糖尿病调查表.doc

糖尿病患者调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“”）一、基本信息 1、姓名_ 性别：（1）男 （2）女 2、年龄：_岁3、民族：（1）汉 （2）其他_ 4、身高:_米；体重:_千克；血压:_/_mmHg5、文化程度： （1）未接受正规学校教育 （2）小学没毕业 （3）小学毕业 （4）初中毕业 （5）高中/中专毕业 （6）大本/大专毕业 （7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况：（1）单身 （2）分居 （3）丧偶 （4）离婚 （5）同居 （6）在婚7、职业 （1）农林牧渔水利业生人员 （2）生产、运输设备操作人员及关人员 （3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员 （6）专业技术人员 （7）离退休人员 （8）其他_二、疾病信息1、您确诊糖尿病的时间是：_ 2、糖尿病类型 （1）1型 （2）2型 （3）其他类型3、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无4、您还有其他慢性病吗？(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他：胆结石5、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？（1）1周内 （2）1-6个月 （3）7-12个月 （4）一年以前半 （5）从来没测过6、您有没有采取措施来控制血糖？（1）有 （2）没有 （3）有过，但没有坚持7 、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）（1） 控制饮食 （2） 体育锻炼 （3） 口服药物 （4） 注射胰岛素8、您目前使用 种药物以治疗所患的疾病。（1） 1种 （2） 1-3种（包括3种） （3） 3-5种（包括5种）9、您是如何服用降糖药的？（1）完全遵照医嘱服用 （2）自行按血糖的变化而增减药量 （3）想到就吃药忘了就不吃 （4）没有吃过10、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？（1） 从未参加过 （2） 参加过1次 （3） 参加过2次（4）参加过3次 5）参加过3次以上三、生活习惯1、您目前是否饮酒？(指平均每周饮酒两次或以上，持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔”) （1）否 （2）偶尔 （3）是，现在 （4）以前饮，现在不饮【选（1）跳至6，选（3）跳过5戒酒】2、如是，开始饮酒年龄为（周岁）：_ 3、已经饮酒多少年？_ 4、饮酒种类及量：【未饮用不填】（1）白酒（度数为： ） 次周 两次（2）啤酒（度数为： ） 次周 两次（3）色酒（度数为： ） 次周 两次5、戒酒（1）是否已经戒烟酒？_ （2）已经戒酒多少年？_ （3）戒酒原因：（1）患病 经济原因 家庭反对 认识到饮酒的危害 其他：_6、现在（或曾经）是否吸烟？ （1）否 （2）是【选（1）跳至11，选（2）跳过9戒烟】7、若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上 8、吸烟年限：_年9、在是否戒烟 （1）否 （2）是 10、戒烟年限：_年11、您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？（1）从来不喝（2）偶尔喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何？（1）喜欢清淡的饮食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜欢吃的咸一点13、您进行锻炼吗？（1）不锻炼（2）偶尔锻炼（3）每天半小时，每周五天（4）天天半小时以上14、您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗？（1）能保证（2）偶尔能做到（3）不能保证15、您感觉工作或生活压力很大吗？（1）从未（2）