骨质疏松骨折治疗的几个问题和应对策略.ppt

如何面对骨质疏松性骨折 山西医学科学院山西大医院刘强 骨质疏松骨折应该关注的几个问题 骨质疏松骨折治疗应该关注的几个问题 1 我们要面对多少骨质疏松骨折 2 骨质疏松骨骼发生了哪些病理变化 3 骨质疏松骨折要预防那些合并症 4 骨质疏松骨折正确的分型与内固定策略 5 骨质疏松骨折的规范治疗 iof预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和在2006年69 400 000人2020年286 600 000人2050年533 300 000人 iof theasianauditepidemiology costsandburdenofosteoporosisinasia2009 一 我们要面对多少骨质疏松骨折 老龄化快速到来 高龄患者中低能量创伤骨折患者比例增大 年龄 augatp etal archorthoptraumasurg 2010 130 11 1405 10 骨质疏松骨折的流行病学老龄化国家 60岁以上 10 65岁以上 7 占所有骨折的52 占男性骨折的30 占女性骨折的66 占门诊骨折患者的35 占住院骨折患者的70 fractureepidemiologyedinburghtraumaunitfractureunit 2010 静悄悄的骨折 轰轰烈烈的骨折 成骨细胞和破骨细胞的活性改变骨基质和骨矿物质的含量减少 比例失调 骨强度降低 1 松质骨的变化 最早的变化 松质骨骨小梁体积变小 变细 骨小梁变薄 男性 松质骨骨小梁体积变小 变细 骨小梁变薄 骨小梁断裂 骨小梁数量减少 女性 2 骨皮质变薄 骨皮质变薄 系由于破骨细胞 骨内膜为主 渐进性骨吸收所引起 股骨近端断面 股骨断面 破骨细胞 骨内膜为主 渐进性骨吸收 皮质变薄 皮质表面增生 骨外模为主 外径增大 骨的外直径 长骨的外直径越大 抗弯曲能力越强 力学性能越强 代偿作用是有限的 当骨结构变化伴有骨量减少时 骨折风险急剧升高 内固定的稳定性明显降低 3 骨的外径增大 4 骨髓腔扩大 骨皮质变薄 骨的外径增大 导致骨髓腔扩大 并常常被造血组织和脂肪组织 老龄 所填充 5 骨力学强度改变 骨小梁变薄 断裂 数量减少 骨皮质变薄 外径增大 并不断积累 发生微骨折 应力下造成脆性骨折 6 固定困难 皮质厚度变薄 骨小梁变薄 断裂 减少 螺钉工作距离变短 内固定锚合作用降低 内固定失效 骨质疏松骨折的特点及治疗难点 1 患者卧床制动后 快速骨丢失 加重骨质疏松症 2 骨折愈合过程缓慢 恢复时间长 易发生骨折延迟愈合甚至不愈合 3 同一部位及其他部位发生再骨折风险大 4 骨折部位骨量低 骨质量差 且多为粉碎性骨折 缺乏支撑 复位困难 不易达到满意效果 5 内固定治疗稳定性差 内固定物及植入物易松动 脱出 植骨易被吸收 6 多见于老年人群 常合并其他器官或系统疾病 全身状况差 治疗时易发生并发症 7 致残率 致死率较高 严重威胁老年人的身心健康 生活质量和寿命 中华医学会骨科学分会2008 内固定和假体松动 为什么 怎么办 三 骨质疏松骨折 如何正确分型 选择内固定 ao分型 ao分型及其缺陷 x线分型 evans分型简单实用 x线分型 对复位稳定性和内固定稳定性进行判断 转子间骨折病例1 陈xx女性75岁 ao分型 a1 1型 evens分型 型 转子间骨折病例2 王xx女性81岁ao分型 a2 2型evans分型 型 术后x线 术后复查x线及ct 术后ct重建 术前ct扫描 x线的成像原理和缺陷 信息的单平面重叠三维骨骼通过一维呈现 即 骨折真实内容的简单化反映信息的丢失是肯定的 采用特殊的内固定技术使用特殊内固定器材使用应力遮挡较少的内固定器材采用内固定强化技术骨缺损严重者 可采用自体或异体骨移植以及生物材料充填视骨折固定的牢固程度 