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精品文档内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患有 食管和/或胃静脉曲张； 上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂； ，经医师研究，需要进行 常规胃镜检查； 内镜下食管静脉曲张硬化术； 食管静脉曲张套扎术； 胃静脉曲张组织胶栓塞术等介入治疗治疗。医生已告知我内镜下食管胃静脉曲张介入治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1) 过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克；2) 咽喉部损伤；感染；吸入性肺炎；3) 食道贲门撕裂；食管穿孔、脓胸；4) 检查及治疗中/后消化道大出血；5) 严重心律失常，心肌梗死；脑血管病；6) 猝死；7) 发热；胸痛；吞咽困难；菌血症；8) 食管粘膜内血肿；9) 胸腔积液及其它肺部并发症（肺浸润、肺不张、ARDS等）；10) 纵隔炎、心包积液；异位栓塞（肺、脑、心脏等）；11) 食管狭窄；12) 其它少见并发症如：一过性血红蛋白尿，镜下血尿等；13) 治疗效果不满意；14) 上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡；15) 其他无法预料的意外4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受内镜下食管胃静脉曲张介入治疗，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。
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