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文档简介

那覇市災害時要援護者避難支援制度実施要綱（案） （表面）同意書避難行動要支援者名簿提供関同意書兼避難支援希望者名簿登録等申請書（那覇市）以下問答、?入下。 問、災害時誰手借自力避難？?方、質問終。 一番下署名欄署名福祉政策課提出。 方、以下問進下。 問、施設入所中長期入院中？?方、質問終。 一番下署名欄署名福祉政策課提出。 方、名簿情報提供回答、以下問進。 問又問方、避難行動要支援者名簿登録。 但、身体等状況変化、名簿再登録出来、福祉政策課（下記連絡先）連絡。 在宅方避難場所避難経路確認、入所?入院中方施設職員指示従避難。 -問災害時、避難支援、安否確認、他生命又身体災害被害保護、自身情報（氏名、性別、生年月日、住所、連絡先、必要支援内容、同居者有無）、身体状況（障害者手帳所持者、要介護者、特定疾患患者、小児慢性特定疾患患者）自治会、自主防災組織、那覇市民生委員児童委員連合会、那覇市社会福祉協議会及準団体提供同意？?同意?同意【問関留意事項】避難行動要支援者、支援者情報提供同意、支援者（地域）災害発生時避難行動際支援得可能性高、支援者自身家族安全確保前提、同意災害時避難行動支援必受。 保障。 、支援者、法的責任義務負。 署名欄平成年月日住所氏名(本人)那覇太郎那覇市泉崎生年月日(本人)M M?T T?S S?H H年月日代理人伊豆味紗希本人関係（孫）問33同意選択方、（裏面）避難支援希望者名簿登録等申請書記入。 本書関問合先福祉政策課098-862-9002記入例（裏面）那覇市避難支援希望者名簿登録等申請書（注）項目記入、該当番号等囲。 申請者本人?代理人（表面同一）記入日平成年月日男?女血液型生年月日明?大?昭?平年月日（歳）氏名那覇太郎AB型（RH+?-）住所那覇市泉崎電話番号867-0000867-0000787878city.naha.ne.jp心身状況要介護認定無?有（要支援?要介護）手帳有無無?有（身体級?療育手帳程度?精神級）寝移動時間行動判断困難（聴覚?視覚）不自由歩行困難他（）現在治療中病気（通院先）服薬中薬、過去病歴、他避難支援時必要事項。 記入。 ）緊急時大切情報可能性。 治療中病気病過去病歴?他事項脳梗塞（平成年）外出時車椅子服薬中薬L L-緊急連絡先地域支援者（緊急時連絡取?支援求親族近所方場合記入。 ）?本人関係孫氏名伊豆味紗希住所那覇市泉崎487番地電話番号090-1111-0000災害状況、支援者避難支援受場合。 迅速避難行動、家族身近人避難方法等確認。 申請書関問合先福祉政策課098-862-9002緊急医療情報配付希望場合、次入。 ?那覇市社会福祉協議会実施、緊急医療情報配付希望。 持病、薬剤情報、緊急連絡先情報専用容器入、自宅冷蔵庫保管緊急時及災害時備。 聴覚、
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