骨折部位及患者的全身情况 酌情选用外固定 中华医学会骨科学分会 2008 四 骨质疏松骨折内固定策略 解剖复位坚强内固定能做到吗 复位原则 功能复位局部骨质差 骨缺损 压缩 复位丢失固定原则 稳定固定 早期活动 骨折愈合 解剖复位 多为粉碎骨折 缺乏支撑 难以维持 功能复位 间接复位 创伤小 愈合快 软组织保护较好 采用相对稳定固定 恢复力线和长度 纠正成角和旋转 一 采用特殊的内固定技术目的 稳定固定 早期活动 骨折愈合 1 嵌插加压固定 2 宽支撑固定 3 长板微创固定 4 闭合髓内钉固定 5 外固定支架固定 6 保护下早期活动 适合骨松的固定技术 桥接技术张力带支撑钢板锁定技术微创技术生物学固定 特殊的内固定技术1 嵌插固定复位 嵌插 可适当短缩 固定术后嵌插 逐步加压 特殊的内固定技术2 宽支撑固定 粉碎骨折 宽支撑固定 特殊的内固定技术3 长板固定 长板 较少的螺钉 减少应力遮挡与应力集中 加强研究 1 多种技术综合维持内固定的稳定性 2 内固定材料弹性模量与应力遮挡 材料 3 内固定物的负荷分布优化 减少应力集中 4 内固定螺钉拉力的适度优化 5 内固定物的稳定加固技术 推荐应用 1锁定技术2微创技术3生物学固定 minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesismippo 骨质疏松骨折内固定需要进一步研究 特殊的内固定技术4 闭合髓内钉固定目的 稳定固定 早期活动 骨折愈合 男性 62岁 车祸双侧股骨干粉碎性骨折bmd 1 5 r 术后 术后4月双下肢全长 特殊的固定技术5 外固定支架固定 适应症 高龄 心脑疾病 无法满足手术麻醉条件 依据 生物力学研究外固定支架可达到正常骨承载能力的60 优点 便与护理 早期活动 二 适合骨质疏松骨折的内固定技术进步 1锁定钢板2加压 填压固定3骨水泥强化4人工材料替代 肱骨近端锁定钢板 1锁定钢板 股骨近端 唯一非垂直承重关节 锁定钢板技术 把持力与承重支撑力要求最高 1 仍属偏心钉板系统 不能代替髓内固定 2 复位要求更高 前倾角 颈干角争取达到解剖复位 3 孔打入 正位紧贴股骨距 侧位位于股骨颈内偏前方 方能保证其他三到四枚螺钉的正确植入 锁定并维持颈干角 4 强调 长骨板 少螺钉 的原则 最远端螺钉单皮质固定 避免应力集中 5 股骨外侧壁粉碎慎用 推荐技术要点 手术失败病例1 手术失败病例2 2加压 填压固定 转子间骨折为例 通过骨质填压锚合固定通过加压促进骨折愈合 不稳定性骨折选择填压抗旋固定pfna 1 一个内植物满足抗旋与稳定支撑 2 抗切出稳定性比传统的螺钉系统高 3 抗旋转的稳定性和抗内翻畸形能力比一枚螺钉强 和两枚螺钉相似 4 敲入时自旋转入骨质 螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径不是移出骨质而是填压骨质 锚合作用强 特别适合骨质疏松骨折 5 螺旋刀片一旦锁定不能旋转 不易退钉 6 pfna螺旋刀片有较大的横截面积 与骨质接触面积大 但没有加压功能 髓内固定遇到 股骨髓腔狭小股骨前弓过大大转子游离骨块转子部冠状位劈裂梨状窝粉碎骨折过度肥胖 不稳定性骨折选择加压固定interten 优点 由拉力螺钉和加压螺钉双钉螺齿嵌套组成 有效加压 并防止双钉产生z字效应 类假体柄设计 髓腔内稳定 减少压迫外侧壁 外侧壁骨折能有较好稳定 3内固定强化技术 骨水泥填充强化 女 82岁 失败病例 术后8周 术中c臂透视影像 磷酸钙骨水泥内固定后骨质强化技术 碳酸钙骨水泥 cpc 1 cpc加生物活性物质2 cpc加无机离子3 cpc加纤维材料4 cpc加抗菌药物 1 钢板螺钉骨水泥强化 病例1 92岁 女性 术后5个月摄片显示骨折愈合 2 骨折部位强化 复位 强化 外固定 稳定 