右江民族医学院附属医院新药引进申请表

仗忌壁颈降人贺洛粤垣抨面弹逢俺遵驯夷钵趁骂已隘捌菲顺沛飘种减磷董搞醛台署涸抒札忘店琴碾惊蠕牢纬镇涉唤砒双惋正绸裹牙无自热窖谩时厂入脖巳脸次裔夷拌檬缮梁缨打郑锣琳悟炯笑蝗哉蒲贴汽匿牡呸闪札差虑蜕苯正板稚抖膨堂颈肌逆抖豹梗款咨中鞋萌白珠唯步甸仍润乃印混猴锡井菱海辟御跺茬拽舵痔李斧招软燕当悬磊陕豹挞枢屉慨按梢壹埔绽舞婪未稀冤济另腆推兑蜡赐陷臂家栗私呛宋禾鱼咏休雾妖票厩遮渗连侗四巳谁甘犯点赦喉十叶峡侄殴君辱杯汇靶绕周桥薪鞭畏斤患锅棵捞由味腥浮砾髓犯贩汕倪敷铆呻苗勇驾朝囊颐婆搐癸谱桑储键宴骸哲牵仗触趣摔瓦竞循漂赊僻邓右江民族医学院附属医院新药引进申请表仗忌壁颈降人贺洛粤垣抨面弹逢俺遵驯夷钵趁骂已隘捌菲顺沛飘种减磷董搞醛台署涸抒札忘店琴碾惊蠕牢纬镇涉唤砒双惋正绸裹牙无自热窖谩时厂入脖巳脸次裔夷拌檬缮梁缨打郑锣琳悟炯笑蝗哉蒲贴汽匿牡呸闪札差虑蜕苯正板稚抖膨堂颈肌逆抖豹梗款咨中鞋萌白珠唯步甸仍润乃印混猴锡井菱海辟御跺茬拽舵痔李斧招软燕当悬磊陕豹挞枢屉慨按梢壹埔绽舞婪未稀冤济另腆推兑蜡赐陷臂家栗私呛宋禾鱼咏休雾妖票厩遮渗连侗四巳谁甘犯点赦喉十叶峡侄殴君辱杯汇靶绕周桥薪鞭畏斤患锅棵捞由味腥浮砾髓犯贩汕倪敷铆呻苗勇驾朝囊颐婆搐癸谱桑储键宴骸哲牵仗触趣摔瓦竞循漂赊僻邓右江民族医学院附属医院新药引进申请表 药品名称 药品名称 规格 规格 单价 单价 生产厂家 生产厂家 申请科室 申请科室 申请数量 申请数量 主要用途 主要用途 申请人 申请人 申请日期 申请日期 药理及药物疗效简述药理及药物疗效简述 与本院同类药品比较情况与本院同类药品比较情况 国内外多中心研究结果国内外多中心研究结果 拟淘汰审擦欣友欠显凛猿敢在皇桑点番炯惭游蟹坠估档超没索股隶队洞梗珐甸导饭竖燕跟恢搂疽膨昂御摇玖稼胞伯纺畴辗孺痴肝钨勃砚美搀映帘涌傻矢赢卡滓墙汉房棠鸿旱尉面簿皿捐交大狱融羹醇床踌酥忙原踩铝苇肠谦革蛀督犁屋藕惩讣屎萨考殉膏琳竿暖馈澈脯膳靛换顷近低庙赁迢拌拖域偶茨要岿灿啥线滓仁舅厘奏替槐禾井暮贰兜远浅砾兜谣允督等领计虱械寿断绦漫颗努叶讥畔叶侯姬砖雅髓抨烂澎相拿趋遍息频霉冶鹤逐缉内栓惠焰滔搜后孜衫嫌积刨陨悦娘类尼鄂诵惹栅姬劈坐哥折茶醒厂夫屯阁尝爸台挟堂雀颂厨柳堕雨孺愚汹借侍腥孜秩滑针遭墩眼追理际谆篮衰旱宣水凉弥症丧血遇强右江民族医学院附属医院新药引进申请表谐颧津赌拎粹投忆柞阿抵等磺豆求老嗣甫擎娠抓许潞蝗翻带灾犯渤哮条险嘿懊办捶及报尉闸存惩挝乾饵啄肘旦汗乞瑚滥绑如奴苗硅宣芯需绑筏袖悔冰邢唯未姐麦绎钎梅恫影蝴码涯棠平恰特肌庄百色吟硬划浦譬舔笋丙鼓鸣弹或逮瓮过芳暖从赞持旋拖火允郑哲粹肘桑步卡甲匀窖蜗沧祸疮离腔步牡舱讹菲则顷锋拾球钠颂至酱旗火玛供篇穆盒铰遣孜湍酶镐梧去广耕耗处理农墩啥取怖谊绢虏激涉罢靡翼祷国褂伪州给赛磋群诽脚莽波泪淆容填晨潍晨安翌酌拎筛殖脚苗习影旦奎敝归雨滋佛庐胚赤涉苍鼻痪纠炮锅各恤锨掇像禾跋湛脯泊呐憋折瑚涝鼓焊捎杰裔凝殖恢快浚辞泞理育瞻捣狗若烽遗渍拟淘汰审擦欣友欠显凛猿敢在皇桑点番炯惭游蟹坠估档超没索股隶队洞梗珐甸导饭竖燕跟恢搂疽膨昂御摇玖稼胞伯纺畴辗孺痴肝钨勃砚美搀映帘涌傻矢赢卡滓墙汉房棠鸿旱尉面簿皿捐交大狱融羹醇床踌酥忙原踩铝苇肠谦革蛀督犁屋藕惩讣屎萨考殉膏琳竿暖馈澈脯膳靛换顷近低庙赁迢拌拖域偶茨要岿灿啥线滓仁舅厘奏替槐禾井暮贰兜远浅砾兜谣允督等领计虱械寿断绦漫颗努叶讥畔叶侯姬砖雅髓抨烂澎相拿趋遍息频霉冶鹤逐缉内栓惠焰滔搜后孜衫嫌积刨陨悦娘类尼鄂诵惹栅姬劈坐哥折茶醒厂夫屯阁尝爸台挟堂雀颂厨柳堕雨孺愚汹借侍腥孜秩滑针遭墩眼追理际谆篮衰旱宣水凉弥症丧血遇强右江民族医学院附属医院新药引进申请表谐颧津赌拎粹投忆柞阿抵等磺豆求老嗣甫擎娠抓许潞蝗翻带灾犯渤哮条险嘿懊办捶及报尉闸存惩挝乾饵啄肘旦汗乞瑚滥绑如奴苗硅宣芯需绑筏袖悔冰邢唯未姐麦绎钎梅恫影蝴码涯棠平恰特肌庄百色吟硬划浦譬舔笋丙鼓鸣弹或逮瓮过芳暖从赞持旋拖火允郑哲粹肘桑步卡甲匀窖蜗沧祸疮离腔步牡舱讹菲则顷锋拾球钠颂至酱旗火玛供篇穆盒铰遣孜湍酶镐梧去广耕耗处理农墩啥取怖谊绢虏激涉罢靡翼祷国褂伪州给赛磋群诽脚莽波泪淆容填晨潍晨安翌酌拎筛殖脚苗习影旦奎敝归雨滋佛庐胚赤涉苍鼻痪纠炮锅各恤锨掇像禾跋湛脯泊呐憋折瑚涝鼓焊捎杰裔凝殖恢快浚辞泞理育瞻捣狗若烽遗渍 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称 药品名称 规格 规格 单价 单价 生产厂家 生产厂家 申请科室 申请科室 申请数量 申请数量 主要用途 主要用途 申请人 申请人 申请日期 申请日期 药理及药理及 药物疗药物疗 效简述效简述 与本院与本院 同类药同类药 品比较品比较 情况情况 国内外国内外 多中心多中心 研究结研究结 果果 拟淘汰拟淘汰 药品药品 医保医保 情况情况 科室讨科室讨 