子宫内膜异位症和子宫腺肌病

第二十五章子宫内膜异位症和子宫腺肌病,绥化市第一医院妇产科 崔明双,有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称为“外在性内膜异位症”。随着认识的深化，发现这两种“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。,定义： 子宫内膜异位症（Endometriosis, EM） 1、子宫内膜组织（腺体和间质） 2、出现在子宫体以外的部位时 3、侵犯全身的任何部位（卵巢、宫骶韧带）特点：子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，在自然绝经和人工绝经后，病灶可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻止疾病发展。幻灯片 6,内膜异位症在形态学上呈良性表现临床行为学上具有恶性肿瘤的特点：种植、侵袭及远处转移等。临床的主要表现：持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕等。,子宫内膜异位症,发病率 育龄期是内异症的高发年龄 1、25-45岁，76% 与其特点相符，绝经后激素治疗的女性也有发病者。生育少、生育晚的发病率生育多、生育早 2、慢性盆腔疼痛及痛经者中的发病率，20-90 3、不孕患者与内异症有关，25%-35% 4、妇科手术中被发现有内异症，5-15 发病率明显增高，与剖宫产率、人工流产、宫腹腔镜操作增多有关,一、发病机制,尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：,1.异位种植学说：又称为经血逆流学说经血逆流（子宫内膜腺上皮和间质细胞）输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延盆腔内异症 临床及实验支持这一学说：70-90%妇女有经血逆流，在经血或腹腔液中均可见存活的内膜细胞；先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高；医源性内膜种植：剖宫产腹壁瘢痕、会阴切口、多次宫腔操作（人流、通液）动物实验：经血中的子宫内膜移植到猕猴的腹腔，存活，形成内异症。,淋巴及静脉播散学说： 经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。,5.其他因素：在位内膜决定论（种植学说的补充）：生物学特性是决定性因素。内异症的子宫内膜的特性、能力强于非内异症的子宫内膜。血管生长因子的增多导致异位内膜易于种植。,2.体腔上皮化生学说： 人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症、激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。仅有动物实验证实。,有人反驳：1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。,3.诱导学说：是体腔上皮化生学说的延伸未分化的腹腔组织在内源性生物化学因素诱导下，成为子宫内膜组织。局限动物实验。,4.遗传因素：患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍；单卵双胎，共患率75%；染色体异常。,5.免疫与炎症因素： 目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。 实验资料提示：异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身免疫性疾病。 亚临床腹膜炎：腹腔液中巨噬细胞、炎性细胞因子、生长因子、促血管生成物质增加异位的内膜存活、增殖局部纤维增生、粘连。,二、病理,基本病理变化异位内膜卵巢激素的变化周期性出血周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，大小不等的紫褐色实质结节或包块。,1.大体病理,1.卵巢 最易被异位内膜侵犯，约80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。卵巢浅表皮层皮质（生长、周期性出血） 卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）(Chocolate Cyst)。 囊肿增大 囊壁反复破裂 内容物反复刺激周围组织 局部炎性反应、组织纤维化 与周围器官或组织紧密粘连临床特征之一 （易破）,大体观：,2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段这些部位处于盆腔后部最低处，经血淤积，与经血接触多，是好发部位 。早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 ，宫底韧带增粗或结节样改变。晚期: 子宫后壁和直肠前壁粘连，Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 。阴道直肠隔形成肿块，向阴道后穹窿或直肠腔凸出。,3.盆腔腹膜,3.盆腔腹膜：色素沉着型、无色素沉着型,典型紫蓝色黑色结节,3.盆腔腹膜：色素沉着型、无色素沉着型,早期病灶 具有活性发展成典型病灶6-24个月,4.输卵管及宫颈,宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶 在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔 。 多系子宫直肠陷凹病灶蔓延而来。输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。,5.其他部位阑尾、膀胱、直肠腹壁切开、会阴侧切切口紫蓝色或红棕色、片状病损,2.镜下检查：,典型的异位内膜组织在镜下可见到子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血。反复出血，组织结构破坏，少量的内膜间质细胞。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。,三、临床表现,因人而异，因部位不同症状不同。症状特征与月经周期密切相关。症状 1.下腹痛和痛经A、继发性痛经、进行性加重是子宫内膜异位症的典型症状 。B、疼痛是主要症状，多位于下腹部及腰骶部及盆腔中部 。C、经期第一日最重，持续整个经期。少数持续性下腹痛，经期加剧。D、程度与病灶大小不一定成正比。,三、临床表现,2、不孕 内膜异位症患者可高达40A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 精子和卵子的结合、受精卵运输B、卵巢功能异常排卵障碍、黄体形成不良C、免疫功能异常抗子宫内膜抗体增加破坏子宫内膜功能着床,三、临床表现,3.性交不适 多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前更为明显。4.月经异常 A、 经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前点滴出血 B、与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足 C、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关,三、临床表现,5.