医院抗菌药物应用指南.doc

医院抗菌药物应用指南 当我们对感染病人使用了多种抗菌药物却毫无效果，当我们对着被分离的细菌对绝大多数药物耐药的结果感到束手无策时，我们深深感到合理使用抗菌药物、防止耐药性产生的重要性。为了在有效地控制感染的同时，防止菌群失调、毒副反应和细菌耐药性的产生，我们必须制订并遵循我们的抗菌药物应用管理规范，我们必须有科学的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用。 一.一般原则 （一） .医院抗菌药物使用率应低于50%。 （二） .明确用药指征，限制无指征的抗菌药物使用。 许多病毒和自限性细菌感染使用抗菌药物不但毫无益处，反而会降低机体的抵抗力、产生药物不良反应和耗费财力。 (三).院感委员会和药事管理委员会职责： 定期对临床抗菌药物使用的合理性进行调查并将调查结果予以公布，对临床医生定期进行抗菌药物合理使用的教育，并向临床医生提供国内外有关抗菌药物使用的最新资料。 二.抗菌药物分类管理 （一）.分类管理原则： 将抗菌药物分为以下三类： 非限制类、限制类和排除类。 这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是使医生更加合理和规范地使用抗菌药物。 1.非限制类 这类抗菌药物安全、有效、价格相对便宜。有处方权的医生均可根据临床需要使用。 2.限制类 由于耐药菌的出现、药物的安全性和价格因素，对部分抗菌药物的使用进行限制。具有以下几点之一的属于限制类： （1）.毒副作用较大。 （2）.价格昂贵。 （3）.抗菌谱广，对人体微生态影响大。 （4）.新引进我院的抗菌药物为保留它们的敏感性自动归入此类。 限制类抗菌药物须由主治医师以上（含主治医师）同意后方可使用。 3.排除类 具有以下几点之一的抗菌药物归为这类： （1）.毒副反应很大。 （2）.新引进我院的新开发出来的新型抗菌药物自动归入此类，直至药事管理委员会认定它们在治疗中的地位为止。 这类药物仅在某些特殊情况下，经副主任医师以上（含副主任医师）同意或专科会诊方可使用。 4.下列情况之一可直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类： （1） 以下严重感染：a、败血症或感染性休克；b、中枢神经系统感染；c、心肺复苏后感染或器官移植后感染；d、脏器穿孔；e、急性或亚急性细菌性心内膜炎；f、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征； （2） 免疫状态不良，包括：a、长时间免疫抑制治疗；b、接受放疗或化疗；c、中性粒细胞38 2.周围血象WBC10109 /L。N80% 3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮症酸中毒 6.心肺复苏后 1.定期进行菌群调查 2.符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药 3.消化道局部去污染 中性粒细胞减少 中性粒细胞1109/L 1.成人可选用喹诺酮类、大环内酯类、小儿可选用大环内酯类等。 2. 必要时进行消化道局部去污染。 免疫缺陷 1.与急性传染病有密切接触史 2.进行导尿、安装人工起搏器等侵入性操作。 根据各种可能病原体在操作前预防用药一次。 （2）.内科常见疾病的预防用药： 基本原则： . 只能针对一种或二种最可能感染的致病菌进行预防，不能无目的地联合多种抗菌药物预防多种细菌感染。 . 在一段时间内预防用药可能有效，如长期预防用药，常不能达到目的。 . 应密切观察原发病情，一旦出现感染征兆时立即采取有关标本进行培养和药敏试验。 内科常见疾病的预防用药表：（参考资料：澳大利亚抗生素治疗指南（第10版）、现代感染性疾病与传染病学、内科学、湘雅医院抗菌药物应用管理规范） 常见疾病名称 预防用药指征 预防用药方法 急性上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎）预防并发细菌感染 病因是病毒，多数症状几天内消失，咳嗽可持续2周。