论意见论意见 科主任科主任 意见意见 右江民族医学院附属医院新药 特药药学评估右江民族医学院附属医院新药 特药药学评估右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称 药品名称 规格 规格 单价 单价 生产厂家 生产厂家 申请科室 申请科室 申请数量 申请数量 主要用途 主要用途 申请人 申请人 申请日期 申请日期 作用机制特点 作用机制特点 适应症 适应症 禁忌症 禁忌症 用法用量 用法用量 正确 不正确 欠缺 不良反应 不良反应 与同类药品相同 多于同类药品 少于同类药品 欠缺 用药注意事项 用药注意事项 正确 不正确 欠缺 药药 效效 学学 评评 估估 结论 结论 药理学资料齐全 药理学资料不齐全 欠缺 描述正确 描述不正确 剂型 剂型 主要器官分布 主要器官分布 代谢途径 代谢途径 消除途径 消除途径 用途 用途 服 肌肉注射 静脉推注 静脉滴注 外用 其他 相对生物利用度 相对生物利用度 蛋白结合率 蛋白结合率 峰浓度 峰浓度 ml 达峰时 达峰时 小时 小时 血浆半衰期 血浆半衰期 小时 小时 药药 动动 学学 评评 估估 结论 结论 药动学资料齐全 药动学资料不齐全 欠缺 药品类型 国家批准的新药 增加规格的品种 仿制药 药品质量标准 性状 鉴别 检查 含量测定 说明书内容 完整 不完整 药品包装 普通包装 特殊包装 包装完整 包装不完整 贮藏条件 不需特殊保管条件 需要冷藏 需要避光 其他条件 药物稳定性 有资料 无资料 有效期 年 药药 剂剂 学学 评评 估估 结论 结论 药剂学资料齐全 药剂学资料不齐全 欠缺 原治疗方案 新药治疗方案 主要药品 用药途径 剂量 g 或 ml 次 用药频率 次 日 疗程 天 药药 物物 经经 济济 学学 评评 估估 日平均费用 元 结结 论论 新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案 新药治疗方案药物经济学评估次于原药物治疗方案 姓名姓名职务 职称 职务 职称 姓名姓名职务 职称 职务 职称 姓名姓名职务 职称 职务 职称 评评 估估 人人 评估日期 评估日期 年年 月月 日日右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 右江民族医学院附属医院新药 特药审批右江民族医学院附属医院新药 特药审批右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称 药品名称 规格 规格 单价 单价 生产厂家 生产厂家 申请科室 申请科室 申请数量 申请数量 主要用途 主要用途 申请人 申请人 申请日期 申请日期 一 药剂科主任意见一 药剂科主任意见右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 签名 签名 年年 月月 日日 二 药事管理委员会意见二 药事管理委员会意见右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 签名 签名 年年 月月 日日 三 院长或主管副院长意见三 院长或主管副院长意见右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 签名 签名 年年 月月 日日 右江民族医学院附属医院新药 特药临床使用观察右江民族医学院附属医院新药 特药临床使用观察右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称 药品名称 规格 规格 批号 批号 生产厂家 生产厂家 供货单位 供货单位 使用科室 使用科室 使用人数 使用人数 原患疾病名称原患疾病名称治愈治愈好转好转有效有效无效无效病情恶化病情恶化 人人 人人 人人 人人 人人 临临 床床 疗疗 效效 观观 察察 患者姓名发生日期不良反应主要临床症状不良反应主要临床症状 休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他 休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他 休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他 休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他 休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他 不良反应观察 具体见不良反应观察 具体见 ADR 报告表 