其他特殊症状无论内异症部位在哪里，均可周期性疼痛、出血和肿块。具体的症状决定于病灶的部位。A.肠道：腹痛、腹泻或便秘、周期性少量便血，肠梗阻B.膀胱：尿频、尿痛；输尿管：腰痛、血尿等，肾盂积水，肾萎缩C.手术瘢痕：周期性瘢痕疼痛，触痛包块，经期包块增大、剧痛，经后缓解。D.卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期。症状类似宫外孕破裂型。,三、临床表现,体征 A、子宫多后倾固定 B、触痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方等部位 C、附件区囊实性、活动差包块 D、阴道后穹窿触及触痛明显、紫蓝色斑点、小结节或包块,四、诊断,育龄女性A.继发性痛经进行性加重B.不孕C.慢性盆腔痛D.妇检：与子宫相连的囊性包块或盆腔触痛结节初步诊断+辅助检查=确诊,四、诊断,1）影像学检查.B超：重要方法，它可确定异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。CT、MRI，不作为初步诊断方法。2）.血清CA125测定：重症明显。卵巢癌、盆腔炎性疾病也可升高。特异性和敏感性较局限。动态监测可有助评估疗效及预测复发。3）.腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法、标准方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。,五、鉴别诊断,1）.卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块伴腹水，CA125明显增高100u/ml。B超显示包块为混合性或实性。腹腔镜或剖探可鉴别。2）.盆腔炎性包块：有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，伴发热、白细胞升高，抗炎治疗有效。3）.子宫腺肌病：痛经症状和内异症相似，下腹正中且更剧烈，子宫呈均匀性增大，质硬。子宫触痛明显。,七、治疗,目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。原则：A、期待疗法 症状轻微者 B、药物治疗 有生育要求的轻度患者 。 C、手术治疗 有生育要求病变较重者保留生育功能手术，年轻无生育要求重患者保留卵巢功能手术+性激素治疗，症状及病变重的无生育要求根治性手术,七、治疗,一、期待疗法适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者每数月随访一次对症治疗：前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛栓）有生育要求，促使妊娠，妊娠后病灶萎缩坏死，分娩后有望治愈。,二、药物治疗疗程6个月1、对症治疗：抑制疼痛2、性激素治疗：抑制雌激素合成、阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激。（假孕、假绝经）避孕药（抑制排卵）假绝经（低雌激素-雌激素依赖）假孕（增加体内孕激素-孕激素抵抗雌激素）,1)、口服避孕药：目的：降低垂体促性腺激素水平，导致内膜萎缩和经量减少。类似妊娠的人工闭经假孕疗法。孕激素+炔雌醇复合制剂（妈富隆），每日1片，连用6-9个月。轻度内异症副作用：恶心、呕吐、血栓形成风险。,2）孕激素抑制垂体促性腺激素分泌，无周期性的低雌激素状态，造成高孕激素闭经和内膜蜕膜化假孕。甲羟孕酮 30mg/d，连服6个月副作用：恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体重增加及阴道不规则点滴出血。3）孕激素受体拮抗剂米非司酮，每日口服25-100mg，闭经，副作用轻。,4）孕三烯酮：抗孕激素、抗雌激素、抗性腺效应，雌激素水平下降，假绝经疗法，每周2次，每次2.5mg，月经第一天开始服用，连用6个月，副作用低，对肝功能影响较小。5）达那唑：直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官雌、孕激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。适应轻、中度痛经明显者。月经第一天口服200mg，每日2-3次，症状重可加至4次，连用6个月。副作用：恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛，肝功能损害，高血压、心衰、肾功不全禁用。,促性腺激素释放激素激动剂促进垂体LH和FSH释放，抑制垂体分泌促性腺激素，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除。 亮丙瑞林3.75mg，月经第一天皮下注射，28天一次，共3-6次。戈舍瑞林3.6mg，用法同上。副作用：潮热、阴道干燥、性欲减退、骨质丢失等绝经症状，停药后消失。,二.手术治疗：适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大卵巢内膜异位囊肿。腹腔镜是首选的手术方法腹腔镜确诊+手术+药物=内异症金标准治疗,1）保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。切除可见的异位病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。松解粘连。复发率40%。 术后尽早妊娠或使用药物以减少复发。2）保留卵巢功能手术：适用于年龄在45岁以下，无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。复发率5%。3）根治性手术：适用45岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。不补充雌激素，基本不复发。,4.手术与药物联合治疗1）、术前药物治疗3-6个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 2）、术后亦可药物治疗6个月，从而降低术后复发率。,八、预防,1.防止经血逆流：对经血潴留者（先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄）及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查。2.防止医源性异位内膜种植，避免手术操作引起的子宫内膜异位症： A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野； B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层； C.关腹腔前：冲洗腹壁切口； D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验； E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。,子宫腺肌病,当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于3