不用抗菌药。除非伴有下述之一者： 1、免疫功能低下 2、年龄60岁，周围血像WBC10109/L，N80% 青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类、或复方磺胺甲恶唑 医院获得性尿路感染 下述病人需留置导尿者 1、妊娠期妇女。 2、老年人 3、中性粒细胞1109/L 4、免疫功能低下者 插导尿管及留置导尿管前半小时口服一次阿莫西林，以后定期尿培养，若出现菌尿要尽量拔管并按优势菌药敏结果选用抗菌药物，留置导尿管者在拔管时追加1次药物。 肠源性感染 1、重度免疫缺损 2、各种原因所致休克 3、器官或骨髓移植受体 4、中性粒细胞1109/L 5、重症肝炎，肝昏迷 6、严重烧伤病人 7、接受结肠-直肠手术者 8、多器官功能衰竭 危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素或妥布霉素口服Qid1-3天 同时可用2%糊状混合剂涂抹口腔粘膜，每日4次。或根据菌群调查结果选用药物。也可按大便中优势菌选用口服不吸收的药物。 风心病、先心病，人工瓣膜患者预防细菌性心内膜炎 1、这类患者需进行牙齿、口腔、呼吸道、食管操作或手术 2、这类患者需进行泌尿生殖系、胃肠道（食管除外）操作或手术 术前1h顿服阿莫西林，成人2.0克，儿童50mg/kg。不能口服者术前30min肌注或静注氨苄西林成人2.0克，儿童50mg/kg；青霉素过敏者选用林可霉素、阿奇霉素或克拉霉素。 高危病人术前30min静注或肌注氨苄西林2.0g、儿童50mg/kg；加庆大霉素1.5mg/kg。术后6h口服氨苄西林或羟氨苄西林。也可用万古霉素1.0g、儿童20mg/kg于术前30min内静注或肌注完。 中危病人术前1h口服羟氨苄西林或30min内注射氨苄西林。对青霉素过敏者术前30min注射万古霉素。 真菌感染 1、长期应用广谱抗菌药物、激素、细胞毒性药物治疗的病人 2、细胞免疫功能低下者 1、经常观察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位） 2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养及涂片检查 3、可每2-3周选用抗真菌药物氟康唑预防用药3天 风湿热（RF）复发（针对曾患RF或现有风湿性心脏病(RHD)的病人） 1、有明显RF病史者和（或）确诊RHD病人。 2、急性风湿热(ARF)病人不论咽培养是否阳性，都要接受一疗程的青霉素治疗。 1.肌注苄星青霉素120万u、体重小于30kg儿童60万u肌注，每月一次，高复发率者或 RF高发区每3周一次。 2.预防期限：初发RF而无心脏炎的病人，在最后一次RF发作后，至少预防5年，或到21岁，以时间长者为准。初发RF有心脏炎但无遗留瓣膜病的的病人，预防到末次RF发作后10年或25岁。如有环境或其他危险因素，可延长至不利因素消除为止。慢性风湿性心瓣膜病病人预防至50岁甚至终身。 3.青霉素过敏者改用红霉素 流行性脑脊髓膜炎 有密切接触的家属、陪护、医护人员 磺胺嘧啶12g/日，小儿100mg/kg.d，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.40.6g/日，小儿10mg/kg/天，1岁，减半，分2次服用，连续3天。 结核病 1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。 2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。 3、在以往3个月内与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。 4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其它疾病需长期应用激素或其它免疫抑制剂者，应密切观察，比较PPD试验前后2次情况？ 