医院感染诊断标准与控制（精品） .ppt

重庆医科大学第一医院杜渝平 医院感染诊断标准与控制 一 医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院时已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 二 各系统医院感染诊断呼吸系统 一 上呼吸道感染临床诊断发热 38度 超过2天 有鼻咽 鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现 一 上呼吸道感染临床诊断发热 38度 超过2天 有鼻咽 鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现 出现咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿罗音 并有下列情况之一 1 发热 2 白细胞总数和 或 嗜中性粒细胞比例增高 3 x线显示肺部有炎性浸润性病变 2 慢性气道疾患患者稳定期 慢性支气管炎或不伴阻塞性肺气肿 哮喘 支气管扩张症 继发急性感染 并有病原学改变或x线胸片显示与院时比较有明显改变或新病变 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述之一即可诊断 1 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 2 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 3 其它 纤维支气管镜下或经防污染标本刷 pbs 或支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌 或血清学等诊断证据 医院获得性肺炎a 概况 呼吸系统医院感染在我国占医院感染的第一位 29 58 欧美发达国家占第二位 15 18 70 80年代注意到医院肺炎的危险因素及口咽部g 杆菌移位的关系 近10年来研究医院肺炎的重要类型 呼吸机相关肺炎 vap 危险因素以及胃内菌群移位的影响 50 左右医院肺炎难以作出准确的病原学诊断 缺少尽善尽美的诊断标准 b 流行环节和危险因素 一 病原体来源及传播途径1 内源性 包括原发性与继发性两种 1 原发性内源性感染是由潜在性病原微生物所致 这些微生物常存在于有肺损伤或气管插机械通气病人的口咽部和胃肠道 它发生于机械通气最初4日内 病原体因人而异 原来健康病人 如创伤 中毒 二 危险因素宿主 8个因素 医疗相关因素 12个 c 病原学与发病机理 一 g 杆菌占50 以上 主要为绿脓 克雷伯 流感嗜血杆菌 不动杆菌 大肠 其次为g 球菌 金葡 其它 军团菌 真菌 厌氧菌 病毒其地位不清楚 c 病原学与发病机理 一 g 杆菌占50 以上 主要为绿脓 克雷伯 流感嗜血杆菌 不动杆菌 大肠 其次为g 球菌 金葡 其它 军团菌 真菌 厌氧菌 病毒其地位不清楚 常由肺炎球菌 金葡 流感嗜血杆菌 卡它球菌 大肠所致 一般认为短期使用窄谱抗生素可望预防 原有基础疾病病人 糖尿病 肿瘤化疗 在其喉部 直肠常有肺炎克雷伯氏菌存在 易引起下呼吸道感染 2 继发性内源性感染大多由g 杆菌引起 住院期间继发定植于口咽部或胃肠道 并快速 过渡生长 主要为g 杆菌和金葡菌被误吸入下呼吸道 2 外源性感染 1 接触传播 细菌主要为假单胞菌 窄食单胞菌及军团菌 2 空气传播 tb 曲菌 病毒 c 病原学与发病机理 一 g 杆菌占50 以上 主要为绿脓 克雷伯 流感嗜血杆菌 不动杆菌 大肠 其次为g 球菌 金葡 其它 军团菌 真菌 厌氧菌 病毒其地位不清楚 二 机理由于抗生素 胃液返流 基础疾病及内环境紊乱使机体产生应激唾液中蛋白水解酶增加 消除了上皮细胞表面的纤维蛋白 使上皮细胞与细菌结合的受体暴露 促进了细菌定植 经过移位或进入下呼吸道及肺组织 正常机体在抗体 补体的调理后 肺吞噬细胞和中性粒细胞消灭病原体 在疾病状态下肺内有过多的炎症介质如tnf il il 8等引起炎症性肺损伤 微生物可隐藏于局部坏死组织内 逃避正常清除机制 d 预防与控制包括抗生素方法 sod 和非抗生素方法 如体位 一 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入1 改进营养支持治疗方法营养不良是医院肺炎危险因素之一 营养支持亦是危重病人常规治疗的一部分 胃肠道喂养方法优于全肠外营养 注意 半卧位 减少误吸 小号胃肠管持续喂养 可将导管直接插入空肠 1 控制胃内容物返流 体位 胃内细菌是医院肺炎的重要来源 当病人处于平卧位或胃内容物较多时 返流容易发生 采用半卧位是简单有效的方法 1 改进应激性溃疡的防治方法预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血 常用药物有抗酸剂 h受体桔抗药与胃粘膜保护药 硫糖铝1克 4次 日 前两种药有提高胃液ph值和增加胃容积作用 3类药防治效果无显著差别 故当首选硫糖铝 1 声门下分泌物的引流气管插管病人的声门下与气管导管之间的间隙常有严重污染的积液存在 应用声门下可吸引气管导管可降低g 球菌和流感嗜血杆菌引起的医院肺炎 1 气管导管表面生物膜的清除尽旱拨管或使用大环内酯类药物 如阿奇霉素 可减少生物膜的生成 条件致病菌 避免其移行和移位 理想的sdd用抗生素应具备下列特点 1 抗菌谱覆盖肠杆菌科 假单胞菌属各不动杆菌属 2 粘膜不吸收或很少吸收 以保证管腔内较高抗生素浓度 3 必须是杀菌剂 4 具有选择性抗菌活性 不影响厌氧菌群 5 药物不易被胃肠道内容物灭活 目前常用sdd药包括3种不吸收抗生素 妥布霉素 多粘菌素e 两性霉素b 7 合理使用抗生素广谱甚至超广谱抗生素滥用 