肺癌靶向治疗新规范.docx

近10年来，以表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)作为IE点所代表的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)个体化治疗，取得了极大的成功，EGFR突变的晚期NSCLC接受EGFR TKI治疗，中位总生存时间已达2430个月。目前的研究热点在于如何克服 EGFR靶向治疗的耐药。EGFR-TKI耐药机制包括:20外显 子T790M突变、原癌基因MET扩增和过表达等。本文就 EGFR突变NSCLC中原发和继发性c-MET信号通路改变所引起的耐药研究进展进行综述。1.HGF/c-MET 的结构c-MET是一类具有自主磷酸化活性的跨膜受体，属于酪 氨酸激酶受体（receptor tyrosine kinases，RTKs)超家族成员。 编码该受体的基因位于7号染色体q21-31区，大小约llOkb， 包括21个外显子。c-MET受体由50kD的a链和145kD的 P 链组成的异二聚体，包括 sema(semaphorins),PSI(plexins， semaphorins，integrins), 4 IPT 重复区域(immunoglobulins，plexins， transcription factors),TM (transmembrane), JM (juxtamembrane), 和TK (tyrosine kinase)保守蛋白区域。胞外氨基末端500个 残基折叠成一个大的senrn区域，为与配体结合及受体二聚化 所必需的重要结构。PSI区域紧接在serrm区域后面，大约有 50个残基和4个二硫键，这个区域通过四个IPT区连接到跨 膜螺旋。在细胞内，c-MET受体包含一个酪氨酸激酶催化域，有4个关键的调节酶活性的酪氨酸残基，形成几个信号传导 蛋白的停泊位点，进而导致生物应答。c-MET最先是从人骨肉瘤衍生出的细胞系中分离出来的，随后发现主要是在上 皮细胞上表达。在胚胎发育和成年时期，很多器官上皮细 胞表面表达c-MET受体，包括肝、胰腺、前列腺、肾脏、肌肉和骨髓。HGF是c-MET的唯一配体，最先作为促进肝细胞分裂的物质被发现，随后证实其和分散因子是同一种物质(scatter factor，SF)，可以诱导上皮细胞分裂。HGF主要来源于间质 细胞，以旁分泌的形式作用于表达c-MET受体的上皮细胞。 编码HGF的基因位于7号染色体q21区，大小约70kb，包括18个外显子和17个内含子。HGF前体是由间质细胞分泌，由728个氨基酸残基组成的单链，在蛋白水解酶的作用下产 生活性形式，成熟的HGF是由96kDa的a链和34kDa的P 链经二硫键连接组成的异二聚体。HGF含6个结构域，分别 为氨基末端结构域、4个Kringle结构域及SPH结构域(serine proteinase homology，SPH)。HGF/c-MET 具有多种生物学功能，可以促进细胞增殖、生长、运动、分散、分化和形态发生。2.HGF/c-MET信号通路当c-MET与其配体HGF结合后，触发受体二聚化和转移 磷酸基，胞质中酪氨酸残基(Tyrl234、Tyr1235)可发生自身磷 酸化，从而激活c-MET胞质内蛋白激酶结构域中酪氨酸激酶 (phosphotyrosine kinase，PTK)，激活的 PTK 可引起 c-MET 竣基 末端酪氨酸(Tyrl349、Tyrl356)的自身磷酸化。c-MET激活 招募衔接蛋白Gabl和Grb2、激活Shp2、Ras和ERK/MAPK， 细胞质中的多种效应蛋白募集到磷酸化的羧基末端并被快 速磷酸化，最后激活细胞内多种信号通路，如phosphoinositide 3-3-kinase (PI3K)/AKT、Ras-Rac/Rho、mitogen-activated protein kinase (MAPK)及Stat3通路等，促进细胞变形、增殖、抗凋 亡、细胞分离、运动和侵袭。正常的HGF/c-MET信号通路在不同细胞、不同分化阶段 参与多种生理过程，如胚胎发育过程中控制细胞的迁移，组织 损伤后的修复等。