3 骨水泥灌注椎弓根钉技术 术前 骨质疏松性压缩骨折及腰椎滑脱 术前3月 术前1月 典型病例1 女 81岁 骨密度 3 5 术后 87岁 女性带孔的pfn螺旋刀片进行骨水泥增强术后4个月骨折愈合 4 转子间骨折内固定强化技术 骨水泥套管 侧面开口 便于注入骨水泥 强化翻修 不稳定型股骨转子间骨折gamma钉固定术后6周 失败作为挽救性手术 应用带孔的pfna螺旋刀片进行标准化的骨水泥增强 5 强化技术存在的问题 缺点1 影响血运 造成骨坏死缺点2 大量应用骨水泥可能妨碍骨愈合 4必要的时采用骨替代技术 关节置换 病例1肱骨近端骨折骨质疏松 病例2 男性 77岁 谢谢 骨更替 骨再建 修复更替老化和微损伤的骨组织 维护骨健康 小结 什么是骨质疏松骨折的规范治 骨质疏松骨折表现出病理的变化 畸形 疼痛 骨折愈合延迟 长期卧床 引发多种严重的并发症 进而陷入骨质疏松恶性循环 骨质疏松骨折的治疗目的主要是通过手术恢复正常解剖结构 矫正畸形 通过各种措施稳定内固定物和提高固定强度 使患者尽快恢复正常生理功能 通过药物治疗缓解骨折疼痛和骨丢失 促进骨愈合 采用各种措施使患者尽早恢复活动 从而阻断骨质疏松恶性循环 甚至可以挽救患者的生命 长期以来临床 骨科医生 上一直认为手术治疗是一个重要的措施 但手术外的综合治疗 包括药物治疗 是提高手术成功率或降低死亡率的重要的措施 延迟 骨折愈合延迟疼痛加剧再骨折风险增加 病例2 87岁 女性 钢板螺钉骨水泥强化加内侧张力带加压固定术后6个月摄片显示骨折愈合 三 骨质疏松骨折要预防哪些合并症 骨量减少 骨组织微结构破坏 骨转换失衡 骨折 椎体骨折 最常见 髋部骨折 最严重 1 急性 快速 骨丢失 制动后骨吸收率短期迅速升高 并伴随骨形成受到持续抑制 导致骨丢失制动后急性骨丢失量大 快速 持续患者每周骨丢失约占骨总量的1 相当于正常情况下一个人一年的 生理性骨丢失量 钙吸收负平衡 以每天150 200mg的速度丢失骨钙 tsakalakosnetal theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture osteoporosint 1993dec 3 6 337 40 小结 骨质疏松骨折当做病理性骨折处理按照骨质疏松骨折内固定原则处理骨质疏松药物治疗与手术同样重要 纤维骨痂 软骨骨痂 骨性骨痂 纤维骨痂 软骨骨痂 骨性骨痂 非骨质疏松性骨折 2 4个月 较非骨质疏松骨折愈合时间延长 骨质疏松性骨折 软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢 2 骨愈合延迟 骨质疏松骨折愈合质量差 骨小梁与骨皮质愈合质量均差 刘忠厚 骨矿与临床 中国科学技术出版社 2006 p229 3 二次骨折 再骨折 骨折后制动引起急性骨量丢失 骨密度进一步下降 加重骨质疏松程度 文献报道 20 的再发骨折发生在术后的1年之内 骨折后不进行有效的骨质疏松治疗干预 karachaliost etal theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures jbonejointsurg 2004 86 b 350 358 既往有1次骨折的患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次骨折的患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加75倍 骨折术后再骨折 病例1女性 81岁 诊断 sle 继发性骨质疏松 2013 3 2013 3 2013 9 骨折愈合延迟引发多种严重并发症 卧床时间延长增加褥疮 感染 下肢静脉血栓形成等并发症引发全身及局部骨丢失 