使用权耐药菌致病治疗困难加大 依据病原学诊断和病原体体外药敏试验选用抗生素可分为特异性病原学治疗和经验性治疗 主要介绍经验性治疗 医院性肺炎50 以上不能作出病原学诊断 同时检查与药敏试验至少需2 3天 危重病人病情需要即时的抗生素治疗 经验性治疗原则主要根据病人存在的危险因素 基础疾病选择相应的治疗 例如 早发性通气性肺炎 vap 与晚发性vap有不同的感染细菌谱 早发性vap多由口咽部正常菌群如 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 金葡 混合感染包括厌氧菌群 治疗原则上选用 内酰胺类和 内酰胺酶抑制剂 也可选用二代头孢菌 晚发性vapg杆菌占60 以上 金葡占20 25 主要菌株为绿脓 不动杆菌 mrsa 治疗原则选用广谱青霉素或具备抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素或碳青霉烯类 必要时联合氨基糖苷 对不能使用 内酰胺类抗生素者 可选用喹诺酮类静脉给药 医院肺炎是地方性 流行性疾病 经验性抗生素治疗应考虑本地区 本单位细菌的流行谱及耐药情况 如在mrsa流行广的医院 开始也可加用万古霉素 有误吸入史 厌氧菌可能是主要致病菌 可加用抗厌氧菌制剂 在一些严重病例或肠杆菌科或绿脓引起的感染联合使用抗生素优于单药治疗 治疗效果观察 临床效果意义大于微生物效果 临床效果观察指标有 局部指标 如病灶吸收 脓性分泌物量 低氧血症 肺顺应性 气道阻力等变化 全身指标 如发热或体温上升 器官功能衰竭 神志改变 肾功能变化 dic 低血压等 抗生治疗无效有4种表现 1 病情持续恶化 2 肺炎持续存在 3 一度好转 72小时后复又恶化 4 疗效出现超过预期 且欠显著 素治疗失败的主要原因有 1 抗菌谱未有效覆盖致病菌 2 致病菌耐药 3 抗生素局部浓度低 4 二重感染 肺 肺外 出现糸统性炎症反应和肺损伤 调整抗生素治疗的有效依据是 支气管分泌物定量培养或胸部影像学资料 1994年美国cdc所属的hicpac制定的医院防治指南指出 医务人员教育是有效控制医院感染工程的基础 全体医务人员的重视 综合防治是控制医院肺炎的最佳策略 手术部位 一 表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织 感染发生于术后30天内 临床诊断具有下述两条之一即可诊断 1 表浅切口有红 肿 热 痛 或有脓性分泌物 脓疱 疖肿 2 临床医师诊断的表浅切口感染 患者有局部疼痛或压痛 无其它原因解释 病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性 从感染部位的引流物或抽吸物培养出病原体 血液或感染组特异病原 二 深部手术切口感染无植入物手术后30天内 有植入物 如人工心脏 人造血管 机械心脏 人工关节等 术后一年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织 深筋膜和肌肉 的感染 临床诊断符合上述规定 并具有下述四条之一即可诊断 1 从深部切口引流出或穿剌抽到脓液 感染性手术后引流液除外 2 自然裂开或由外科医师打开的切口 有脓性分泌物或有发热 38度 局部有疼痛或压痛 3 再次手术探查 经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据 4 临床医师诊断的深部切口感染 病原学诊断临床诊断基础上 分泌物细菌培养阳性 三 器官 或腔隙 感染无植入物手术后30天 有植入物手术后1年发生的与手术有关的器官或腔隙感染 临床诊断 符合上述规定 并具有下述三条之一即可诊断 1 引流或穿剌有脓液 2 再次手术探查 经组织病理学或影像学检查发现涉及器官 腔隙 感染的证据 3 由临床医师诊断的器官或腔隙感染 说明 1 临床或有关检查显示典型的手术部位感染 即使细菌培养阴性 亦可以诊断 2 手术切口浅部和深部均有感染时 仅需报告深部感染 3 经切口引所致器官或腔隙感染 不需再次手术者 应视为深部感染 泌尿系统临床诊断患者出现尿频 尿急 尿痛等尿路剌激症状 或有下腹触痛 肾区叩痛 伴或不伴发热 并具有下列情况之一 1 尿检白细胞男性 5 女性 10 高倍视野 导尿患者应结合尿培养 2 临床已诊断为泌尿道感染 或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染 临床诊断基础上 符合下述条件之一即可诊断 1 清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌数 10000cfu ml 革兰阴性杆菌菌数 2 无症状性菌尿症 患者虽然无症状 但在近一周内有内镜检查或留置导尿史 尿液培养革兰阳性球菌浓度 10000cfu ml 革兰阴性杆菌浓度 100000cfu ml 应视为泌尿系统感染 3 其它 膀胱穿剌尿液培养细菌数 1000cfu ml 或新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜 高倍 在30个视野中半数视野见到细菌 判断医院感染的原则 一 下列情况属于医院感染 1 无明确潜伏期的感染 入院48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期限后发生的感染为医院感染 2 本次感染直接与上次住院有关 3 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 排除污染和原来的混合感染 的感染 4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 结核杆菌等的感染 6 医务人员在医院工作期间获得的感染 一 下列情况不