医院18项核心制度.doc

为进一步贯彻落实医疗质量管理办法，根据国家卫生健康委员会发布的医疗质量安全核心制度要点的要求，我院重新制定本院18项医疗质量安全核心制度，现下发给你们，请全体医务人员认真掌握并遵照执行。一、首诊负责制度1、急诊病员须先经门诊或急诊科诊治。对未经门诊，急诊科签署住院卡而直接到病区（科室）就诊的病人，有关病区（科室）即为首诊科室，应对病员的诊治负责。对危重病员要边抢救边办理入院手续。2、病人直接进入病区的，首诊科室医护人员要及时就诊，护士要及时报告值班医生，并认真检查病人。属首诊科室收治范围的，应立即诊治或办理入院手续，不得将病人再推往门诊或急诊科，以免延误病情。如系边缘的危重病人，首诊科室应先行收治；如确实需要专科急会诊，值班医师应主动并负责地和有关科室联系，共同协商，不得推诿病人。3、凡诊断已基本明确，且非首诊科室收治范围的，有关科室不得以任何借口拒绝收治病员；如确因床位困难，科室之间要共同配合，征得首诊科室同意，并共同诊治。4、危重病员的转科依据转科制度相关规定，转出科应派医护人员护送病员到转入科。5、危重病员如必须到医技科室检查的，经治医师必须陪送，以防发生意外。6、病员因危重需请其他科室医师会诊，有关医师接到标有“急”字的会诊单，应在接到会诊单10分钟内到达邀请科室，不得延误。7、值班医师对急诊危重病员应以高度的责任心和同情心，及时合理地进行救治，严密观察病情变化，做好各项纪录，对疑难危重病员应立即报请上级医师诊视或急会诊。8、遇到重大抢救或大批伤员抢救如：外伤、中毒等，正常上班时间科室负责人应及时报告医务科；非正常上班时间报院总值班室。医务科、总值班人员酌情报告院领导或值班的二线领导。9、病人经检查需转上级医院诊治，且需医务人员护送的，按转院制度相关程序办理。二、三级医师查房制度(一)科主任、主任(副主任)医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任(副主任)医师查房每周不少于2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。(二)对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病员。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。(三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任(副主任)或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。(四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。(五)查房的内容： 1、科主任、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。(六)院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、疑难病例讨论制度(一)凡入院7天以上经过多种检查仍诊断不明或疗效较差；没有明确诊断或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或器官功能严重损害的并发症；住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例应进行讨论。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。 (二)疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关职能科室人员或机构外人员参加。 (三)讨论进行前，经管住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会医师各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。(四)讨论情况应指定专人详实记录在病程记录和疑难病例讨论登记本内，主持人需审核并签字。 (五)参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。四、会诊制度 一、院际会诊 (一)、本院医师外出会诊实施办法：1、外院患者因病情需要或者患者家属要求等原因邀请本院医师会诊时，需向本院发出书面会诊邀请函，并加盖邀请会诊医院公章。若用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当在本院医师外出会诊返院前补办好书面正式手续，交医务科备案。2、医务科接到外院会诊邀请函，认真核对邀请函内容(包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、时间等情况)。符合会诊要求且在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科及时安排医师外出会诊。否则，医务科将不安排医师外出会诊。在特殊情况下，必须经院领导批准，并办理相关手续后，方可派员会诊。当本院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请会诊医院。3、凡科室行政正、副主任外出会诊，须经医务科应向分管院领导批准报备；其他各级医师外出会诊由医务科征求外出会诊医师所在科室行政主任意见，经科室主任确认不影响本科正常业务工作的前提下同意派出，医务科予以安排。4、外出会诊医师可由邀请单位点名或不点名会诊，常规情况按点名会诊医师派出会诊，若被点名医师无法外出会诊或不胜任外出会诊工作时，由科行政主任另行安排会诊医师，并经邀请医院同意，方能派出会诊。5、上级机关下达的紧急会诊任务，由医务科汇报院领导后，及时协调派出医师会诊，各科室应当无条件积极配合。6、本院外出会诊医师原则上为副主任医师及以上专业技术职称人员。特殊情况下，己进行专业进修的主治医师也可视情况派出。7、经审批同意外出会诊的医师，在离开医院之前应到医务科办理外出会诊相关手续(班外时间向行政总值班办理)，医务科(行政总值班)人员必须核对会诊手续，发给会诊须知，落实交通工具等。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。8、会诊医师职责医师在会诊过程中应当严格执行医疗卫生管理的法律、法规、规章和诊疗规范和常规。