重症急性胰腺炎患者肠内营养期间误吸的预防和处理.doc

重症急性胰腺炎患者肠内营养期间误吸的预防和处理护士进修杂志2009年2月第24卷第4期?专科护理?317?重症急性胰腺炎患者肠内营养期问误吸的预防和处理叶向红倪元红彭南海王新颖李维勤(南京军区南京总医院全军普通外科研究所,江苏南京210002)摘要目的探讨外科ICU重症急性胰腺炎且机械通气患者应j肠内营养期问如何降低误吸的发生率.方法对4O例APACHEII评分8分并机械通气治疗的重症急性胰腺炎患者,通过空肠管喂养途径,经肠内营养泵匀速输注营养液,取3O.半卧位,气管套管气囊采用最小漏气技术,口腔护理次1/4h,及时判断有无胃潴留,腹胀,返流等误吸危险因素.结果4o例行肠内营养的机械通气患者误吸发生率为7.5;发生误吸的3例患者经及时采取纤维支气管镜灌洗,无一例死亡.结论选择经肠输注肠内营养的方式,定时观察误吸相关因素及时采取预防措施,可有效降低重症急性胰腺炎且行机械通气治疗患者误吸导致的吸人性肺炎的发生率.关键词重症急性胰腺炎机械通气肠内营养误吸KeywordsSevereacutepancreatitisMechaniealventilationEnteralnutritionMissinhalation中图分类号:R472文献标识码:A文章编号:10026975(2009)0403l702机械通气时的营养支持在降低危重患者死亡率,减少并发症及早日顺利脱机方面起着重要作用.重症急性胰腺炎患者尽可能早的给予肠内营养(enteralnutrition,EN),可维护肠道细菌的生态平衡,维护肠壁结构与细胞功能的完整1,减少肠道细菌易位,缩短病程.由于EN相关并发症使危重患者的呼吸支持和住ICU的时间延长,病死率与医疗费用增加.为此,针对EN误吸并发症的发生,分析其相关因素,选择合理的应用方式,达到预期的营养支持效果和减少误吸并发症.l资料与方法1.1一般资料2007年7月-2008年6月收住我科ICU的重症急性胰腺炎患者APACHEII评分8分,机械通气治疗且行EN患者共40例,其中,男29例,女11例;年龄46.716(1O76)岁.1.2方法40例患者均经空肠置管行EN,包括鼻空肠管29例,手术空肠造口5例,经皮内镜下空肠造口(PEJ)加经皮内镜下胃造口(PEG)6例;患者肠功能开始恢复即开始行EN.EN期间做到:(1)每日监测患者能量代谢情况,根据胃肠道功能选用适当的营养液,一般第一天给葡萄糖盐水500ml,速度20ml/h,应用营养泵匀速输入空肠管内,第二天基金项目:全军”十一五”计划基金项目资助(项目号:O6GO41)作者简介:叶向红(1965一),女,江苏镇江,本科,副主任护师,护士长,从事外科危重病人护理工作开始给12.5百普素500ml,待胃肠道功能改善后逐渐增加速度和量,47d可至全量;(2)在喂养期间,床头抬高30.,1次/4h检查有无胃潴留,腹胀,返流等误吸危险因素;(3)气管导管气囊采用最小漏气技术(MLT):气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出,将听诊器置于气管处,向气囊内注气直到听不到漏气声为止,然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止,每1次/4h检查气管套管气囊;(4)用0.05洗必泰做口腔护理,1/4h;(5)每天保证EN间歇期68h,有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群.能量不足部分由静脉营养补充.2结果4O例患者在ICU内机械通气同时行EN的平均时间为17.1820.32d,EN期间发生误吸3例,占7.5,均为经鼻空肠管输注EN者.3例患者经及时采取纤维支气管镜灌洗,无1例发展为吸人性肺炎,除1例因经济原因自动出院外,其余均治愈.3讨论3.1EN途径与误吸在院内感染中,胃肠道起着极其重要的作用,在一定程度上,污染的胃内容物的返流和吸入可能是肺炎发生的主要原因,已有研究者记录了在肺内胃内容物的存在.临床大多采用经鼻空肠管和空肠造口管两种方式,经鼻胃管的存在是胃内容物返流的潜在危险因素,本组发生的?318?3例误吸均为经鼻肠管输注EN的患者.