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天花粉用于剖宫产后再次妊娠引产的临床观察【关键词】 剖宫产术后；再妊娠；天花粉；引产天花粉用于剖宫产后再次妊娠引产的临床观察(pdf)摘要 目的 观察临床天花粉联合米非司酮配伍米索前列醇加注丙酸睾丸素用于剖宫产后再次妊娠引产的效果和安全性，为该方法在计划生育临床的推广应用提供依据。方法 采用回顾性资料分析方法，对1997年1月2004年12月剖宫产后再次妊娠，孕周为1428周的对象应用天花粉联合米非司酮配伍米索前列醇加注丙酸睾丸素引产进行观察。结果 138例对象应用该方法进行引产，服米索前列醇后12h内胎儿、胎盘全部经阴道娩出，有效率达100%；引产效果和剖宫产间隔时间、剖宫产次数无明显相关。该方法产时出血少，138例对象中仅12例因胎盘缺损、出血量大而行清宫。药物不良反应较轻，均可于停药后缓解。结论 天花粉联合米非司酮配伍米索前列醇加注丙酸睾丸素用于剖宫产后再次妊娠引产在临床上被证实是一种安全、有效和经济的方法，可在临床上进行推广应用。 关键词 剖宫产术后；再妊娠；天花粉；引产 近年来，随着剖宫产的增多，剖宫产后再次意外妊娠的发生也不断增多。终止剖宫产后再次妊娠的问题已引起广大医务人员的重视，也是产科较为棘手的问题。如何选择安全有效的方法受到大家的广泛关注。我站于1997年1月2004年12月对138例剖宫产后再次妊娠病例采用天花粉进行中期引产，收到了满意的效果，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 138例患者年龄1843岁，其中1830岁居多，占79.7；孕周1428周，其中孕1418周82例，占59.4%，孕1828周56例，占40.6%；第二胎引产96例，占69.6%，第三胎引产42例，占30.4%，其他为四胎或者四胎以上，通过调查了解，95%剖宫产术式采用子宫下段剖宫产。距上次剖宫产间隔年限，1年以内41例，12年53例，23年15例，35年13例，5年以上16例。 1.2 适应证 剖宫产后再次妊娠1228周，因意外妊娠、社会因素或者母婴疾病不宜生育，要求终止妊娠者。 1.3 禁忌证 （1）生殖器及其他脏器疾病的急性期；（2）肾上腺疾病，糖尿病及其他内分泌疾病，血液病和血栓性疾病；（3）严重的心、肝、肾、肺疾病；（4）全身有感染以及生殖器官急性炎症，两次体温超过37.5者。 1.4 术前准备 介绍用药方法、引产效果、可能出现的不良反应及并发症，征得对象同意；详细询问病史，并做全面的体格检查，实验室检查包括肝肾功能、血常规、出凝血时间、血型、尿常规、心电图、阴道清洁度检查，B超查胎儿大小及胎盘附着位置。应具备紧急剖宫产手术条件及输血、输氧和输液条件。 1.5 用药方法 所有对象均住院给药。天花粉蛋白注射液由上海金山制药有限公司生产，每安瓿含天花粉蛋白1.2mg。天花粉给药方式包括肌内注射、宫腔注射和羊膜腔内注射。由于肌肉注射操作简单，安全性好，因此本研究所包含的对象均采用肌肉注射的方式给药。给药方法：取天花粉蛋白皮试液0.1ml（皮试液1ml，含天花粉蛋白0.05mg）用注射用水稀释至1ml，在稀释液中吸取0.1ml，同上法稀释至1ml，再抽取0.25ml做皮内试验，观察20min。如阴性，再用安瓿内剩余皮试液0.9ml（含天花粉蛋白0.045mg），做肌肉试验性注射，观察血压、心率和呼吸，30min测1次。若无异常反应，90min后肌肉注射地塞米松5mg，间隔30min，取天花粉蛋白注射液2.4mg做臀部肌肉注射，注药后患者卧位休息，严密观察血压、心率和呼吸。第二天开始肌肉注射地塞米松5mg，每日2次；丙酸睾丸素100mg，每日1次，连用3天。第二天开始同时口服米非司酮25mg，每日2次，连用3天，次日晨给米索前列醇片0.20.4mg，口服或塞阴道，严密观察宫缩和阴道出血情况。 1.6 疗效判定标准 服米非司酮期间或者口服米索前列醇后12h内胎儿和胎盘完全经阴道娩出，产时出血400ml，改为剖腹取出胎儿和胎盘，判断为失败。 