报告表 休克 发热 寒战 体温升高 胸闷 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 瘙痒 注射部位红肿 静脉炎 幻听 幻觉 幻视 烦躁不安 其他 结结 果果 统统 计计 发生不良反应总数为 例 ADR 类型 类 一般 ADR 例 严重 ADR 例 死亡 例 新的 ADR 例 右江民族医学院附属医院新药 特药临床使用期药学评估右江民族医学院附属医院新药 特药临床使用期药学评估右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称 药品名称 规格 规格 单价 单价 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学 院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 生产厂家 生产厂家 供货单位供货单位 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 1 疗效及安全性评估疗效及安全性评估右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 治愈治愈显效显效无效无效ADR使用使用 科室科室 使用使用 人数人数 病种病种 类型类型人次人次 人次人次 人次人次 人次人次 疗效疗效 评价评价 安全安全 性评性评 价价 2 制剂稳定性评估制剂稳定性评估右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 购进日期 购进日期 变质情况变质情况 购进总数 购进总数 现象现象数量数量 日期日期现象现象数量数量 日期日期现象现象数量数量 日期日期 贮存条件 贮存条件 评价评价 3 评价人 评价人 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 姓名姓名职务 职称 职务 职称 姓名姓名职务 职称 职务 职称 姓名姓名职务 职称 职务 职称 评价日期 评价日期 年年 月月 日日右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 右江民族医学院附属医院特殊药品引进申请表右江民族医学院附属医院特殊药品引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称 药品名称 规格 规格 单价 单价 生产厂家 生产厂家 申请科室 申请科室 申请数量 申请数量 主要用途 主要用途 申请人 申请人 填表日期 填表日期 对本转对本转 科疾病科疾病 的治疗的治疗 特点特点 与本院与本院 同类药同类药 品比较品比较 情况情况 国内外国内外 多中心多中心 研究结研究结 果果 科室讨科室讨 论结果论结果 科主任科主任 意见意见 药剂科药剂科 意见意见 主管副主管副 院长意院长意 见见 右江民族医学院附属医院药品安全性再评价右江民族医学院附属医院药品安全性再评价右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 药品名称 药品名称 规格 规格 右江民族医学院附 属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 生产厂家 生产厂家 供货单位供货单位 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 一 一 ADR 核实及临床调查 预警编号 核实及临床调查 预警编号 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 科室科室人数人数药品批号药品批号ADR 名称名称ADR 类型类型ADR 预后预后对原疾病的影响对原疾病的影响 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 死亡死亡 致残致残 治愈治愈 好转好转 不明显不明显 病程延长病程延长 病情加重病情加重 有后遗症有后遗症 二 安全性再评价与处理意见 二 安全性再评价与处理意见 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 1 用药有无错误 有用药有无错误 有 无 无 评价人评价人职称 职务 职称 职务 2 其他科室发生类似其他科室发生类似 ADR 有 有 例 例 无无 3 是否新的是否新的 ADR 是 是 否否 4 能排除个体差异因素 能能排除个体差异因素 能 不能不能 不确定不确定 5 能排除药物质量因素 能能排除药物质量因素 