经皮内镜下空肠造口(PEJ)的同时放置胃造口管(PEG),即在经空肠行EN的同时行胃肠减压,可有效降低误吸的发生率,本组采用此法行EN的6例患者无一例发生误吸;此外,手术者在术中直接放置空肠造口管行EN,也能明显降低误吸发生率,且在腹壁形成窦道后方便更换造口管.3.2机械通气与套囊管理首先,在进行机械通气时,插管本身可抑制吞咽活动,吞咽功能的正常对保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道起着重要作用,插管因削弱了食管对返流胃内容物的清除功能,而易使返流胃内容物吸入肺内;其次,气管导管气囊压迫食管上段括约肌也可能影响其防止食管咽返流的功能;再则,机械通气患者使用镇静剂与肌松药会导致胃肠功能紊乱,易发生胃潴留,加之吞咽和咳嗽异常,发生返流,引起误吸,AlexanderNg等曾报道:返流和吸人的发生率高低与胃内容物的多少直接相关,因此,此类患者最好在空肠喂养方式的同时行胃肠减压.由专人每4h检查气管导管套囊并给气囊重新充气,并采用最小漏气技术,既避免了套囊充气过足压迫气管黏膜,又保证了机械通气的正常进行,减少了误吸的发生.3.3口腔护理与吸人性肺炎本组发生误吸共3例,占7.59,6,重症急性胰腺炎大都需要应用制酸剂和H.受体阻滞剂,使胃内pH值上升,细菌易在胃内定植,留置胃管或空肠管后减弱了食管下端括约肌功能,增加了返流几率,含有大量革兰氏阴性菌的返流物一旦进人口腔,则产生继发性口咽部细菌定植,发生吸人性肺炎.口咽部细菌定植下移是呼吸机相关性肺炎最主要的发病机制,有人报告口腔内细菌定植达10.cfu/ml.口咽腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生,繁殖,1次/4h用0.05洗必泰做好患者的口腔护理,既可减少口腔细菌定植,又使患者感到舒适.3.4体位与误吸对意识障碍患者抬高床头30.4O.或半坐卧位,可减少痰液蓄积的发生,有利于通气血流比(v/Q)的改善.在喂养时抬高床头3O.45.利用地心引力作用防止食物返流,促进胃排空,有利于食物消化,防止发生误吸.患者睡眠时,意识障碍者尽可能将床头抬高至3O.45.,避免口鼻,咽部分泌物流人气管.3.5患者因素导致吸人性肺炎发生对于重症急性胰腺炎患者,在其血流动力学稳定后常合并有肠功能障碍,如肠运动减弱,黏膜水肿等,使肠道对EN的耐受性降低.许多患者在一段时问内难以过渡到完全EN,不足的部分需由肠外营养途径补充.护士进修杂志2009年2月第24卷第4期盲目的全量行EN易引起吸人性肺炎及其他并发症.因此,注重原发病的治疗,改善患者营养状况,维持内环境的稳定,对于胃肠道运动功能差者,应给予胃肠动力药,必要时加用肠道不易吸收的抗生素.3.6营养液的选择与误吸重症急性胰腺炎患者多伴有营养不良,EN在防止肠黏膜萎缩,降低应激反应,维持免疫活性和保持肠道正常菌群等方面存在优势.因此,营养液的选择尤为重要,营养液的应用及选用不当均可引起腹胀,返流和误吸的发生.我们选用能全力或百普力作为EN营养液.能全力是整蛋白纤维型混悬液,含有6种膳食纤维,营养全面均衡,符合生理.膳食纤维经肠内细菌酵解后产生短链脂肪酸,不仅可以供能,主要能促进肠黏膜组织生长,保护肠黏膜屏障,维护肠道功能,同时具有低产气量,可以双向调节腹泻和便秘,减少腹胀,胃潴留等发生,患者耐受性好.百普力是短肽型混悬液,具有脂肪含量低,渗透压较低,减少胃肠道副作用,耐受性更强,适用于胃肠功能障碍的患者.上述两种EN混悬液均具有较好的耐受性和较少的肠道副作用,可以降低误吸和吸人性肺炎的发生几率,适合重症急性胰腺炎患者.使用前应先摇匀,输注时注意无菌操作,已经打开的营养液在冰箱内保存不得超过24h.输注时注意患者的反应,遵循由少到多,由慢到快和由稀到浓的原则,将输注管通过输液增温器加温至3537C,使胃肠道能更好的适应.本组研究表明重症急性胰腺炎行机械通气患者EN支持时,应注意EN时机和比例的选择,要选用空肠喂养的方式,有条件者选择经PEJ或手术空肠造口,尽量避免经鼻置管,提倡在空肠输入营养的同时放置胃管行胃肠减压,即PEG加PEJ的方式为最佳.参考文献1华卓君.机械通气患者胃肠营养的实施与护理J.现代护理,2003,9(3):229.23DarenK.Heyland,JohnW.Drover,ShaunMacDonald,eta1.Effectofpostpyloricfeedingongastr0es0phagealregurgitationandpulmonarymlcr.aspiratio”:ResultsofarandomizedcontrolledtrialJ.Crit(;areMed2001,29:14951500.3张庆玲,刘明华,刘玉馥,等.机械通气病人鼻胃管对胃液返流和误吸的影响EJ.护士进修杂志,2004,19(7):588590.4AlexanderNg,GrahamSmith.Gastr.es0phagealrefluxan