加剧骨折愈合延迟骨质量降低内固定与植入物松脱危险性增高再骨折危险增加肢体功能及全身体能康复延迟肌肉萎缩关节僵硬体能恢复延缓进入骨质疏松恶性循环 六 骨质疏松骨折药物规范治疗 1 抑制急性 快速 骨丢失患者每周骨丢失约占骨总量的1 相当于正常情况下一个人一年的 生理性骨丢失量 2 同时联合用药 骨质疏松骨折药物治疗原则 钙和维生素d联合钙剂及维生素d要与其他药物联合应用 不建议同时应用相同作用机制的药物 同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂 不能取得加倍的疗效 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 单纯补充钙是不够的 单纯的补钙不能治疗骨质疏松 研究表明 单纯补钙 不同部位的骨密度仅增加1 13 2 05 一旦停药效果不能持续 且其效果与剂量间关系不大1 用于治疗骨质疏松时 钙应该与其他药物联用 目前尚无证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗2 winzenbergt etal bmj 2006 333 7572 775 chinaguideline2011 如何实现治疗的平衡与规范 病历3术后三年 随访 病理变化小结1 原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症 postmenopausalosteoporosis pmo i型骨质疏松症 病理变化特点总结 骨小梁 变薄 断裂 数量减少 骨皮质 变薄 外径变化不大 老年性骨质疏松症 senileosteoporosis sop ii型骨质疏松症 病理变化特点总结 骨小梁 变薄 少断裂 数量变化不明显 骨皮质 变薄 外径增大 骨的外直径 长骨的外直径越大 抗弯曲能力越强 力学性能越强 i型骨质疏松症较ii型骨质疏松症更易骨折 骨的外直径和皮质骨厚度是决定骨强度的关键因素 骨强度下降与皮质骨和小梁骨的重新分布有关 代偿作用 代偿作用是有限的 当骨结构变化伴有骨量减少时 骨折风险急剧升高 内固定的稳定性明显降低 原发性骨质疏松症是指单位体积内骨量降低而骨矿物质与骨基质的比例仍正常 但伴有骨结构紊乱和骨脆性增加的代谢性骨病 病理变化小结2 继发性骨质疏松症 原发性骨质疏松 松质骨骨小梁变细 变薄 断裂的病理变化发生早 严重 皮质骨的病理变化发生晚 继发性骨质疏松 松质骨和皮质骨的病理变化均发生早 并且严重 骨折的风险更高 内固定的稳定性更差 强化突发公共卫生事件救治流程 翼城1 15交通事故 受伤民警应急救助 组织全院会诊讨论 充分评估病情 做好围手术期病人的管理工作 刘强院长亲自主刀 为患者张鹏实施手术 骨质疏松骨折表现出病理解剖结构 畸形 患者出现疼痛 由于患者骨折愈合延迟 导致患者长期卧床 引发多种严重的并发症 进而患者陷入骨质疏松恶性循环 介于这种情况 骨质疏松骨折的的治疗目的主要是通过外科手术恢复正常解剖结构 矫正畸形 通过各种措施稳定内固定物和提高固定强度 使患者尽快恢复正常生理功能 通过药物治疗缓解骨折疼痛和骨丢失引起的骨痛 采用各种措施使患者尽早恢复活动 从而阻断骨质疏松恶性循环 甚至可以挽救患者的生命 因此 尽管长期以来临床上一直认为手术治疗是一个重要的措施 但随着研究的深入 研究人员发现 非手术综合治疗 尤其是药物治疗 是提高手术成功率或降低死亡率的一个重要的措施 能够同时减少临床各种症状的药物也是较为理想的 恢复正常解剖结构 矫正畸形 通过各种措施稳定内固定物和提高固定强度 使患者尽快恢复正常生理功能 通过药物治疗缓解骨折疼痛和骨丢失引起的骨痛 采用各种措施使患者尽早恢复活动 从恢复正常解剖结构 矫正畸形 通过各种措施稳定内固定物和提高固定强度 使患者尽快恢复正常生理功能 通过药