科室管理记录（科主任非工作手册）.doc

南阳市肿瘤医院科室管理记录册科 室 科 主 任 科副主任 记录年度 科室管理记录册目录1、科室介绍及学科带头人介绍2、科室人员基本情况3、科室人员各医学会任职情况4、管理小组制度、职责、名单5、科室质量管理目标6、年度工作计划7、季度工作总结8、全年工作总结9、科室质控小组活动、考核记录10、“等级医院技术水平”项目记录11、科研及新技术项目开展情况12、科室质量目标完成情况统计13、科“三基”培训计划及总结14、科“三基”培训课程表15、科“业务学习”计划及总结16、科“业务学习” 课程表17、医疗安全教育记录18、医疗缺陷登记记录19、各级人员考试、考核记录21、诊疗组工作考核记录20、实习、进修、转科学生出科考核表22、论文（杂志及会议）登记23、科室大事记24、备用栏科室介绍学科带头人介绍科 室 人 员 基 本 情 况（一）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历博导/硕导/特贴备注科 室 人 员 基 本 情 况（二） 姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历博导/硕导/特贴备注科室人员各医学会任职情况 科室质量管理小组工作制度1、科室质量管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、科室质量管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量管理小组职责1、科室质量管理小组由科室负责人、副主任、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科教部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质量管理小组名单姓名职责职务组长副组长组员科 室 质 量 管 理 目 标科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。年 度 工 作 计 划 科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。一 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：二 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：三 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：四 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：全 年 工 作 总 结一月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：二月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：三月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：四月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：五月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：六月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：七月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：八月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：九月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十一月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十二月份质量管理小组活动、考核记录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 元，与上年度同期比：上升（下降） %， %， %。药品收入占业务比例 %，抗菌药物收入占药品收入比例 %，住院病人手术人次数 例，3、4级手术人次数 例，门诊工作量： 人次。医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： %，麻醉处方合格率： %，门诊病历合格率： %，其他指标： 。制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目（存在问题）：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：技术项目已开展未开展已开展病例的住院号（至少10例）备注一一般科室必备项目 “等级医院技术”水平项目开展记录（一）科研及新技术开展记录题目科研新技术已开展病例的住院号（至少10例）备注注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打“”（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）科室工作质量目标完成情况统计（一）序号项目目标值一季度二季度三季度四季度全年总计1住院总收入1.1其中：药品收入1.1.1药品收入占业务比例1.1.2住院患者抗菌药物使用率1.1.3抗菌药物收入占药品收入比例2收住院人数3出院人数4床位使用率5病床周转次数6平均住院日7择期手术术前平均住院日8住院病人手术人次数8.1其中：3、4级手术人次数9出入院诊断符合率10（急诊）危重病人抢救成功率11试点病种符合临床路径标准患者数11.1试点病种进入临床路径标准患者数11.1.1其中：完成路径管理患者数11.1.2 