城区城镇居民基本医疗保险就医流程.doc

城区城镇居民基本医疗保险就医流程 一、市内住院（一）普通住院 1、住院登记：参保人患病需住院治疗的，可凭城镇居民医保卡、身份证（或户口簿）到城区城镇居民基本医疗保险定点医院办理联网住院手续(凡未办理联网住院的，发生的医疗费用，不予报销)。 2、押金收取：参保人在定点医疗机构住院时，医院可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分，出院结算时多退少补。3、出院结算：参保人出院时，定点医疗机构打印潍坊市城区城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单。参保人应及时与定点医疗机构结算个人负担部分。（二）急症非定点住院危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向市社保中心报告（电话：05368102873）。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；发生的医疗费用，个人先负担20%，剩余部分再按照三级医院就医的待遇标准执行。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，居民医疗保险基金不予支付。二、市内外转院（一）市内转诊转院 已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，由定点医院主治医师填写潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表，科主任审查签字，经院医疗保险办公室审核同意，立即报市社保中心备案，经备案后到转入医院办理联网就医，转入医院只限于公布的城区城镇居民基本医疗保险定点医院。未联网就医所发生的医疗费用，不予报销。（二）市外转诊转院 因病情需要需转外地治疗的，应由就诊的三级医院主治医师以上医生填写潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表（附专家会诊意见、住院病历），由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社保中心批准。病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。经批准转往外地医院就医发生的住院医疗费用，个人先负担10%，剩余部分再按三级医院就医的待遇标准执行。未经批准所发生的异地医疗费用，不予报销。三、门诊大病就医参保人患规定的病种，经审核发给门诊医疗证，应到本人选定的一家定点医院门诊就医。具体过程如下：在定点医院挂号处挂号凭慢性病门诊医疗证、本人身份证、居民医保卡到医院特殊慢性病病历保管处领取本人的特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方、慢性病门诊医疗证暂由医院保存），持专用病历袋到相关科室就诊凭处方在定点医院划价处划价到定点医院特殊慢性病结算窗口联网结算到药房取药将专用病历、专用处方及检查、治疗材料装入专用病历袋，交回医院病历保管处，同时领回门诊医疗证。门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时，必须办理联网结算，只支付个人负担部分，未联网就医所发生的医疗费用，不予报销。城镇职工基本医疗保险参保人员就医流程 1、正常就医程序 首先，参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。其中，患特殊慢性病的，必须到选定的一所特殊慢性病定点医院门诊就医。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。 其次，所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，基本医疗保险才能按规定予以支付，超出部分，不予支付。 门诊就医程序按现行医院门诊程序进行。具体过程如下：在定点医院挂号处挂号到相关科室就诊凭处方在定点医院划价处划价定点医院收款处结算（使用个人帐户IC卡支付，不足时现金补齐）定点医院取药处取药。参保人员在门诊就医时，也可持处方到定点零售药店购药，使用个人帐户IC卡支付，不足时现金补齐。 住院就医程序按现行医院住院程序进行。具体过程如下：在定点医院挂号处挂号 相关科室就诊 凭本人身份证、个人帐户IC卡到住院处办理住院手续（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社会保险经办机构与医院结算；参保人员住院治疗终结后，出院带药量一般不超过3天，慢性病不超过7天）。 特殊慢性病门诊就医过程如下：在定点医院挂号处挂号 凭慢性病门诊医疗证、本人身份证、医保IC卡到医院特殊慢性病病历保管处领取本人的特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），慢性病门诊医疗证暂由医院保存 持专用病历袋到相关科室就诊 凭处方在定点医院划价处划价 定点医院特殊慢性病结算窗口联网结算（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社保经办机构与医院结算） 药房取药 将专用病历、专用处方及检查、治疗材料装入专用病历袋，交回医院病历保管处，同时领回慢性病门诊医疗证。 2、转诊转院程序（1）定点医院间相互转院的，应由就诊医院填写潍坊市基本医疗保险市内转院审批表，（一式三份），并携带病人的身份证、医保卡、住院病历复印件等材料，报潍坊市社会保险事业管理中心审批。（2）异地转院，应由就诊的三级甲等医院填写潍坊市基本医疗保险异地转院审批表（一式三份），并携带病人的身份证、医保卡、住院病历复印件等材料，报潍坊市社会保险事业管理中心审批备案后方可转院。病情危急的，可由就诊的三级甲等医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日内补办审批手续。 （3）向异地转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到潍坊市社会保险事业管理中心办理延期手续。如在异地医院确诊后，原转诊医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在本地定点医疗机构治疗。3、转诊转院医疗费用报销程序 （1）异地转院的医疗费先由患者垫付。出院后，凭潍坊市基本医疗保险异地转院审批表、住院病历摘要、医嘱复印件、住院费用清单及有效费用单据到潍坊市社会保险事业管理中心结算，其住院医疗费用个人先自付10%，余下部分再按潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法中的住院规定执行。 （2）市内转院的，按照定点医院住院结算程序办理。4、参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急症在非定点医院发生的住院费用报销程序 参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急症在非定点医院发生的住院费用，由患者垫付。治疗终结后，携住院病历、医疗费明细清单、收费单据等材料到潍坊市社会保险事业管理中心办理报销手续，审核符合政策后，按照潍坊市基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，个人先自负20%，余下部分再按潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法规定的参保人员在三级医院就医的待遇标准执行。 5、外地居住人员患病发生的住院医疗费用报销程序外地居住人员患病应到本人选定的定点医院治疗（如有变更，由单位每年3月份集中办理）,发生的住院医疗费用，由患者垫付。治疗终结后，携住院病历、医疗费明细清单、收费单据等材料到潍坊市社会保险事业管理中心办理报销手续，领取应由统筹基金支付的费用金额。6、外地居住参保人员患慢性病，经审核发给基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证后，在定点医院发生的该病种门诊医疗费用，患者先垫付，每年4月份持相关材料（必须包括：门诊病历、处方、相关检查化验单、费用明细、收费单据、身份证等）到潍坊市社会保险事业管理中心申报。城区城镇居民基本医疗保险慢性病审批 根据我市城镇居民基本医疗保险的有关规定，城区参保人员患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗，以及未成年参保人员患乙肝、型糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、癫痫、风湿热及支气管哮喘需门诊治疗的，经市社会保险经办机构批准，在指定的慢性病定点医疗机构就诊，慢性病医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围。申报慢性病医疗具体流程如下：一、申报、审批流程：1、参保人员申请慢性病医疗的，应准备：加盖医院公章的住院病历、相关化验单及检查报告单的复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、医院诊断证明书、一张一寸免冠近期照片等相关材料，并填写潍坊市城区城镇居民基本医疗保险慢性病个人申请表（一式二份）。2、居民参保人员应携带上述材料向区社会保险经办机构申报，并由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社会保险经办机构。3、中小学阶段参保学生由所在学校统一收取上述材料向市社会保险经办机构申报。4、对申报型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检后认定；其他病种随时组织认定。5、市社会保险经办机构在收到申请材料的20个工作日内组织认定。经认定符合条件的，发给潍坊市城区城镇居民基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证，并享受相关门诊医疗待遇，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。6、申报慢性病医疗的参保人员1月后到申报点领取相关材料及慢性病医疗证。7、市社会保险经办机构将定期对享受慢性病医疗待遇的参保人员组织验证，对不符合条件的，取消其慢性病医疗待遇享受资格。二、申报所需材料：1.恶性肿瘤放化疗历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查单，如病理报告单等。2、尿毒症透析治疗最近一年的门诊病历及诊断证明，住院病历摘要或住院病历复印件。与本人相关的检查报告单、化验单。如：尿素氮、血清肌酐、血清钾离子鉴定。 3、器官移植抗排异治疗最近一年的门诊病历及诊断证明。住院病历摘要或住院病历复印件。与本人相关的检查报告单、化验单。器官移植手术记录单复印件。4、慢性再生障碍性贫血治疗历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如：骨髓象、血常规、血小板等。5、乙肝最近两年的门诊病历及诊断证明和相关的检查检验报告。住院病历摘要或住院病历复印件。与本人相关的检查化验报告单。如：肝功、乙肝五项指标、谷丙转氨酶测定等。6、型糖尿病最近两年的门诊病历及诊断证明。医院盖章的住院病历摘要或住院病历复印件。与本人相关的检查、检验、报告单、血糖、尿糖、糖耐量试验化验报告单等。往年的门诊病历及、血、尿化验单报告单（医疗机构的门诊病历及治疗经过可作为审核参考。）7、系统性红斑狼疮历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。8、活动性肺结核历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印