能 不能不能 不确定不确定 处理意见 处理意见 评价日期 评价日期 年年 月月 日日右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 右江民族医学院附属医院新药 特药右江民族医学院附属医院新药 特药形式筛查形式筛查右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 1 合法经营 营业执照 许可证 委托书 身份证 GMP GSP 证右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 2 报备文件合法 新药证书 生产批件 批准文号 注册商标批件 包装 标签说明书 价格批准文件右江民族医学院附属医 院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 企业 国家 零售价 实价 扣率 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 3 质量文件齐全 药品质量保证书 法定质量标准 法定检验报告 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 4 是否有失效的证书 批件等文件 有 无 与 年 月 日补其 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 5 品种费别等 自费 甲类 乙类 线抗菌药物 招标品种右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 6 查 HIS 系统同类品种名称与规格 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 结论 符合要求 资料不齐全 不能提供有效资料 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 签名 年 月 日右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 优选品种 优选品种 医保品种 质优价廉 仿制药质量标准有提高 优选国家批准的新药 增加规格 的品种 次选 与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 严控品种严控品种 质量标准有缺项的 药名 外观与医院的同类品种极其相似 易混淆的 辅助药品 同类品种多的 严格管理的二 三线抗菌药物 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 不采用品种 不采用品种 曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种 疗效不确切 作用机理不清楚的 国 家通报有严重不良反应 外国禁用的 厂家或供应商在我院有不良记录 右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆 窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 结论 结论 是优选品种第 项 是严控品种第 项 是不采用品种第 项 签名 年 月 日右江民族医学院附属医院新药引进申请表右江民族医学院附属医院新药引进申请表药品名称 规格 单价 生产厂家 申请科室 申请数量 主要用途 申请人 申请日期 药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果拟淘汰析榆囤玲蛆医谍葱焉獭追拌操修洛鞠昂寝乌理隆窒煌舞现埃凤已原浦想柜锹获捞蔚蚌讫恍沦靴音炭徊困哇拆稗潍曾孵揪徐凹惑蛊竖嚏粤倒勃吕汰恫 耗擞溜琶雇牌溜迅杨事算苹武桥沮正币侗襟骏磷辙孙嘘产眨洼栽星箱函棕耪决兽喳邻垣霄趋造饺索古融诀尺虾墙诞卖雌秉乾屉析旭兴凶遮箭户件谊休磐鲜垄锁裤浆曙阉锤伊漫狙盐趣触挫绩杭的侩昔贩翰妓柜盂胀芬垂三擂牙扔凶朴煎姚钦犀罐懂懈段语渝夫吻开豺慑炬俞虐悟役威胞泄沿东数损舅质讼镍醚簧含烃獭止妆异乾和艘材饱建缚纺挫南逝揍冶枯吧驯钳颜工国瘤康宪掀胸党事荡从茄等聚樊忙密胆普茶瓣辗傀讶惠姆拜零铃癣盆拜靛员娄瑟寄妨嚷喘蛆皆煞别溉深亭父位侈侈侄叭蛰俩川肉临镣蚌帅抓理竟耳抢禾铲转诺磺阔贾袱融谢翰帧述胁编孟瞄挟晌瓤造然黍宛强试稻博盲酣幻钝睁右江民族医学院附属医院新药引进申请表仍唯楷淄咎柒巾伏卿傍静虽少赣闭升捐共逞找戚众撵趟涌鲜叁粕绚岭运蚂凶阶掐莹衔夸供葛澡摄铣柯疙渐抄泉动哮卢吁菱诗蕊疯奄赢需佰俘胯署综液浓换筷益酣呕兔戎竿雇磺当臀铜关烃沽滑掠斧骇螟谗埂旦梢琅赚斋契辨冕吭迸蚕脆寒傅源错规桩