雷米封 成人0.3/日，小儿10mg/kg/日，疗程6个月 百日咳 免疫功能低下、近期有百日咳接触史的7岁以下儿童 红霉素50mg/kg/日，7-10天 霍乱 1、密切接触者 2、流行期间非典型腹泻 四环素0.25qid或多西环素0.1bid2天 危重型肾综合征出血热继发细菌感染 1、24小时尿量5mg/dl(442umol/L) 3、肺水肿、咯血 青霉素G80万u160万u iv q8h或头孢噻肟钠1g，iv drip q8h，危重期间用药35天 重症肝炎继发自发性腹膜炎 1、肝性脑病 2、重度腹水 1、定期进行咽、粪的菌群调查。 2、消化道局部去污染 3、使用针对G-菌和厌氧菌的抗菌药物如哌拉西林或氯唑西林等。 A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染 脾切除后 苄星青霉素120万u，肌注每月一次，2-3年。 甲亢危象预防并发感染 甲亢危象 静脉使用第二、三代头孢菌素， 13天。 新生儿感染的预防 1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染 2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时。 3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水度以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等。 4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，经产道分娩的新生儿。 可选用青霉素G10万u Q4h，3天或氨苄西林0.06iv q4h，3天。 可分别选用苯唑青霉素0.05、青霉素G10万u、氨苄青霉素0.05，静脉用药q4h3天. 氨苄青霉素0.05 iv q4h或头孢噻肟钠0.1 iv q8h，3天。 淋球菌：用1%硝酸银滴眼。 衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼膏涂眼。 放疗后感染 1、放疗后中性粒细胞60mg/日） 1、定期菌群调查 2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用复方磺胺甲恶唑（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。 （3）.外科预防性使用抗菌药物： 基本原则： 定义：预防性使用抗菌药物指发生感染前用药，如择期结肠切除术前使用抗菌药物预防感染。 适用于有感染高危因素的手术。 局限性：预防性使用抗菌药物不能解决严重污染、组织损伤、清创不彻底或外科手术技术不良等问题。 病原体：应针对可能的病原体，不必选用覆盖每一种可能病原体的抗菌药物。目的是降低病原体总数从而帮助患者抵抗并预防感染。多数术后感染由患者自身的病原体引起，住院病人可存在多重耐药菌，因此，应根据当时我院常见致病菌及其药敏结果选药。在耐甲氧西林葡萄球菌局部流行场所，某些手术预防用药应选万古霉素。 给药途径：常用静脉给药或肌肉注射。某些情况可经直肠给药或口服给药，除眼科手术、大面积烧伤外，不应局部用药。 给药时间：根据手术持续时间及抗菌药物半衰期，以使药物在术中和术后短时间内血浆及组织中药物浓度达到有效水平为准。静脉用药应在诱导麻醉后立即给与，需要缓慢输注的药物应在诱导开始前恰好滴完。肌注给药应在手术前给与。直肠用甲硝唑应在术前2-4h给与，口服替硝唑应在术前6-12h给与。 疗程：有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4h内。通常，经胃肠外途径给单剂量抗菌药物已足以预防术后感染。 .甲类手术原则上不用抗菌药物。特殊情况需要使用者，可在术前使用一个剂量。术后再用一个剂量。以非限制类抗菌药物为主。 .下列情况可在术中第二次给药：手术开始时间推迟；手术时间延长，超过药物半衰期；其他特殊情况如缺血肢体截肢。 .乙类手术使用抗菌药物三天，最多不超过5天。以非限制类抗菌药物为主。 .污染的手术：按原治疗方案用药。术前30-60分钟增加一个剂量。 .