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文档简介

药品零售（连锁）企业药品经营许可证到期换证申报材料：1、换发药品经营许可证申请表（一式二份）；2、申请企业的药品经营质量管理规范认证证书和营业执照，药品经营许可证正本、副本；3、经营场地、仓库等房屋产权证或使用证明（产权证、租赁协议）及平面布置图；4、药品零售企业人员花名册，关键岗位人员（质量负责人、质量管理员、驻店药师）执业资格证书和注册证书或职称证书、学历证书、身份证、继续教育证明；5、药品零售企业药品经营许可证到期换发自我保证声明。以上证明材料必须提供原件，经审核后留存复印件。材料纸统一使用A4纸，单面印刷，左侧装订。受理编号：换发药品经营许可证申请表申请企业名称（盖章）： 许可证号： 许可证有效期截止： 年 月 日经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日宁波市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、申请企业填写封面和表1(一式二份)，用钢笔或毛笔填写。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、申请表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录并装订成册。表1企 业 基 本 情 况企业名称经济性质注册地址邮政编码仓库地址联系人及电话经营方式零售连锁 零售经营类别处方药与非处方药 非处方药 乙类非处方药经营范围中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品)、中药材、中药饮片或中药饮片(不含配方经营)或中药材(饮片)(限品种经营)法定代表人执业资格或技术职称学历及从药年限企业负责人执业资格或技术职称学历及从药年限质量负责人执业资格或技术职称学历及从药年限质管机构负责人或质管员执业资格或技术职称学历及从药年限人员情况员工总数从事质量管理工作人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任(副)药师主管药师药师(士)其他驻店药师姓名学历专业药学职称从药年限场地情况营业场所面积(m2)仓库总面积(m2)常温库(m2)阴凉库(m2)冷（柜）库(m3)设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）表2：换 证 审 批 意 见市或县（市）区审查意见 经办人： 年 月 日分管领导：年 月 日市局审核部门意见审核人：年 月 日负责人：年 月 日市局领导审批意见局领导： 年 月 日（公章）宁波市药品零售企业从业人员花名册填报单位:序号姓名性别身份证号码学历专业技术职称岗位职务备注注：执（从）业药师请在备注栏内注明宁波市药品零售企业药品经营许可证到期换发自我保证声明本企业保证，在药品经营许可证换证申请中，所聘任药学技术人员在职在岗，提交的全部申报资料真实、合法（未提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段来骗取药品经营许可证）。 申请批准后，本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求
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