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，井按照规定书写会诊意见书。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请会诊医院。医师在会诊过程中发现邀请会诊医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。若转回本院诊治，必须事先告知本院医务科(行政总值班)，经医务科(行政总值班)与相关科室协调，确定具有收治条件后，方能将患者转回本院。会诊结束后，会诊医师应当在返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科，并到医务科办理销假登记手续。(二)、外院医师来院会诊实施办法1、本院医师在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者(患者家属)要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，经治医师应当征得科主任同意后，方可向患者(患者家属)说明会诊目的、理由、费用等情况。征得患者(患者家属)同意并在邀请院外专家会诊知情同意书上签字确认后，由科主任签署会诊申请单，送医务科审批，联系。患者不具备完全民事行为能力的，应征得其近亲属或监护人或者委托代理人同意并签字。2、经医务科联系外院会诊医师后，通知申请科室科主任，经治医师到医务科办理相关手续(落实接送专家交通工具、会诊费用等事宜)。在市区内，科室应派人到会诊医院接送会诊医师。3、外院医师来院会诊时，本院申请会诊科室负责人至少必须指派一名主治医师以上职称人员在场接待，经治医师应做好患者病情汇报和会诊记录工作。要求外院会诊医师按照规定书写会诊意见书。会诊结束后，经治医师应将意见整理并在病程记录中体现。二、院内会诊科内、科间医师会诊实施办法1、患者住院一周内未能明确诊断的，应组织科内讨论或以疑难病例形式组织讨论，仍不能明确诊断的，应请相关科室医师进行科间会诊。2、科内会诊由经治医师或主任医师提出，科主任召集有关人员参加。3、常规科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。正常班内时间由相关专业医师会诊，班外时间由值班医师会诊。会诊时本科医师应在场介绍病情，会诊医师应按照规定书写会诊意见书。4、常规科间会诊，被邀请的会诊医师应在接到会诊单后24小时内前往会诊；紧急会诊应在会诊申请单的左上方写“急”字送往被邀请科室，并电话通知会诊医师，会诊医师应立即在接到会诊通知后10分钟内前往会诊。5、病情较复杂、危重或特殊病员，主管医师认为必须点名会诊，应事先电话联系该医师是否在医院内，方可递送会诊申请单。6、遇到危重病员紧急抢救会诊时，先电话联系邀请会诊医师事后再补写会诊申请单。7、递送会诊单须亲自交给被邀请科室的会诊医师手上，若会诊医师不在时，应交于值班医师，要求及时转交会诊医师。8、在会诊过程中，会诊医师遇到疑难病例，须及时直接请求本科上级医师(或值班二线医师)协同会诊，不能草率表态或推诿。9、会诊医师应对会诊患者高度负责，认真询问病史进行体检和查验病历。会诊结束应认真书写会诊意见(诊断与治疗方案)，注意保护性医疗措施。会诊须签名并注明时间至分钟。10、院内多学科会诊，由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间。邀请会诊的科室应准备好有关材料并做好记录，科主任参加会诊。三、会诊收费1、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。申请会诊属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由申请会诊医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。2、会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可参照宁德市医疗机构医疗服务价格有关规定酌情收取。3、邀请会诊医院支付会诊费用(含会诊费、手术、治疗费)应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。会诊费用支付方式：根据会诊须知中本院财务账号将会诊费用直接转账或电汇我院银行账户。会诊医师由于会诊产生的收入，应纳入医院财务部门统一核算。4、本院给付会诊医师合理报酬，具体会诊等费用分配比例以医院、医务科、科室、医师分别按4:1:1:4标准分配。在国家法定节假日完成会诊任务的，本院分配比例以医院、医务科、科室、医师分别按3:l:1:5标准给付会诊医师劳务报酬。5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。四、其它1、本院医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，本院协助处理。2、医院将加强对本院医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。3、医师违反相关规定擅自外出会诊或者在会诊过程中违反相关规定的，由医院记入医师考核档案，经教育仍不改正的，停止本年度外出会诊资格；情节严重的依法依规给予行政处分或者纪律处分。医师外出医疗活动未经医务科批准者，视为私自行为，由此所产生的一切不良后果由当事医师自己负全责。4、医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。5、未经患者及其家属同意，擅自请外院专家或经非正常渠道请外院专家会诊，由此产生的一切后果由邀请医师负责，医院将根据情节给予行政或纪律处分。6、拒不会诊，拖延会诊，口头、电话会诊，不诊查患者即书写会诊意见书等均属于严重违反医疗规章制度，医院将给予行政处罚，当事人将承担由此引起的一切后果。五、急危重患者抢救制度急危重患者包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。(一)临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任(副主任)医师。严格执行请示报告制度，做好危重、疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的请示报告工作。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。