特殊的术前预防用药方案： 特殊的术前预防用药方案表 （参考资料：澳大利亚抗生素治疗指南（第10版）现代感染性疾病与传染病学、内科学、妇产科学） 手术名称 预防用药方案（如无说明，用药方案均为单剂量 说明 血管外科手术 1.氨氯青霉素粉针2g（或阿洛西林钠粉针6g）+庆大霉素2mg/kg,麻醉诱导时静脉给药。 2. 头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)麻醉诱导时静脉给药。 3. 若MRSA或MRSE感染发生率高，或为第二次手术：万古霉素1g静脉给药，麻醉诱导时静脉滴完。 1.(肱动脉或颈动脉手术，（不包括植入修复材料）和静脉曲张手术的术后感染率很低，不必预防用药，动脉重建术包括腹主动脉和/或下肢动脉，特别是有腹股沟切口或有异物移植，预防用药可能有益 2.必要时给药时间可延长至48h。可加用庆大霉素（静脉用剂量，每天一次）或头孢唑啉。（1g,每8h一次）。 下肢截肢术 1.青霉素G1.2g，麻醉诱导时静脉给药，然后每6h一次，共48h。 2.甲硝唑500mg，麻醉诱导时静脉滴完，然后每12h一次，共48h。 可发生梭状芽孢杆菌感染，机会虽小但后果严重。 矫形术（大关节假体置换术、假体或移植物植入、长骨骨折内固定） 1.氨氯青霉素粉针2g（或阿洛西林钠粉针6g），麻醉诱导时静脉给药。 2.头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)，麻醉诱导时静脉给药。 3. 若MRSA或MRSE感染发生率高，或为第二次手术：万古霉素1g静脉给药，麻醉诱导时静脉滴完。 1.在择期手术前，应注意慢性或复发性皮肤感染，泌尿生殖系感染，齿源性败血症或其他通常可能未按常规积极治疗的感染。 2.可能的致病菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，而需氧G- 杆菌和厌氧菌不常见。 3.给抗菌药物与使用止血带可间隔5min. 神经外科手术 1.氨氯青霉素粉针2g（或阿洛西林钠粉针6g），麻醉诱导时静脉给药。 2.头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)，麻醉诱导时静脉给药。 3. 若MRSA或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染发生率高，或为第二次手术：万古霉素1g静脉给药，麻醉诱导时静脉滴完。 1.预防性使用抗菌药物不适用于外伤后脑脊液漏。 2. 预防性使用抗菌药物仅适用于操作时间延长的开颅术、再探查、显微外科术或植入假体。 3.最常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和类白喉杆菌。 腹部手术 1.第三代头孢菌素，静脉给药，麻醉诱导时给完。 2.高危患者加用甲硝唑。 1.若首次给药后3h手术尚未完成，应再给一剂抗菌药物。 2.常见污染菌：需氧G- 杆菌，根据手术部位，也可能为G-厌氧菌。 3.因腹部手术很难确定是否清洁手术，所以，所有腹部手术预防用药是正确的。 4.若术中发现腹膜炎或大网膜发生污染，应按腹腔感染，给予患者足疗程。 内窥镜检查术 1. 头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)或庆大霉素2mg/kg，麻醉诱导时静脉给药 2.胆汁淤滞患者行逆行胰胆管造影者，加服阿莫西林/克拉维酸钾500mg，每8h一次，共3天。 1.上胃肠道内窥镜检查无须常规预防用药。 子宫切除术 1.青霉素680万u，麻醉诱导时静脉给药。加下列之一： 替硝唑2g口服，麻醉诱导前6-12h给药。 甲硝唑500mg静脉给药，麻醉诱导时给完。 2.头孢呋辛1.5g麻醉诱导时静脉给药。 可能病原菌包括厌氧菌、需氧G- 杆菌及链球菌 剖宫产术 青霉素680万u，麻醉诱导时静脉给药。 头、颈和喉部手术 头孢唑啉1g(或头孢拉定1g)，麻醉诱导时静脉给药。 一般适用于经口、鼻、咽或食管粘膜切口的手术、镫骨切除术或相似手术、或假体植入手术。有头、颈部癌肿时感染危险性增大。 泌尿外科手术： 1.