蛛网膜下腔出血病人的护理查房.ppt

蛛网膜下腔出血护理查房 定义指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔 称原发性 自发性 蛛网膜下腔出血脑实质出血进入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血 病情介绍 床号 68床姓名 张文明性别 男年龄 53岁入院日期 2016年05月15日09时38分主诉 全身多处疼痛伴头晕2 小时 现病史 入院时查体 t36 8 p62次 分 r20次 分 bp135 96mmhg 患者于入院2 小时前 2016年05月15日07时00分左右 在江津区兴民附近驾驶摩托车时不慎与一小汽车相撞致伤 具体受伤机制不详 伤后感全身多处疼痛不适 以头部为甚 伴头晕 伴恶心欲吐 伴心悸胸闷 无意识障碍 无大小便失禁等不适 现场未做任何特殊处理 随即来我院就诊 急诊行颅脑ct检查提示 蛛网膜下腔出血 门诊以 蛛网膜下腔出血 收入我科 专科检查 患者头痛 头晕 烦躁 精神差 头颅无畸形 压痛 包块 无眼睑水肿 结膜未见异常 眼球运动未见异常 巩膜无黄染 瞳孔等大等圆 直径约2mm 对光反射迟钝 外耳道无异常分泌物 乳突区无压痛 外鼻无畸形 鼻通气畅 鼻翼无扇动 两侧副鼻窦区无压痛 口唇无发绀 口腔粘膜未见异常 既往史 无个人史 无婚育史 已婚 爱人及子女均体健家族史 否认遗传病及传染病史 无过敏史 辅助检查 ct示 蛛网膜下腔出血血液检查 小三阳 红细胞压积51 血小板111 10 9 l 西医诊断 1 蛛网膜下腔出血2 全身多处挫伤中医诊断 脑海损伤 气滞血瘀 15号ct 16号ct复查 处理 1 骨科一般护理常规2 一级护理3 持续心电监护 吸氧4 中药治以 活血化瘀 行气止痛 治疗5 西医以抗炎 止血 降低颅内压 营养脑细胞 缓解头痛保护胃黏膜等对症治疗 今日为患者入院第5天 神志清楚 精神好 睡眠欠佳 双侧瞳孔等大等圆约2 5mm 对光反射灵敏 舌红 苔薄润 脉弦数 未见恶心 呕吐 四肢活动可 七情有节 二便通畅 主要护理问题 p1 疼痛 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 p2 营养失调 低于身体需要量 与伤后头痛 食欲不振有关p3 自理缺陷 与伤后头痛 依赖有关p4 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关p5 有废用综合征的危险 与长期卧床肢体活动少有关p6 潜在并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水颅内压增高 脑疝 癫痫 肺部感染 泌尿系感染等 p1 头痛 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 1 保持病房安静 空气流通 减少不良刺激 卧床休息 2 抬高床头 15 20 以利脑静脉回流 减轻脑水肿 3 评估疼痛的性质 时间 频率 伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施 4 遵医嘱应用脱水剂及止痛药 并观察用药后疗效 5 避免引起颅内压增高的一切因素 保持情志平和 p2 营养失调 低于身体需要量 与进食少 食欲不振有关 1 给予清淡 易消化 高蛋白的饮食 2 静脉补充营养 防止水 电解质紊乱 3 检测多项营养指标 p3 自理缺陷 与伤后头痛 依赖有关 1 评估患者生活自理能力 2 做好病人的基础护理及生活护理 协助家属满足患者的生理需要 3 大小便后及时清洁肛周及会阴部皮肤 4 及时清除口鼻分泌物 保持呼吸道通畅 5 使用床栏 防坠床 p4 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 1 保持床单位平整 清洁干燥 保持局部皮肤清洁 干燥 避免局部刺激 2 病人大小便后用温水抹净 以保护局部皮肤清洁 减少刺激 3 定时更换卧位 按摩骨突隆处 应用水垫 4 增强全身营养 p5 有废用综合征的危险 与长期卧床肢体活动少有关 1 制定护理 康复训练计划 2 指导患者和家属对肢体进行按摩和被动 主动运动 3 每日温水擦洗 4 锻炼时勿急躁 循序渐进 持之以恒 p6 潜在并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水颅内压增高 脑疝 癫痫 肺部感染 泌尿系感染等 1 抬高床头 以利静脉回流 减轻脑水肿 2 密切观察及记录病人的意识 瞳孔 生命体征的变化 观察有无呕吐 有无剧烈头痛等表现 如严重头昏痛和剧烈呕吐或烦躁不安 应警惕脑血管痉挛 颅内压增高发生 3 避免引起颅内压骤然增高因素 情绪激动 用力排便 剧烈咳嗽 打喷嚏等 健康教育 一 心理指导清醒的病人常因头痛及担心预后而产生紧张恐惧心理 应予以心理安慰和鼓励 树立战胜疾病的信心 保证充足的睡眠 提高机体抵抗力 二 饮食指导伤后清醒病人应进高热量 高蛋白 高维生素 易消化的食物 以保证充足的营养物质供给 促进损伤的修复 三 功能锻炼早期进行功能锻炼对颅脑损伤病人有重要意义 肢体瘫痪病人功能锻炼应注意由小关节到大关节 先轻后重 由被动到主动 循序渐进 出院