c-MET表达的异常调节有过表达、组成的激酶激活、基因扩增、通过HGF旁分泌和自分泌激活、c-MET突 变以及后继的改变。虽然在大部分肿瘤中c-MET扩增的发 生率一般较低（3认为是阳性。Sun等报道在非选择 性的 NSCLC (n=183)中，c-MET 阳性率为 67.2% 43。Huang 使用H-SCore系统染色计分方法半定量分析c-MET免疫反应 性。染色强度得分和之前的文献描述相同,但是每个强度阳 性百分比用百分率计算。H-score是强度得分和得分百分率的乘积，得分范围0300。结果显示NSCLC (n=120)中，c-MET 过表达的发生率为51%。目前还有一种新药RAS抑制剂安卓健也是针对肺癌的治疗，目前正处於二期临床阶段，相信在不久的将来，安卓健会造福肺癌患者。4. c-MET 与 EGFR-TKI 耐药EGFR-TKIs巳经成为EGFR突变的NSCLC患者一线标准治疗,延长了患者无进展生存期(Ptogression-Free-Survival, PFS), 改善了患者生活质量。但几乎所有的EGFR突变患者最终会对EGFR-TKIs治疗产生获得性耐药。4.1 c-MET与EGFR-TKI获得性耐药EGFR-TKIs获得性耐药的主要机制有EGFR-T790M突 变、c-MET基因扩增或者表达,其中c-MET基因扩增占5% 22%。 Engelman等认为，EGFR突变型肺癌细胞依赖 于其自身激活的、通过ErbB3介导的PI3K/Akt信号通路而增殖并成瘾；Gefitinib诱导的细胞凋亡通过下调该通路而实 现。该研究组构建了一株开始对Gefitinib敏感但暴露在递增 浓度的Gefitinib 6个月后产生了耐药克隆的细胞株。他们发 现这一耐药归因于c-MET原癌基因的扩增,对c-MET通路的 抑制可恢复其对Gefitinib的敏感性；同样，c-MET扩增导致的 Gefitinib耐药通过以ErbB3介导的PI3K的持续激活，从而绕 过了 Gefitinib作用的靶点EGFR。为了确认相关发现的临床意义，他们进一步分析了18例Gefitinib /Erlotinib获得性耐药 患者的肿瘤标本，22%(4 /18)的患者检出c-MET扩增。在获取服药前后配对肿瘤标本的8个病人中，2例患者治疗前并 不存在的c-MET扩增在，但出现在Gefitinib /Erlotinib获得性耐药之后。4.2 C-MET与EGFR-TKI原发性耐药Benedettini等检测EGFR突变的NSCLC患者在使用 EGFR-TKI治疗前c-MET状态，10例EGFR突变的患者中 有2例肿瘤中检测到c-MET蛋白表达和磷酸化，对随后的 EGFR-TKI治疗疗效差，表现为对EGFR-TKI原发耐药。该研 究表明EGFR突变NSCLC患者在接受EGFR-TKI治疗前存在c-MET激活，c-MET可能涉及EGFR-TKI原发耐药机制。Turke等使用高流通量的FISH分析细胞系和患者c-MET状态，结果发现在接受EGFR-TKI治疗前已经有c-MET扩增的 细胞亚群存在。在接受EGFR-TKI治疗前或者对EGFR -TKI 产生获得性耐药前，EGFR和c-MET可能协同促进肿瘤形成，HGF加速c-MET扩增的发展。c-MET扩增在EGFR突变肺 癌激活ERBB3/ PI3K/ AKT信号通路从而导致对EGFR-TKI 治疗耐药。HGF激活c-MET通过GAB1信号通路也导致耐 药的发生。不管是c-MET扩增还是自分泌的HGF导致的 EGFR-TKI耐药，都可以通过联合抑制EGFR和c-MET来克 服。c-MET激活的EGFR突变NSCLC可能从早期的联合抑制EGFR和c-MET治疗中获益。单纯抑制c-MET或EGFR 都不足以完全阻断EGFR-TKI耐药细胞系的信号传导。总之，c-MET扩增通过激活EGFR非依赖的HER-3以及下游PI3K/AKT下游信号通路的磷酸化促进细胞对EGFR- TKI原发或继发耐药，而抑制c-MET阻断HER-3/PI3K/AKT 激活，可以恢复EGFR-TKI的敏感性。