前列腺切除术 2.经直肠前列腺活检 庆大霉素5-7mg/kg静脉给药，麻醉诱导时静脉给药。 庆大霉素5-7mg/kg静脉给药，麻醉诱导时静脉给药。 1.术前患者尿培养应阴性。 2.有泌尿道感染的患者应在术前行抗菌治疗（庆大霉素5-7mg/kg）。以防止术后败血症发生。 预防用抗菌药物是为了减少菌血症的发生，而不是预防菌尿。通过加强导尿管护理及早期拔管可将菌尿发生率减至最小。持续菌尿应在拔管后开始治疗。 术后常有无症状菌尿和菌血症。未证实须预防用抗菌药物。 眼科手术 氧氟沙星滴眼液或氯霉素滴眼液或眼膏局部用药1-2天。 可能病原菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌。 烧伤、大面积皮肤缺损 需预防使用广谱抗菌药物。定期局部用药效果最好：1%磺胺嘧啶银/0.2%氯霉素乳剂，换药时局部用药。 病原菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、绿脓杆菌及需氧G- 杆菌。 四.微生物感染经验治疗选药方案 一般原则：根据我院病原体的流行病学资料和它们对抗菌药物敏感性的模式来决定。 （一）.在实行经验治疗前要尽可能采集标本送病原学检查。及时明确诊断。 （二）.一般轻型社会性感染或初治病人选用单种非限制性抗菌药物。而医院耐药菌株感染或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用抗菌活性强的杀菌剂。 （三）.结合病因和病人具体情况选用抗菌药物。 当培养结果阳性，并已获致病菌对药物的敏感性后，应重新回顾该病人的经验治疗方案，因为检出的微生物并不一定是引起临床感染的病因。即使检测为耐药菌，由于病人的抵抗力，细菌感染也可能自然缓解。实验室数据一定要根据临床进行解释。 （四）.当经验治疗72h无效并无法获得药敏结果时，应根据经验治疗选药方案重新选择抗菌药物。 常见内科系统感染性疾病经验治疗选药方案表 （参考资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范、澳大利亚抗生素治疗指南（第10版）、现代感染性疾病与传染病学、内科学） 疾病名称 伴随状况 主要致病菌 首选 次选或替代 疗程 备注 急性上呼吸道感染 1.普通感冒 2.病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎 3.咽结膜炎 4.细菌性咽、扁桃体炎 鼻咽部卡他症状、咳嗽 咽部发痒和烧灼感、短暂疼痛、声嘶、发热和咳嗽等。 发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜充血。 明显咽痛、畏寒、发热 病毒 病毒 病毒 主要为溶血性链球菌 1.抗病毒口服液、维C银翘片、清热解毒口服液、伤风止咳糖浆等。 同上。加用喉片如银黄含化片。 同上。 青霉素类和一代头孢。 大环内酯类 致症状体征消退 同上。 同上。 同上。 绝大多数病程为自限性，多数症状几天内消失，咳嗽可持续2周。不必用抗菌药物 当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，应使用-内酰胺类抗菌药。 病程6-7天，常发于夏季，儿童多见。 病毒性上呼吸道感染继发细菌感染 60岁 WBC10109/L或4周 败血症 皮肤、软组织感染扩散 金葡菌（MSSA） 苯唑西林或氯唑西林 第一代头孢、林可霉素 症状消失后2周 金葡菌（MRSA） 去甲万古霉或万古霉素 拉氧头孢+磷霉素 大面积烧伤 铜绿假单胞菌 哌拉西林、阿洛西林、头孢他啶 泰能、头孢吡肟、头孢哌酮+舒巴坦 视病情而定 静脉导管相关 不产酶凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） 青霉素 大环内酯类、林可霉素 视病情而定 尽早拔除导管 产酶CNS 苯唑西林或苯唑西林加庆大霉素 视病情而定 耐甲氧西林CNS 万古霉素 视病情而定 肠杆菌 第二代头孢+氨基糖苷类 第三代头孢，氟喹诺酮，亚胺培南，他唑西林 症状体征消失后714天 肠外高营养液 白色念球菌 同肺炎 同肺炎 同肺炎 腹部盆腔手术后 肠杆菌+厌氧菌 二代头孢或氨基糖苷类+甲硝唑，他唑西林 头孢哌酮，头孢曲松，头霉霉素类 视病情而定 尿路感染 妊娠妇女无症状性菌尿症 肠杆菌 阿莫西林 二代头孢、呋喃妥因 3日 1、与导尿相关者宜尽早拔除留置导尿管。 