(二)抢救过程中如需请其他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或推诿。必要时抢救科室可指名要求有关科室主任(副)医师或主治医师参加抢救。(三)参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则和三查七对制度。注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。(四)抢救过程中应坚持告知同意原则，如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。(五)抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的，抢救结束后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。(六)各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。(七)抢救工作结束，科主任、护士长应及时组织科内讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。六、手术分级管理制度(一)医师分级l、住院医师：取得执业医师资格后的医师。 2、主治医师：取得主治医师资格后的医师。3、正、副主任医师：取得相应资格后的医师。(二)手术分级；手术根据复杂程度分为l、一级手术：普通常见的基本手术。2、二级手术：中等手术。3、三级手术：疑难重症大手术。4、四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。(三)各级医师参加手术的范围医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任(副主任)医师主持，主治医师、住院医师参加；科主任手术范围可提高一级；经专科进修的高年资医师、主治医师经科主任同意，手术范围可提高一级，禁止低级别医师做高级别手术。(四)手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工。1、一、二、三级择期手术由科主任批准。2、急诊手术由二线班批准。3、四级手术上报后由医务科及主管院长批准。(五)各科室可根据专科情况及技术水平制定各级手术范围。七、术前讨论制度(一)住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术)，必须进行术前讨论，术者必须参加。目的在于认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。(二)普通手术在手术组内医师间进行，由本组主任(副主任)医师决定即可。遇到重大、疑难、新开展的手术，应根据实际情况邀请科主任、相关专家、麻醉医师、科室全体医师及护士长和责任护士参加，力求将术前准备进行得充分周到。 (三)讨论情况应由手术组医师详实记录在术前讨论病程记录内(必须有讨论主持者签名)。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。八、死亡病例讨论制度为规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：(一)病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。(二)涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。(三)死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请相关职能部门和相关科室参加。(四)死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。 (五)死亡讨论记录：1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。4、医疗管理部门应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。九、分级护理制度一、特级护理1、病情依据(1)病情危重，随时需要进行抢救的病人。(2)各种复杂或新开展的大手术后的病人。(3)严重外伤和大面积烧伤的病人。2、护理要求（1）除病人突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录病人的病情变化。（4）重症病人的生活护理均由护理人员完成。（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。二、一级护理1、病情依据（1）重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理病人。（2）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的病人。2、护理要求（1）随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）重症病人的生活护理应由护理人员完成。（3）定时巡视病房（15-30分钟巡视一次），随时做好各种应急准备。三、二级护理1、病情依据（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的病人。（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。2、护理要求（1）定时巡视病人（每12小时巡视一次），掌握病人的病情变化，按常规给病人测量体温，脉搏、呼吸、血压。（2）协助、督促、指导病人进行生活护理。四、三级护理1、病情依据：生活完全可以自理的，病情较轻或恢复期的病人。2、护理要求（1）常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。（2）定期巡视病人，掌握病人的治疗效果及精神状态。附：死亡病人料理事项一、经医师检查证实死亡病人方可进行尸体料理。二、医师填写死亡通知单，即送住院处，及时通知死者家属或单位。三、需二人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如死者家属或单位不在时，应登记交护士长保存。