需要一种新的方法来治疗EGFR-TKI获得性耐药，也要识别未接受EGFR-TKI治疗前就已经携带c-MET扩增的EGFR突变NSCLC，这些患者可能从起始的联合抑制c-MET和EGFR的治疗中获益。5. C-MET与EGFR突变型NSCLC预后Cappuzzo等利用FISH技术对435例NSCLC术后标本 进行检测，发现c-MET基因拷贝数5的患者48例(11.1%)，单变量分析发现c-MET基因拷贝数高的患者预后较差 (HR=0.59，95%CI:0.41 0.85，P=0.005)，多变量模式分析也显示c-MET基因拷贝数髙的患者死亡风险髙(HR=0.66，95%GI ：0.43-0.99,P=0.04)。该研究进一步分析EGFR FISH阴性 (n=212)患者亚组中，c-MET基因拷贝数5(n=15)的患者总 生存时间较短（中位生存期:22.6个vs. 55.9个月,P=0 .0001)。 在EGFR FISH阳性(n=159)患者亚组中，c-MET基因拷贝数 5 (n=15)的患者总生存时间较短（中位生存期，28.9个月vs. 42.6个月，P=0.2)，但是差异没有达到统计学意义气Huang 等的研究发现，72例EGFR野生型患者c-MET过表达者(n=37) 总生存差于c-MET阴性患者(29.8个月vs. 69.1个月，I2 = 7.420,P = 0.006)。然而在30例EGFR突变患者中，c-MET过表达患者U=17)总生存略短于c-MET阴性患者，但是差异没有统计学意义(35.0个月vs. 35.9个月，P= 0.735)。多因素分析显示c-MET过表达是EGFR野生型NSCLC患者预后差的独立因素，但在EGFR突变NSCLC患者中没有这种趋势。综上所述，这些研究提示c-MET可以作为判断NSCLC患者预后的一个重要标志物，其预后价值可能依赖EGFR突变状态的不同而不同。若c-MET表达或基因扩增数高于正常，则患者预后较差，特别是EGFR野生型患者。6. 靶向C-MET治疗6.1 C-MET作为駆基因的靶向治疗TivantinibTivantinib (ARQ-197)是美国 ArQule 公司与日本 Daiichi Sankyo等公司联合研发的非ATP依赖的c-MET抑制剂。 Tivantinib对未活化的c-MET具有较强的选择性抑制作用，并且可抑制c-MET的自身磷酸化。Tivantinib II期临床试验比较了 Tivantinib联合erlotinib对Tivantinib联合安慰剂的疗效。共入组167例NSCLC患者，实验组84例，其中54%为腺癌。研究结果显示:两组无进展生存期分别为3.8个月和2.3 个月（HR=0.81，95%CI：0.57-1.16,P=0.24),总生存期分别为 8.4 个月和 6.8 个月(HR=0.88,95%CI：0.6-1.3,P=0.50)。在病理类型为非鳞癌患者中，无进展生存期分别为4.3个月和2.2 个月（HR=0.71,95%GI： 0.461.1，P =0.12)，总生存期分别为 9.9 个月和 6.8 个月（HR=0.72，95%CI:0.61.3，P=0.18)。 在此基础上，研究者设计了 Tivantinib的HI期临床试验 MARQUEE,拟入组1000例非选择的晚期非小细胞肺癌23 线治疗，2012年的中期分析发现不能达到OS的终点指标而 提前终止该试验。2014年ASC0报道了 ATTENTION研究结果，厄洛替尼联合tivantinib组有14例患者(其中3例死亡) 发生间质性肺炎，而厄洛替尼联合安慰剂组有6例(没有一例 出现死亡)发生间质性肺炎。因为两组间观察到的不均衡的 间质性肺炎的发生率，该研究入组到307例患者而提前终止。虽然该研究缺乏统计学检测效率，但是研究显示联合治疗组 OS数值上有延长，但是未达到统计学差异，中位OS为12.9 个月 vs. 11.2 个月，HR 0.891，P=0.427。Tivantinib 的研究提示了一个不容回避的问题，为什么一个号称针对cMET的抑制剂，在期临床试验的研究对象却是非选择人群？CrizotinibCrizotinib最初的研发是针对c-MET的小分子酪氨酸激酶抑制剂，其机制主要是通过抑制c-MET激酶与ATP的结 合及两者结合之后的自身磷酸化而发挥作用。