2、医院内尿路感染的症状体征不典型，诊断主要根据尿液定量培养。 3、细菌L型感染需选用不同作用机制药物交替应用，疗程4周。 急性肾盂肾炎 肠杆菌 复方磺胺甲恶唑、氧氟沙星 第二代头孢、哌拉西林、氨基糖甙类等 714天或二次尿培养转（-） 反复发作性肾盂肾炎 肠杆菌 复方磺胺甲恶唑、呋喃妥因 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 症状控制后，或尿路培养（-）后继续用复方磺胺甲恶唑或氧氟沙星或呋喃妥因的抑菌疗法。常再发作者用长期低剂量抑菌疗法作预防性治疗，获得药敏试验结果后作短程疗法。 细菌L型 阿莫西林+氟喹诺酮类 大环内酯类、多西环素 46周 下尿路感染 肠杆菌 阿莫西林或复方磺胺甲恶唑单剂量或13天 氟喹诺酮类、多西环素 淋球菌，支原体，衣原体 见性传播疾病 见性传播疾病 中枢 神经 系统 感染 院外感染 脑膜炎双球菌 磺胺嘧啶首剂2g，以后1g q6h 或青霉素G（大剂量） 头孢噻肟、氯霉素 5-7天 青霉素800-1200万u/日，小儿20-40万u/kg，d,严重者加大剂量 伴呼吸道症状 肺炎球菌 青霉素1200-2000万u/日，小儿20-60万u/kg，d, 氨苄西林（剂量150-200mg/kg,d）、三代头孢 2周 症状体征消失，CSF正常后7天 流感嗜血杆菌 氨苄西林150-200mg/kg,d 阿莫西林，头孢噻肟，头孢曲松 10-14天 血行扩散 金葡菌（MSSA） 苯唑西林、氯唑西林 头孢噻肟、头孢曲松 症状体征消失，CSF正常后7天 可配合鞘内给药，庆大霉素500-1万u或头孢唑啉(25-50mg) 金葡菌（MRSA） 万古霉素 万古霉素+磷霉素 耳源性 变形杆菌 铜绿假单胞菌 头孢他定，头孢曲松 拉氧头孢、氯霉素、环丙沙星 同上 同上 手术或创伤后 见手术后深部感染 同左 视病情而定 手术前30-60分钟行围手术期用药 胃肠道感染 胃、十二指肠溃疡 幽门螺杆菌 阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+奥美拉唑 阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+次枸椽酸铋 阿莫西林+克拉霉素 14天 幽门螺杆菌治疗指征：具下述中一项：1、Hp(+)；2、难治性、反复性消化道溃疡；3、有出血、穿孔需手术治疗者 痢疾 痢疾杆菌 诺氟沙星、复方磺胺甲恶唑、呋喃唑酮 氨苄西林、哌拉西林、氨基糖苷类 症状消失连续二次大便培养（-） 小儿宜选广谱青霉素类或第二代头孢菌素 霍乱 霍乱弧菌 多西环素、复方磺胺甲恶唑或四环素 诺氟沙星、环丙沙星 3天 小儿尽量避免用氟喹诺酮类及四环素，不能口服者可用氨苄西林 其它感染性肠炎 大肠杆菌等G-杆菌 诺氟沙星或庆大霉素，复方磺胺甲恶唑 氨苄西林，第二代头孢菌素 症状控制后13天 球菌性肠炎 葡萄球菌或肠球菌 苯唑西林+庆大霉素，一代头孢，红霉素 万古霉素或去甲万古霉素，口服 视病情而定 腹膜炎（原发性或自发性） 需氧或兼性厌氧菌（以G-杆菌为主 G-杆菌 氟喹诺酮类或二代头孢加甲硝唑 三代头孢、泰能 视病情而定 常发生于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症等疾病基础上。 肠球菌 广谱青霉素 去甲万古霉素或万古霉素 同上 抗生素相关性腹泻 伪膜性肠炎 难辨梭状芽胞杆菌 甲硝唑或替硝唑（口服） 万古霉素或去甲万古霉素，口服。 57天 根据病人情况，可停用引起腹泻的抗菌药，使用较大剂量的微生态制剂。 