四、做好尸体料理后，系上死亡卡片，通知太平间工人来接送。五、整理病房，按常规作好床单位终末消毒工作。传染病人按传染病消毒制度处理。六、整理病案，完成护理记录。十、查对制度查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具各严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设各等)，必须具备品名正规，标识记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标识记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。发生医疗纠纷事件时，所用物品不得丢弃，应与患方一道封存并按要求妥善保管备查。一、所有临床科室(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院(门诊)号。(二)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；查对床号、姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(三)清点药品时和使用药品前，要查药品质量、标签、失效期、批号。如不符合要求，不得使用。(四)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、精、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。二、手术病人查对制度(一)手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。(二)手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。(三)有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。(四)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械等数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检查。三、有关科室查对制度(一)检查科室查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，复核结果。5、发报告时，查对科别、病房。(二)血库查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。(三)病理科查对制度1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、发报告时，查对病例的一般情况、标本种类、临床诊断、病理诊断及送检单位或科室。(四)放射线科查对制度1、检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位及目的。2、发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。(五)理疗科及针灸室查对制度l、各种治疗时，查对科别、病区、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4、针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。(六)特检科室查对制度l、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。(七)药房查对制度l、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄，处方日期。2、配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、用法、配伍禁忌。3、发药时，实行“四查、一交代”：(1)查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；(2)查对标签(药袋)与处方内容是否相符；(3)查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；(4)查对病人姓名年龄；(5)向病人交待用法及注意事项。(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)1、检查时，查对科室、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房、床号。(九)供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十一、病历书写基本规范与管理制度病历不仅是重要的医疗文献，而且在法律上具有证据的特征，无论是在医疗事故技术鉴定或是司法机关判定医疗过失中都起着举足轻重的作用。随着“举证责任倒置”、医疗事故处理条例和病历书写基本规范的实施，为进一步强化医疗质量意识、提高业务水平、有效防范医疗事故、减少医疗纠纷。在规范病历书写和加强病案管理方面，特做出以下规定：一、规范病历书写(一)西医病历按照福建省病历书写规范(2003年修订版)的要求书写，中医病历按照福建省中医、中西医结合病历书写规范的要求书写。(二)根据我院实际情况，特别强调以下内容：1、基本要求：(1)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历(完整病历)，应当经过具有执业医师资格的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员应当由上级医师根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。(2)各项记录(包括病程记录、手术记录)必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、曰”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式；医嘱中记录时间具体到时分，应用四位数表示，如“09:00”。(3)病历书写要求字迹清楚、整洁，病历中修改或涂改过多(每张超过三处修改或涂改的)应重新书写。(4)若病人在诊疗过程中有行腹腔穿刺术、胸腔穿刺术等特殊检查、操作，病案首页中必须体现。