护理病历-规范化培训.doc

首都医科大学附属北京儿童医院护理人员规范化培训考核病历科别_病室 住院号_入院时间_年_月 日_时一、一般资料姓名 性别_ 年龄 岁_月_天 身高 cm 体重 kg 民族 籍贯 文化程度 资料来源 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 抱入 入院诊断: 二、主观资料（一）、简要现病史1.入院原因(主诉+简要现史)_2.既往疾病史(时间医疗诊断+是否治愈)无 有_ 3.用药史(长期用药史，目前用药情况)无 有(药名，剂量，用法) 4.过敏史：无 有 药物 食物_ 其他_5.家族史： 无 有 _6.月经史:初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 7.（1岁以下患儿填写）出生史_ 喂养史_生长发育史_ 免疫接种史_ （二）生活状况及自理程度项 目本次患病前患病后饮食基本膳食 食欲/食量近期体重变化 睡眠/休息睡眠时间（h/天）睡眠质量其他（如打鼾辅助睡眠等） 排泄排便（次/天、性状、颜色） 排尿（次/天、量、颜色，导尿等）其他：如造瘘等活动独立/协助/依赖活动能力步态 医疗/疾病限制 三、客观资料 T P 次/分 R_次/分 BP mmHg身高/身长 cm 体重 kg实验室及辅助检查（以阳性结果为主） _主要治疗与护理措施 _1.神经系统 意识状态：清醒/意识模糊/嗜睡/谵妄/昏迷；语言表达：清楚/含糊/语言困难/失语；定向能力：准确/障碍(自我、时间、地点、人物)；其他 。2.皮肤粘膜 皮肤颜色：正常/潮红/苍白/发绀/黄染；皮肤温度：温/凉/热；皮肤湿度：正常/干燥/潮湿/多汗；完整性：完整/皮疹/出血点；压疮(/ 度) (部位/范围) ； 口腔粘膜：正常/充血/出血点/糜烂溃疡/疱疹/白斑； 其他 。3.呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸/机械呼吸；节律：规则/异常；频率 次/分；深浅度：正常/深/浅；呼吸困难：无/轻度/中度/重度；咳嗽：无/有；痰：无/易咳出/不易咳出；痰(色 量 粘稠度 )；其他 4.循环系统 心律：规则/心律不齐；心率 次/分 ；水肿：无/有(部位、程度) ；其他 5.消化系统 胃肠道症状：恶心/呕吐(颜色 性质 次数 总量 )嗳气/反酸/烧灼感/腹胀/腹痛(部位/性质) ；腹部：软/肌紧张/压痛/反跳痛/可触及包块(部位/性质) ；腹水：无/有(腹围 cm) 其他 6.认知与感觉（3岁以上患儿填写）疼痛：无/有/部位 /性质 视力：正常/远/近视/失明(左/右/双侧)；听力：正常/耳鸣/重听/耳聋 (左/右/双侧)；触觉：正常/障碍 (部位 )；嗅觉：正常/减弱/缺失；思维过程：正常/注意力分散/思维混乱；其他 7.其他异常体征_ 四、 心理社会状况（3岁以上患儿填写）1.人格类型: 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向2.精神情绪状态: 情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 其它_3.对疾病认识: 了解 不了解 部分了解 希望了解 不希望了解4.医疗费用支付情况:公费 自费 医保 商业保险 新农合 其他 5.其它(描述): 角色问题 住院顾虑_ 适应能力_对现实态度_ 宗教信仰_ 社交_考核护士 _ 采集时间 _护理计划单姓名： 科室: 住院号:日期/时间护理诊断及依据预期目标护理措施措施依据评价日期/时间签名护理记录单 姓名： 科室： 住院号：日期/时间内 容签名健康教育计划姓名： 科室： 住院号：项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施/评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导饮食指导相关检查术前/术后指导功能锻炼疾病预防出院指导姓名 科室 病室 住院号 1、饮食饮食类型：普食 软食 半流食 流食 糖尿病饮食低盐饮食 高蛋白饮食高维生素饮食 低蛋白饮食少渣饮食低脂饮食 基它限制饮食：2、药物(药名、药理作用、剂量、用法、时间、不良反应、用药注意事项)（主要