球菌性肠炎 葡萄球菌或肠球菌 红霉素，第一代头孢菌素，苯唑西林+庆大霉素 万古霉素或去甲万古霉素 症状控制 铜绿假单胞菌肠炎 他唑西林+庆大霉素（或阿米卡星） 多粘菌素，头孢他啶 ，环丙沙星，头孢哌酮+舒巴坦 症状控制 真菌性肠炎 白色念珠菌 制霉菌素 克霉唑，氟康唑，酮康唑 症状控制 细菌性心内膜炎 草绿色链球菌 青霉素G1200-2000万u/日（成人）+氨基糖苷类 第一代头孢 4-6周 肠球菌 青霉素或氨苄西林+氨基糖甙类 万古霉素 4-8周 用万古霉素应注意肾功能及听力 葡萄球菌 青霉素、苯唑西林、甲氧西林+氨基糖甙类 头孢唑林，头孢噻肟钠 4-8周 MRSA用万古霉素 铜绿假单胞菌 羧苄西林+氨基糖甙类、头孢他啶+氨基糖甙类 头孢哌酮+舒巴坦、泰能 4周 常见外科系统感染的经验选药表（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范、现代感染性疾病与传染病学（上、下册） 疾病名称 主要致病菌 首选 次选或替代 备注 疖、痈、淋巴结炎、新生儿皮下坏疽 金葡菌 1、 不产酶株：青霉素 2、 产青霉素酶株：苯唑西林、氯唑西林 3、 甲氧西林耐药株：万古霉素或去甲万古霉素 头孢唑啉，利福平，氟喹诺酮类，阿米卡星 如合并厌氧菌感染，加用甲硝唑或替硝唑 新生儿不用氟喹诺酮类 丹毒、蜂窝组织炎 链球菌 青霉素G 氨苄西林、第一代头孢、大环内酯类 坏死性筋膜炎 需氧菌+厌氧菌 氨基糖苷类或一、二代头孢+甲硝唑 氯霉素、三代头孢、氟喹诺酮类，亚胺培南 气性坏疽 产气荚膜杆菌 青霉素G（大剂量）+克林霉素 头孢唑啉、他唑西林、氯霉素、万古霉素 高压氧 胆囊、胆管炎 肠杆菌、厌氧菌 甲硝唑+阿莫西林或氨苄西林 第二、三代头孢 骨髓炎 金葡菌 林可霉素、氯林可霉素（克林霉素） 氟喹诺酮类、一、三代头孢，万古霉素 MRSA首选万古霉素 口腔内感染 链球菌+厌氧菌 青霉素G 林可霉素，大环内酯类，一、二代头孢 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎 肠杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌 广谱青霉素类+甲硝唑或一、二代头孢+甲硝唑 氟喹诺酮类 眼外伤、眼内手术 角膜溃疡穿孔 1、 葡萄球菌、链球菌； 2、 铜绿假单胞菌； 3、 混合感染 1、 氯唑西林、苯唑西林、林可霉素 2、 哌拉西林+阿米卡星或头孢他啶 3、 青霉素+氨基糖苷类 1、 阿米卡星、庆大霉素、一代头孢 2、 环丙沙星，他唑西林 3、 环丙沙星，亚胺培南 加局部用药，病毒性用无环鸟苷 术后切口浅部感染： 1、 头面及横膈以上手术 2、 膈下手术 术后切口深部感染： 1、 中枢神经系统 2、 腹膜炎 3、 人工瓣膜心内膜炎 1.葡萄球菌，链球菌 2.大肠杆菌及其它肠杆菌为主，可混合厌氧菌感染 1.同皮肤软组织感染 2.二代头孢+甲硝唑、哌拉西林+氨基糖苷类 1.同皮肤软组织感染 三代头孢、他唑西林、广谱青霉素 轻者仅需伤口局部处理即可 加庆大霉素或头孢唑啉鞘内注射 葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林（大剂量） 头孢噻肟钠、氯霉素、头孢曲松、万古霉素 肠杆菌+厌氧菌 一代头孢或氨基糖苷类+甲硝唑 、他唑西林 二、三代头孢，亚胺培南 手术后60天内（早期）：葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林 万古霉素+氨苄西林，万古霉素+磷霉素 手术后60天以上（晚期）：D组葡萄球菌 青霉素类、头孢硫脒 万古霉素 注：外科系统感染仅列出外科局部感染，全身性感染同内科系统。 性传播性疾病经验选药表（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范、现代感染性疾病与传染病学（上、下册） 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 备注 梅毒螺旋体 早期（1、2期和病程2年内的潜伏梅素） 普鲁卡因青霉素80万u im qd10天或苄星青霉素240万u，肌注（两侧臂部各120万 u）每周一次2周，合并Hiv感染者追加一次 青霉素过敏者用多西环素0.1Bid15天或红霉素0.5Qid15天 