2、入院记录：(1)入院记录必须由具有执业医师资格的人员书写，24小时内完成；48小时内主治医师对其中的初步诊断进行审签。实习医师书写入院记录视为缺入院记录。(2)24小时内入、出院(或死亡)的病例使用24小时内入出院记录单(或24小时内入院死亡记录单)书写病历：该记录单只包括入院记录和出院记录(或死亡记录)内容，其他记录(如病程记录等)均须按规范要求在规定时间内完成，不得省略。(3)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称。3、病程记录：(1)首次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。(2)日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，上级医师(有医师资格)应在24小时内检查病程记录的正确性，并签名。(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次；病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。(4)手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上述要求记录。(5)根据患者病情需要，请专家会诊，必须有会诊单，并在会诊单和病程记录中体现专家的会诊意见。(6)急、危重病人入院，接诊医师应及时向上级医师逐级汇报，上级医师必须亲自诊查病人，做出处理方案，并在病程记录中体现。(7)如果在诊疗过程中发现疫情，应按传染病类型及时按程序上报，并在病程记录中体现。(8)患者出院时尚未检查的项目，应在病程记录中说明：患者出院后才出具的检查报告，应在病程记录中补记。(9)上级医师查房记录由相应查房医师在查房后24小时内审签。(10)医疗组经管医师(含住院医师)变动，病程中须有交接班记录。(11)转科后，接收科室的上级医师必须在48小时内查房，并有相应病程记录。(12)术前小结不能代替阶段小结，主任查房记录不能合并术前小结书写。(13)有抢救医嘱，一定要有相应的抢救病程记录。危重病人抢救应有二线医师在场，因抢救急危重症患者未能及时书写病程记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明参加抢救医务人员的姓名及专业技术职务等，同时应有上级医师签名。(14)患者出院前l天必须有病程记录，并体现上级医师同意出院的意见；出院记录应当在24小时内完成。(15)医、护记录内容必须保持一致，相互衔接。4、其他记录(1)死亡患者归档病历应包括死亡记录(含抢救经过)、死亡病例讨论记录各1份。死亡记录用专用的表格另页记录，由经治医师书写，并由主治医师审签。(2)医嘱开具、执行必须亲笔签名并据实记录，不得模仿或代替他人签名。医嘱一页修改不得超过三处。(3)对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书；若由其近亲属或关系人签字时，则要求患者填写授权委托书，再由受委托人签署各类知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。(4)知情同意书中各项内容必须填写完整，尤其告知患者的风险内容共几条及患者对该项治疗或检查的意见；没有内容的项目用“”划去。需多次行特殊检查、特殊治疗，知情同意书中应注明“多次行该检查、治疗”，否则需每次签署同意书。(5)所有特殊检查、治疗都要签署同意书，请他科协助完成的有刨操作(如气管插管)，在紧急情况下应由请会诊的医师与病人(或家属)谈话，征得患方同意并签字后实施操作，会诊医师操作后再补签名。(6)患者病情较重或手术难度大的手术，术前应在副主任医师以上人员(含副主任医师)主持下，进行术前讨论，并由经治医师填写术前讨论记录单，主治医师以上人员审签。大型较复杂、疑难及新开展的四级手术应由科主任组织讨论，必要时请相关科室人员参加签署意见，报医务科审批后，报经管副院长批准，三级类手术必须经科主任审批，二级类手术由医疗组组长审批。5、中、高级职称医师职责：主治医师以上人员审簦的内容有：初步诊断(入院48小时上级医师查房后，对入院记录中的初步诊断进行审签)、修正出院诊断；手术同意书；术前小结；疑难病例讨论记录；出院记录(死亡记录)；转科记录。主治医师修改病历并把好质量关；主任、副主任医师重点放在对疾病的诊断、治疗方案上，并协同把好质量关。6、门、急诊观察室病历：(1)凡察看门诊病员，必须书写门诊病历，内容包括主诉、现病史、药物过敏史、体检、初步诊断及治疗处理意见(包括给病休假种类及时间)，法定传染病应注明疫情报告情况。(2)凡入院患者，必须有当日检查、处理的门诊病历，由签署入院证的医师负责书写。(3)对收入急诊观察室的患者，应按规定书写留观期间的观察记录；观察病历按门(急)诊留观病人病历书写要求进行书写。患者留观时间超过48小时，应收入住院治疗，留观病历的书写由经管医师负责。7、架上病案应妥善保管，不得由患者私自抽出带出院。二、加强病案管理，严格执行病案借阅制度以卫生部颁发的医疗事故处理条例配套文件中“医疗机构病历管理暂行规定”的要求实施病历管理，各相关科室和人员要认真学习，并严格遵守。特别强调以下几点：(一)门诊病历由患者保管。(二)所有出院病历必须在病人出院后的5个工作日内完成科内质控(包括三级医师签名等)，由病案室人员负责收集、归档，并做好交接和签收工作。若逾期未能完成而影响病历按时归档的，按福安市医院奖惩细则相关规定处罚。(三)严禁涂改、伪造、藏匿、丢失和销毁病历；若因以上原因造成不良后果者，追究当事人和当事科室负责人责任，并根据有关法律法规和医院相关的规章制度，给予经济和行政处罚。(四)若患者及家属需要复印病历资料时，严格按照“医疗机构病历管理暂行规定”中的程序执行，未经医务科批准，任何人不得以任何理由私自借阅和复印病案资料。若因以上原因造成不良后果者，追究当事人和当事科室责任，并根据有关法律法规和医院的规定，给予相应的经济和行政处罚。(五)因医疗纠纷需要组织讨论或呈交医学会、法院的，由医务科负责办理借用手续，并做好交接和签收工作。(六)因科研、教学等工作需要借阅病案的，须经科教科审批后，在病案室查阅。(七)根据关于病案管理的补充规定，医务人员在进行医疗活动中，可能遇到患者出院时，有些特殊检查结果，需待一定时日方能出具报告，给诊疗工作和病案质量造成影响，甚至诱发医患纠纷。