临床路径管理制度.doc

XXXXX医院临床路径管理制度一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。 二、设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。 相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析， 医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。 三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、实施方案（一）病种选择：各科室在卫生部已经公布的临床路径病种中，选择两个以上病种，对其文本资料进行科内集体讨论、制定出符合我院实际情况的该病种临床路径文本资料，然后报医疗管理办公室。经临床路径管理委员会讨论通过、医教部签字后方可实施（二）科室管理：临床路径实施情况进入科室管理文档，纳入科室医疗质量管理中，应包括以下项目：1、基本资料：科室实施小组人员名单、各级人员分工及职责；医教部签字认可的所选病种的临床路径文本资料；科内管理方案（包括奖惩细则）。2、进入路径病历的选择要求： 1）诊断明确； 2）无其他合并症、并发症和伴发病； 3）病人自愿（签署知情同意书） 4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。3、临床路径实施记录：包括实施病例的详细资料，有每一例病人的详细登记，变异分析、退出原因分析；各种培训记录及培训材料；满意度调查原始表（护士长保存备查）。4、临床路径月小结、半年度总结、年度总结。5、其它内容：发表的临床路径文章，国内会议发言稿等。四、实施要求： 1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应实行临床路径管理。2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（四张表：整体报表、变异报表、退出报表、完成病例报表，内容见附件）。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。科内自行留存登记了各种数据的报表。3、对已经实施了临床路径信息化的科室，必须应用信息化系统进行管理；未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，各科应加快信息化建设步伐，以提高工作效率。4、各辅助科室及麻醉科、手术室，必须根据临床路径的需求，调整工作流程，及时完成临床路径病例的检查、手术，无法完成者，应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。5、对临床路径评价小组的整改意见，各科室应及时整改。6、鼓励各科室积极增加临床路径病种、鼓励管理创新、鼓励撰写临床路径相关论文。五、考核方案：将临床路径管理纳入科室综合绩效考核体系，方案如下：（一）、扣分项目：1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应该实行临床路径管理。凡是应进入路径病例未进入，无正当理由者，每一例扣5分。2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（报告内容见附件）。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。报告内容应该真实完整，不完整者，每项扣2分，不真实者，扣10分。3、对已经实施了临床路径信息化的科室，如不按照规定应用信息化系统进行管理者，每一例扣2分。在未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，未实施者每一例扣2分。4、辅助科室，无正当理由不及时完成临床路径所应完成的检查，导致临床变异，每一例扣1分；特殊情况应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。5、对临床路径评价小组的整改意见，无整改者，扣5分。（二）、加分项目：在完成医院规定病种基础上，各科室应