肺栓塞的鉴别诊断与治疗.doc

肺栓塞的鉴别诊断与治疗肺栓塞的鉴别诊断与治疗一 肺栓塞的鉴别诊断：1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。二误诊分析1主要误诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等），高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联，、aVF导联T波倒置等心肌缺血的表现。心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗塞， Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的诊断陷阱。对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为冠心病或心内膜下心肌梗死。2.肺栓塞约有10%的患者出现晕厥，远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难的发生率(约85%-90%)，因而极易被忽视，鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞，正如Varon所指出的那样：晕厥是被人遗忘的肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下：急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少。肺栓塞加重心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，继而出现晕厥。肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。这一被人忽略的症状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。3.我们看到在肺栓塞的误诊率并没有随着诊断意识的提高和新技术的出现而呈现十分显著的下降，这提示我们虽然肺栓塞的确诊主要是依靠高科技的检查手段如核医学、放射学及超声学检查等，但病史中的高危因素、临床症状和体征的采集和分析也是至关重要的，两者必须相互结合。部分患者下肢静脉检查虽未提示血栓形成，即没有找到明确的血栓栓子来源，但如果患者有肺动脉栓塞的征象而且具备静脉血栓形成的多个高危因素，仍应高度怀疑肺栓塞。4.有报道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占82.2%，脂肪栓塞占3.3%，羊水栓塞占1.1%，而肿瘤栓塞位居第二占13.3%，故对没有明确血栓形成危险因素的肺栓塞患者，应警惕肿瘤的可能性。肿瘤与肺栓塞的关系已逐渐引起人们的重视。肿瘤患者存在深静脉血栓、肺栓塞的危险因素，对于已确诊的肿瘤患者，我们已注意预防肺栓塞，而且患者发生肺栓塞，也会考虑到肿瘤栓子的可能。北京安贞医院有1例手术证实是原发性肺动脉低分化肉瘤。这一罕见病例给我们的临床工作一些提示：对以深静脉血栓、肺栓塞为首发征象而最终确诊为肿瘤患者，必须保持足够的警惕。应仔细询问有无血栓形成的危险因素，若经仔细检查仍未发现明确栓子来源的患者，应作肿瘤的筛查，密切随访有无肿瘤迹象，有条件者作进一步相关检查。临床检查中UCG、ECT、MRA、CPA均符合肺栓塞的诊断标准，但这些检查并不能完全确定栓子的性质，阳性征象并不意味就是血栓，必须结合病史、临床症状和体征进行综合判断。我们在进行肺栓塞的鉴别诊断时，除了与其它易混淆的心肺疾病、与大动脉炎肺动脉型和先天性肺动脉狭窄等进行鉴别外，对肺栓塞的栓子性质也应进行鉴别，从而有的放矢的进行治疗。三、肺栓塞的治疗肺栓塞的病死率为2030，如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8以下。肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。（一）溶栓治疗：1脑卒中和急性心肌梗塞两者溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，开通血管。溶栓时间窗为发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳。部分研究提示：对两周以上的溶栓也有一定疗效。2. 溶栓治疗的禁忌证：对有相对禁忌证的患者要考虑何种疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后对患者的这些相对禁忌证会产生多大的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这方面的工作仍需要大量的实践来完善。3溶栓治疗的适应证：（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者（2）合并休克或低血压（收缩压30kPa/L/S肺动脉造影显示，病变起始于肺叶动脉起始处或近端；在支气管肺段也可以手术，但有肺血管阻塞解除不全的可能。术后处理：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要生理变化是右心室后负荷减低和肺血重分布。手术危险因素：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要死亡原因是肺再灌注损伤和肺动脉压力持续不降。远期疗效：肺动脉血栓内膜剥脱术通过减低右心后负荷，增加心排量，改善通气血流比例失调等方面改善患者的症状。（五）试验性治疗问题对临床高度怀疑PE，但当地当时不具备检查条件或因为病情不允许进行确诊检查，不能诊断PE；但是在尽可能排除其它的可能诊断，并没有溶栓或抗凝禁忌证、没有显著出血风险，可考虑试验性的抗凝或溶栓治疗。2004患者，男，75岁。因咳嗽，咳痰1天,加重伴呼吸困难1小时于2003年2月22日急诊入院。 本病例特点： 1.急性起病，有着凉史，出现咳嗽，咳痰症状1天，痰为黄色粘稠状，1小时前开始出现呼吸困难，伴有大汗、四肢厥冷。病程中无胸痛，无恶心、呕吐。可平卧。 2.既往：慢支炎病史40年，糖尿病病史3年，白内障术后2周。 3.查体： P：82次/分，R：20次/分，BP：70/40mmHg。一般状态差，神智清楚，急性病容，呼吸急促。双肺满布湿罗音，散在干罗音。心尖搏动位于第V肋间左锁骨中线上，心界略扩大，心率：82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 4.辅检：心电示：窦性心律，肺型P波。 入院诊断考虑：1.肺内感染，2.感染性休克，3.2型糖尿病。 入院后给予持续低流吸氧、多功能监护、抗休克、抗感染、解痉平喘，降糖及对症治疗。 本患入院后急检结果如下：血常规：WBC：5.8109/L，LY：15.0，MO：1.6，GR：83.4。RBC：5.851012/L。HGB：184g/L。PLT：207109/L。肾功：BUN：15.6mmol/L。CO2CP：25mmol/L。血糖：18.2mmol/L。血K：4.6，Na：134，Cl：100，Ca2:2.3。 患者经系统抗休克治疗病情未见明显缓解，23日0：20患者仍感呼吸困难，伴有发热，体温达38度。多功能监护示：心率：130次/分，血压：90/60mmHg，查体：双肺满布湿罗音。患者心率较快，考虑为心功能不全，给予0.9盐水20ml西地兰0.2mg地米10mg泵推，并给予安痛定1支肌注。10分钟后症状缓解，心率降为110次/分。症状略缓解。 23日复查结果：血常规：WBC：9.7109/L，LY：9.5，MO：1.6，GR：88.9。RBC：5.571012/L。HGB：179g/L。PLT：188109/L。血糖：14.84mmol/L。肾功：BUN：19.32mmol/L，CRE：153.2umol/L，UA：448.4umol/L。动脉血气分析：PH：7.343。PCO2：45.3mmHg，PO2：61.1mmHg，SO2：89.2，BEB：-0.8mmol/L，BEECF：-1.1mmol/L，SBC：23.5，HCO3-：24.8，TCO2：26.2，O2Ct：21.2，A：91.7，AaDO2：30.6，PO2/Fi：292.2mmHg， 24日患者症状仍未见缓解。查体：P：100次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg。一般状态差，呼吸急促。双肺散在干罗音，双肺底可闻及湿罗音。心率：100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 25日患者症状仍未