退出路径患者数11.1.3 出现变异患者数12符合纳入按病种付费新农合患者数12.1进入按病种付费新农合患者数12.1.1其中：完成按病种付费新农合患者数12.1.2退出按病种付费新农合患者数12.1.3出现变异患者数13无菌手术甲级愈合率14病历甲级率15申请单合格率16处方合格率17麻醉处方合格率18门诊病历合格率19“三基”培训合格率20医院感染发生例数21医院感染漏报例数22传染病漏报例数23无菌手术切口感染例数24麻醉死亡例数25医疗纠纷发生例数26医疗缺陷发生例数27院内褥疮发生例数科室工作质量目标完成情况统计（二）序号项目目标值一季度二季度三季度四季度全年总计1工作量2报告书写合格率3医技诊断报告与临床诊断符合率4检查阳性率（CT、核磁共振、ECT）5超声检查阳性率6大型X光机检查阳性率7X光射片甲片率8临床化学室间质评（PT值）9血液学室间质评10免疫学室间质评11细菌学室间质评12临床化学室内质控13血液学室内质控14免疫室内质控15细菌室内质控16血库应做好配、发血登记完好率17过期库存血制品、过期药品数18对交叉配血等应有双人签字19急诊及平诊报告在规定时间内完成20处方调配应有二人核实并签字21发药复核率达100%22发药出门差错率为023医疗纠纷发生例数24医疗缺陷发生例数填表说明：1、药品收入占业务收入比例当月药品收入/当月（医疗收入+药品收入）100 2、抗菌药物收入占药品收入比例当月抗菌药物收入/当月药品收入100 3、甲级病历率当月甲级病历数/当月检查病历100 4、处方合格率当月合格处方数/当月检查处方数100 5、麻醉处方合格率当月合格麻醉处方数/当月检查麻醉处方数100 6、平均住院日当月出院者占用总床日数/当月出院人数 7、病床周转次数当月出院人数/当月开放床位数 8、开放床位数当月实际开放总床日数/当月日数 9、病床使用率当月实际占用总床日数/当月实际开放总床日数10010、实际开放总床日数各科核定床位当月天数。11、实际占用总床日数指医院各科每日夜晚12点实际占用病床数(即每日夜晚12点住院人数)总和。包括实际占用的临时加床在内。病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 作为实际占用床位1天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”1天,入院及出院人数各1人。12、出院者占用总床日数指所有出院人数的住院床日之总和。13、大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT等）当月大型设备检查阳性数/当月大型设备检查数10014、超声检查阳性率当月超声检查阳性数/当月超声检查数10015、门诊与出院诊断符合率当月门诊与出院诊断符合例数/当月门诊与出院病人数10016、急危重症抢救成功率当月（急诊抢救成功人次数+住院危重病人抢救成功人次数）/当月（急诊人次数+住院危重病人抢救人次数）10017、传染病报告率当月传染病报告数/当月传染病（报告数+漏报数）10018、每诊疗人次医疗费用（每门诊人次）医疗门诊收入+药品门诊收入）/当月总诊疗人次数19、出院患者人均医疗费用医疗住院收入+药品住院收入）/当月出院人数_年_科“三基”培训计划_年_科“三基”培训总结_年_科“三基”培训课程表时间内容授课人效果评价填表说明：1、 本表为科室培训课程，每2周一课，课时20-30分钟，时间自由安排（可利用早会和查房时间）。2、 内容部分为“三基”训练指南，全年完成一个循环，科主任或请相关专家负责授课。_年_科“业务学习”计划_年_科“业务学习”总结_年_科“业务学习”课程表时间内容授课人效果评价填表说明：3、 本表为科室内业务学习课程，每月1-2课，课时20-30分钟，时间自由安排（可利用早会和查房时间）。4、 内容部分为“基本理论、诊疗指南、技术操作常规、新业务、新技术、新知识、新规范、医疗法律法规、规章、制度” 等，科主任或请相关专家负责授课。_年_科医疗安全教育记录时间医疗安全教育内容授课人效果评价第一季度第二季度第三季度第四季度_年_科医疗缺陷记录 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施： 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施： 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施： 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施：各级各类人员考试、考核记录（一）日 期姓 名内容（包括理论和技能考核）成绩考查者科室医疗组考核记录组别（姓名）季 度收住病人数出院病人数手术/操作数病历乙、丙级数医患纠纷数一季度二季度三季度四季度全年一季度二季度三季度四季度全年一季度二季度三季度四季度全年实习、进修、转科学生出科考核表（临床科室）学生姓名起止日期学生专业实习 进修 转科 态度考核（20分）劳动纪律（5分）服务态度（5分）学习态度（5分）工作态度（5分）专科理论知识考核（30分）技能考核（50分）病历书写 （10分）体格检查（10分）穿刺操作 （10分）病例分析（10分）其它（10分）总 得 分（100分）考核日期考核老师签 名科 主 任审核签名备 注实习、进修、转科学生出科考核表（临床科室）学生姓名起止日期学生专业实习 进修 转科 态度考核（20分）劳动纪律（5分）服务态度（5分）学习态度（5分）工作态