妊娠、肝脏受损不用四环素，改用红霉素 晚期（3期及病程2年以上） 普鲁卡因青霉素80万u-120万u im qd15-20天，间隔2周后重复一疗程或苄星青霉素240万u，肌注，每周一次3周 青霉素过敏者，多西环素0.1Bid30天或红霉素0.5Qid30天 同上 妊娠期梅毒 普鲁卡因青霉素80万u im qd10天 青霉素过敏者，红霉素0.5tid 妊娠早、晚期用一疗程 神经梅毒 普鲁卡因青霉素240万u im qd10，同时口服丙磺舒0.5qd，继之肌注苄星青霉素240万u/周，3 青霉素G1200-2400万u/日静滴10天为一疗程，疗程间隔2周 青霉素过敏者用红霉素或多西环素 先天性梅毒 苄星青霉素5万u/kg次，共2-3次，两次用药间隔7-10天 青霉素过敏者，红霉素口服，使用30天 新生儿（母亲患梅素） 出生后用普鲁卡因青霉素5万u/kg.d万10天 梅毒螺旋体 心血管梅毒（心功能代偿期） 普鲁卡因青霉素80万u im qd15天，二周后再重复1-2疗程 青霉素过敏者可用多西环素0.1Bid30天，休息15-30天后再限1疗程 为防止吉海反应，注青霉素前一日开始服醋酸泼尼松5mg/次qid3，或青霉素从小剂量开始 淋球菌 无并发症原发性淋球菌感染 大观霉素2g肌注，单剂量或头孢曲松0.25-0.5g肌注一次 头孢噻肟、氧氟沙星 性伴侣同时治疗 不产青霉素酶淋球菌（PPNG）播散性感染 青霉素G1000-2000万u/日10-30天分次 头孢曲松1g-2g iu qd10-30天 PPNG新生儿淋球菌结膜炎 青霉素G10万u/kg.d5-10天 头孢曲松25mg/kg.d iv qd5-10天 用无菌生理盐水冲洗，涂0.5%红霉素眼膏或氧氟沙星眼药水 衣原体 包涵体性结膜炎 红霉素0.5qid，小儿30-50mg/kg.d分4次+局部用0.1%利福平或15%磺胺醋酰钠眼药水，晚上上眼膏（红霉素、四环素） 阿奇霉素、克拉霉素 性病性淋巴肉芽肿 多西环素0.1Bid14-21天 红霉素、罗红霉素，复方磺胺甲恶唑，四环素 女性生殖道感染 多西环素0.1Bid10-14天 红霉素，阿莫西林，罗红霉素，阿奇霉素，头孢西丁 妊娠期大环内酯类 肺炎（小儿多见） 红霉素30-50mg/kg.d14-21天 阿奇霉素，罗红霉素 支原体 肺炎 多西环素或红霉素0.5qid10-14天 氟喹诺酮类 成人可选用四环素 泌尿生殖道感染 多西环素0.5Bid10-14天 红霉素，阿奇霉素，林可霉素 性伴侣同时治疗 杜克嗜血杆菌 软下疳 多西环素0.5Bid10-20天 头孢曲松1g im qd3或氧氟沙星0.2Bid7-10天 其它感染经验治疗选药表（资料来源：湘雅医院抗菌药物应用管理规范、现代感染性疾病与传染病学（下册）、内科学（第五版）人民卫生出版社，2000。） 病原菌名称 感染部位 首选经验用药 次选或替代药物 疗程 备注 厌氧菌感染 口腔厌氧菌感染 青霉素 红霉素，克林霉素 视病情而定 呼吸道厌氧菌感染 甲硝唑或哌拉西林 氯霉素，替硝唑 视病情而定 腹腔厌氧菌感染 甲硝唑或哌拉西林 氯霉素，替硝唑 视病情而定 宜与氨基糖苷类或二代头孢菌素合用 泌尿生殖厌氧菌感染 阿莫西林或甲硝唑 替硝唑或克林霉素 同上 同上 中枢神经系统厌氧菌感染 甲硝唑+青霉素或氯霉素+甲硝唑 替硝唑 、拉氧头孢 同上 骨、关节厌氧菌感染 克林霉素 甲硝唑或替硝唑 同上 皮肤软组织感染 青霉素 克林霉素、大环内酯类 同上 同上 艰难梭菌所致伪膜性肠炎 甲硝唑 万古霉素 10天 真菌感染 浅表部位感染 制霉菌素或咪康唑霜外用 视情而定 口腔鹅口疮用制霉菌素悬液搽口腔、伊曲康唑对甲癣有较好疗效 肠道感染 制霉菌素 酮康唑 3-7天 泌尿道或肺部感染 酮康唑或氟康唑 两性霉素B+氟胞嘧啶 视情而定 中枢神经系统感染 两性霉素B+氟胞嘧啶 氟康唑、大蒜素 同上 军团菌病 肺炎 红霉素 多西环素或利福平 3周 放线菌病 青霉素G 红霉素、四环素、克林霉素 6-18月 手术切除瘘管及感染灶 诺卡菌病 磺胺嘧啶 氨苄西林、四环素 4-6月 同上 莱姆病（伯氏包柔螺旋体病） 慢性移行性红斑期神经系统、关节、心脏 多西环素 阿莫西林 红霉素