Ou报道 1例存在c-MET扩增而无ALK融合基因的NSCLC患者使 用Crizotinib后获得快速持续的缓解，提TK Crizotinib在临床 上可能作为一种c-MET抑制剂。Camidge等在2014年的 ASC0大会上报道Crizotinib在晚期c-MET扩增的NSCLC中 的疗效和安全性，使用FISH检测c-MET扩增状态，入组患者 按MET /GEP7比率分为三组： 1.82.2 2.2)，中度 cMET 扩增 6 例(MET/CEP725)，高度扩增 6 例(MET/CEP755)， 低扩增者的有效率为0，中扩增者17%，高扩增者67%。75% 患者出现治疗相关AES ：最常见的是腹泻(50%)、恶心(31%)、 呕吐(31%)、外周性水肿(n=25%)和视觉受损(25%),大多数为1度。该研究认为Crizotinib可以有效治疗c-Met扩增的 NSCLC，耐受性好,毒副作用可以处理,需要进一步研究证实 Crizotinib治疗c-MET扩增的NSCLC的疗效,并且探索MET/ CEP7比和疗效的相关性。MetMbMetMb是美国基因泰克(Genentech)与罗氏(Roche)公司联合研发的抗c-MET单克隆抗体,其作用机制是阻止HGF与 c-MET的结合及c-MET 二聚体化，抑制HGF/c-MET介导的肿 瘤生长。MetMb的I b期临床试验显示出较好的安全性和耐受性，推荐剂量为15mg/kg每周一次。MetMb的II期临床试验主要是比较MetMb加厄洛替尼与安慰剂加厄洛替尼用于 二线或三线治疗NSCLC的效果，该试验共入组137例患者， 随机分配入组,结果显示MetMb加厄洛替尼组PFS及OS并没有临床获益，然而,对于Met阳性肿瘤（IHC 2+/3+)的患者，在厄洛替尼治疗基础上加用MetMb显着延长了患者的无进展生存期（PFS:HR 0.53,P=0 .04)和总生存期（0S:HR 0.37, P=0.002)。而MET阴性患者接受erlotinib联合MetMb治疗显示缩短的 PFS(HR 1.82，P=0.05)和 0S(HR 1.78,P=0.16)。 在此基础上开展的MetMab IE期临床试验，却遭遇滑铁卢，2014年ASC0年会报道了该项研究结果，用cMET过表达选择患者进行MetMab联合erlotinib或MetMab联合安慰剂治疗，PFS和OS的差异均没有统计学意义,安慰剂甚至有更长生存的趋向。6.2克服EGFR-TK丨耐药Tivantinib一项tivantinib联合厄洛替尼治疗EGFR突变NSCLC II 期多中心单臂的临床研究,人组患者为EGFR-TKI治疗后疾病进展的NSCLC患者。共45例患者接受联合治疗,22例 为c-MET高表达患者,客观反应率(objective response rate, 0RR)为 9.1%(95%CI 1.1-29.2),中位 PFS 为 125 天(95%CI 43-212)；c-MET 低表达患者 22 例，0RR% 为 0.0(95%CI 0.0-15.4),中位PFS为43天(95%CI 42127)；该研究发现在 EGFR-TKI治疗耐药的EGFR突变NSCLC中，高c-MET表达或没有EGFR耐药突变的患者可能从厄洛替尼联合tivantinib 治疗中获益。Cabozantinib一项cabozantinib联合厄洛替尼治疗EGFR-TKI治疗进展的EGFR-突变NSCLC患者的II期研究，从2013年5到2014年1月四个中心共人组37例患者,中位年龄63岁，63%女性，51%为PS 0。4例患者获得PR(2例确认,2例未确认)，13例患者仍然接受治疗。20/23证实肿瘤生长受到抑制(倍增时间增加30%)。腹泻(10/35,29%)是最常见的3度 AE,其他的3度AE有皮疹(6%)。4度AE包括恶心(1例)、 脂肪酶升高(2例)、淀粉酶升高(1例)。相关研究正在确定疗效和MET扩增及T790M突变的关系。该研究认为厄洛替尼和cabozantinib联合可以治疗EGFR TKI耐药的EGFR突变 NSCLC 患者。INC280INC28