2 结果 2.1 引产效果 见表1、表2。138例患者服米索前列醇后12h内胎儿、胎盘全部经阴道娩出，有效率达100%。其中38例未用米索前列醇胎儿即娩出。剖宫产后再次妊娠间隔时间和引产效果无明显关系。剖宫产次数和引产效果比较也无明显关系。138例中，前置胎盘25例，这25例采用天花粉终止妊娠，服米索前列醇12h内，胎盘和胎膜均完整排出，引产效果好。 表1 剖宫产后再次妊娠间隔时间和引产效果表2 剖宫产次数和引产效果 2.2 胎盘机化、产时出血和清宫情况 见表3。胎盘完全机化123例，占89.1%，因产时出血39有1例。38以下认为由药物吸收所致，不需处理，超过38的患者给予退热药或物理降温，术后体温均恢复正常。注射部位出现明显红、肿、痛的给予毛巾热敷，1周后均可缓解。 表4 138例用药后不良反应 3 讨论 近年来，由于各种原因导致剖宫产率明显上升，由此引起了剖宫产后再次妊娠的增加，如何选择一种安全、有效的方法终止剖宫产后再次妊娠，已引起本领域医务工作者的重视。本研究采用天花粉联合米非司酮配伍米索前列醇加注丙酸睾丸素，观察138例剖宫产后再次妊娠的中期引产，得到以下启示。 天花粉联合米非司酮配伍米索前列醇加注丙酸睾丸素用于剖宫产后再次妊娠引产具有安全、有效、引产产程短、胎盘娩出完整和出血量少等特点。其在本站的使用，有效率达100%，无一例出现先兆子宫破裂致剖宫取胎术。笔者还发现该法引产效果与剖宫产手术间隔时间无明显关系，和剖宫产次数之间也无明显关系。天花粉的作用机制是使胎盘绒毛滋养层的合体细胞变性、坏死，从而阻断胎盘血流，导致胎儿死亡；同时降低孕妇体内绒毛膜促性腺激素水平，使胎盘胎膜较为完整地剥离排出。有学者报道1采用米非司酮配伍米索前列醇终止剖宫产后再次妊娠1220周的妇女，收到满意的效果，有效率达91.6%。本研究采用了天花粉联合米非司酮配伍米索前列醇加注丙酸睾丸素，有效率超过上述研究达到100%，而且上述研究的妊娠月份较小，均为20周之前，本研究为较大月份妊娠，2028周占40.6%，因此对于较大孕周的妊娠，天花粉应该被认为是一种有效的终止妊娠的方法。 以前的观点认为，剖宫产后间隔时间在1年内，有2次剖宫产史，胎盘位置异常者再次妊娠引产危险性大，甚至视为禁忌。经过本站的临床实践发现，采用天花粉终止妊娠，产时大出血、因子宫破裂而行剖宫产术取胎的风险和间隔1年以上相比并无明显增大，表明该方法可以用于剖宫产后间隔时间1年以内的对象。而且值得注意的是，采用天花粉终止剖宫产后再次妊娠对于胎盘位置异常，主要是前置胎盘，效果明显，这可能与天花粉的药理作用机制有关。因此对于前置胎盘的中期妊娠，天花粉联合米非司酮配伍米索加注丙酸睾丸素不失为一种安全有效的措施。但是，对于这类危险性大的对象，尤其需要认真对待，包括详细询问病史，仔细全面的体检，术前B超检查明确胎儿、胎盘位置，宫缩发动后要认真监护，密切注意对象的生命体征变化、宫缩强度及宫口扩张情况，发现异常应及时处理，如出现产力小、产道紧、胎头下降困难的可行穿颅术、胎头牵引，胎儿娩出后即用缩宫素促进宫缩，有利于胎盘娩出和减少出血等。 应用天花粉终止妊娠还具有相对安全的特点，首先表现为产时出血量小，绝大多数50ml，只有在胎盘部分机化和胎盘残留时出血量较多，但不超过400ml，经清宫后出血止。这一方面与天花粉的药理作用有关，即促进滋养细胞变性坏死，阻断血流的作用；另一方面也与丙酸睾丸素的加用有关。以前的研究2已经证实，米非司酮配伍米索前列醇加用丙酸睾丸素终止妊娠，可以提高抗早孕成功率，促使蜕膜及绒毛大片或完整排除，减少出血时间和出血量。天花粉的主要副作用为致体温升高，可能与机体对药物吸收的反应有关，不需要特别处理，或者仅给予常规降温即可。注射部位的局部炎症反应也随着药物的停用逐步消退。 综上所述，采用天花粉联合米非司酮配伍米索加注丙酸睾丸素用于剖宫产后再次妊娠的中期引产，经临床观察产妇住院时间短、产时出血少、解除剖宫取胎给孕妇带来的巨大精神压力、不良反应小，被证实是一种有效、安全和经济的方法，尤其是对于合并前置胎盘的患者，优势明显，有必要在临床上进