为了加强医疗质量意识和病案管理，减少医疗纠纷，经研究暂作以下补充规定：1、若遇到上述情况，病案归档时间顺延至病理等特殊检查报告单出具后次日(以报告单上的日期为准)上交病案室，仍按如期归档奖励。但每推迟一天加罚5元份。2、病理报告与临床诊断不一致时，经管医疗组须迅速通知患者，做好耐心细致的解释工作，并对后续治疗提供正确指导，且应写入门诊病历中。3、已归档的病历严禁涂改。十二、值班、交接班制度 (一)医师值班与交接班1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 (二)护士值班与交接班1、病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。(三)药房、检验、放射等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。十三、临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。(一)血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。严格掌握输血适应症，做到科学、合理用血：急性失血少于200ml者，原则上不输血；慢性贫血患者能用生血素纠正的，原则上不输血；Hb9g1、Hct27且无其它明显输血指征者不输血(新生儿根据病情具体分析)，晚期肿瘤病人，不输营养血。(二)审核内容包括：血型、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、血小板(Plt)、谷丙转氨酶(ALT)、乙肝表面抗原(HBsAg)、丙肝病毒抗体(AntiHCV)、艾滋病病毒抗体(AntiHIV)、梅毒血清学试验(RPR)及用血品种、用血量等。(三)血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。(四)输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。(五)如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单(超过2000毫升以上)，并经科主任签名同意后，报医务科批准，申请单必须由血库留存备案。(六)决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，工作时间内报医务科审批；工作时间外报行政值班，必须由当班医生及医务科或行政值班签名，医务科及行政值班备案。(七)配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。(八)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。(九)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2、核对受血者及供血者A B O血型、R h(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B 0血型、R h(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量、血清胆红素含量；4、立即抽取受血者血液，送上级有条件医院，检测血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。(十)输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血库，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计上报医务科备案。十四、手术安全核查制度实施细则 根据2010年2月国家卫生部颁发的病历书写基本规范的要求，医院质量管理委员会研究决定，为了保障手术安全，提高医疗服务质量，我院于2011年9月9日起执行手术安全核查制度，现将手术安全核查制度实施细则有关要求规定如下，请手术系统科室认真执行： 一、定义：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。 二、目的：严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 三、适用范围：本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 四、手术安全核查的内容及流程： 1、麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。 2、手术开始前：由手术医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。 3、手术结束后巡回护士负责对手术患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清点记录。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。 4、患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。 五、手术安全核查管理： 1、病房主管护士负责对无意识或1 0岁以下小儿手术患者配戴标示有患者身份识别信息的标识(病人信息腕带)以便核查。2、手术安全核查由麻醉医师主持手术安全核查表的核查评估工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查评估内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。3、手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱，由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安培以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。5、手术安全核查表应归入病案中保管。6、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。7、医务科负责组织本细则的培训、落实、执行、监督、改进、考评等管理工作。8、医务科、护理部等医疗质量管理部门应在分管业务副院长(主任)的领导下根据各自职责，认真履行对手术安全核查工作的监督与管理，提出