运行中的稽核环节。对大额或可疑的医疗费用，做到每笔费用必须稽核，通过电话等方式，就参保人员姓名、住院日期、金额等重要信息与就诊医疗机构进行核对，确认后再进入费用审核结算程序。针对稽核工作中经常遇到的一些医疗费用难以与就诊医疗机构及时核实而导致延期审核结算，而参保人员迫切需要资金继续治疗的情况，我们优化服务，急群众所急，想群众所想，本着“事前稽核与事后稽核”相结合的原则，进行灵活高效处理，即在参保人或持票人作出“书面承诺”的前提下，先严格按医疗费用审核程序结算，事后通过向就诊医院发稽核公函或实地稽核等方式对其医疗费用真实性进行稽核，既保障了参保人员医疗费用及时结算到位，缓解其继续治疗的资金压力，又确保了医保基金运行安全。所谓“抽样分析”，是我们克服当前稽核人员少、全面异地就医稽核难的一种辅助措施，主要是对参保人员历年来或一年中医疗费用发生频繁、数额较大的住院或门诊费用进行分析研究，选定部分参保人员的医疗费用赴其就诊医疗机构进行实地稽核。20XX年，抽取14份大额票据，分别远赴北京、广东、上海、江苏、福建等地，进行异地就医实地稽核；xx年抽取12份大额票据，分赴广东、福建、北京、上海、湖南等地进行异地就医实地稽核。通过抽样分析与全面稽核相结合、点与面相结合，扩大了稽核工作面。五、“单兵作战”与“协同推进”相结合，形成稽核联动机制。随着形势的变化和稽核的新要求，仅仅依靠经办机构自身的力量，实行“单兵作战”，稽核工作往往难见成效。特别是在工伤的认定、意外伤害的调查等等方面要做出准确的结论，必须得到相关部门的密切配合。近年来，我们积极争取卫计委、园区管委会、公安、交警和劳动监察等部门支持，逐步形成相关职能部门联合反欺诈工作格局，有力地推进稽核工作，提高了稽核工作效率。今年1月，县环卫所向我局上报工伤快报，称其职工万某在上班途中猝死，其家属申请工亡认定，市、县人社部门组织开展调查中，县医院、城管局、信访局和社区积极会同调查，确认其猝死时“不在工作时间不在工作岗位”，因此作出“不予认定工伤，也不能视同工伤”的决定。今年，对县第三医院发生的10笔意外伤害就医费用的调查，公安110指挥中心、交警大队和当地村委会派员全程参与，通力合作，确保了核查结果的真实性。六、教育与惩罚相结合，增强稽核工作长效性。对于“两定”机构的监督检查，我们以教育为主，惩罚为辅。对一些轻微的违规行为，通过稽核对其进行通报、警告、责令整改等措施，增强其规范经营的主动性、自觉性，从根本上杜绝“两定”机构的违规违法行为。20XX年查处定点零售药店违规行为9起，查处定点医疗机构医师违规行为15人次，对相关机构及人员进行处理，责令整改并处相应罚金。对少数严重违规的“两定”机构，我们依法依规进行严肃处理，对抚州市华民康大药房连锁有限公司县人民大道店的违规刷卡行为，扣除违规金额元，并限期整改。在全县“两定”机构中产生一定的威慑作用，