医院感染管理质量检查表手术室.doc

医院感染管理科质量检查表手术部（导管室）（100分） 检查科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 总得分：检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料（5分） 1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片3、科室医院感染质量自查记录齐全。4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。二、手卫生管理（20分）1、洗手池、非手触式水龙头、洗手流程和外科刷手流程、医用洗手液、医用手消毒剂、毛刷、无菌干手毛巾、计时装置配置齐全。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、刷手间、洗手池、水龙头保持清洁；洗手液及手消毒剂、无菌毛刷、干手毛巾在有效期内。3、随机抽查医生、护士、，麻醉人员各1-2名，提问外科手消毒及卫生洗手方法是否正确。4、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内公布。3、 无菌技术操作（20分）1、执行外科手术部位医院感染管理预防与控制措施，对手术患者采取术中防止低体温，保暖措施，准备冲洗用37生理盐水，患者皮肤切开前30分钟-2小时内给予预防性使用抗菌药物，术前备皮等控制措施的落实情况。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、 查看2例手术患者从进入手术区到手术开始全过程。3、 一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用。4、 无菌物品一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。5、 无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。6、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明日期、时间。7、 使用中的皮肤消毒剂如络合碘、酒精开启后注明时间，3天内使用。8、 无菌物品及一次性医疗用品的存放、提取、使用及用后处置符合要求。四、职业安全防护管理（5分）、1、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩、手术衣穿戴方法正确。一人或一处不符合要求扣1分2、 职业安全防护用品配置齐全，使用方法正确、3、 配置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处理箱，箱内物品按照目录配置齐全。4、 科室工作人员知晓职业暴露处理箱流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）5、 铅衣的配置与处置符合要求。五、环境卫生管理（10分）1、分区明确、标识清楚、人物流向、洁污区域划分合理，物品摆放符合要求。护理人员是否知晓各工作区域功能和要求。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、 手术间内物品摆放合理，有温控、湿控，要求温度维持在22-25左右，相对湿度在40%-60%。每次手术结束后进行清洁消毒。3、 患者与转运患者工作人员更衣更鞋处符合要求，外出服与外出鞋标识明确。4、 消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒剂现配现用，并进行浓度监测。量杯、配置容器、消毒剂、浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期内。5、 洁净医疗用房做到日常巡查有记录，定期进行维护保养，更换初、中、高效过滤器；手术间回风口滤网每周清洁有记录。6、 医务人员拖鞋及患者拖鞋的清洗、消毒、晾晒与存放符合要求。7、 地巾、抹布分区域使用，清洗、消毒、晾晒与存放符合要求。8、 保洁员掌握消毒剂的配置方法、使用方法、每次使用前监测浓度。9、 麻醉恢复室、麻醉准备间、患者术前准备间、药品准备间、器械准备间、石膏间、应急手术器械清洗消毒间、铅衣处理间、内镜消毒间、缓冲通道、污物处置间环境清洁、物品摆放合理。六、医院感染监测（10分）1、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员手以及物体表面的监测，并记录完整（现场访谈控感护士监测方法）。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、查看灭菌器的进行及物理、化学、生物监测记录及方法。七、可复用医疗用品的管理（15分）1、无菌物品存放间及一次性医疗用品存放间各类物品分类放置，存放符合要求，距地20cm,距墙5cm，距天花板50cm,无过期物品。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、仪器设备（麻醉车、监护仪等）的清洁、消毒、存放符合要求。3、查看喉镜的使用、消毒及存放是否符合要求。4、止血带、氧气湿化瓶、简易呼吸气囊一人一用一消毒，存放符合要求。5、可循环使用的无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。6、抽查植入手术患者的植入器械的交接、清洗、消毒与灭菌符合要求。7、用后的污染物品（污染器械、辅料、手术衣、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带）等分类收集，送消毒供应中心或洗衣房集中处置。八、医疗废物的管理 （5分）1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性分类收集在处置间，满3/4采用鹅颈式严密封口标识，登记齐全。一人不符合要求扣1分，扣完为止2、标本的存放与登记符合要求。3、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。4、利器盒使用规范，满3/4旋紧盖口。5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域内的生活垃圾禁止混入医疗废物。九、感染质量持续改进（10分）1、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。无整改报告扣1分，对上次检查