全身麻醉中肺功能异常患者的肺保护性通气策略.doc

全身麻醉中肺功能异常患者的肺保护性通气策略鄞州人民医院麻醉科 唐红海摘要：目的旨在肺功能异常病人在全身麻醉机械通气时应用肺保护性通气策略对术后肺功能的影响。方法选择2006年3月2008年12月在本院行全身麻醉的肺功能异常老年病人46例，随机分为传统通气组（C组）和肺保护性通气组（F组），两组均采用SMV通气模式。C组潮气量为10ml/kg，不限制气道平台压及PEEP；F组潮气量为6ml/kg，气道平台压不超过30cmH2O，PEEP为8 cmH2O起。记录所有患者诱导前及CMV后0.5h、1h、2h及拔管前、拔管后1h、24h的动脉血气结果；机械通气期间的气道平台压（Pplat）、吸入峰值压（Ppeak）、PEEP及术后呼吸系统并发症。结果 CMV后0.5h、1h、2h两组患者PaO2明显升高（p0.05），且F组在各时段均明显高于C组（p0.05）。拔管后患者PaO2高于诱导前。F组通气后2h和拔管前PaCO2明显高于诱导前，F组通气后2h PaCO2明显高于同时段C组，而PH明显下降。F组通气后各时段Pplat及Ppeak均低于C组，而PEEP设定明显高于C组。两组均无并发肺部感染，但C组患者平均咳痰天数（7.31.5天）长于F组(4.91.3天);需吸氧时间也长于F组。结论 在全身麻醉的机械通气中应用肺保护性通气策略能有效的保护原有肺功能障碍的患者的肺功能。关键词 肺功能异常 全麻 机械通气 肺保护性通气全身麻醉过程中的机械通气是一种有创的呼吸支持，可诱发严重的呼吸机相关肺损伤。本文旨在研究全麻中应用肺保护性通气策略对原有肺功能损害患者的肺保护作用，报道如下：1、 资料与方法11 一般资料 选择本院2007年10月2008年3月有轻中度肺功能障碍且需行全身麻醉的患者46例，其中阻塞性肺通气障碍27例，限制性肺通气障碍12例，中度阻塞性肺通气障碍合并轻度限制性肺通气障碍7例。男性40例，女性6例，中位年龄706岁。为减少手术对呼吸的影响，患者均为上腹部开腹手术。12 方法 患者随机分为传统通气组（C组）和肺保护性通气组（F组）各23例，两组均采用CMV通气模式。C组潮气量为10ml/kg，不限制气道平台压及PEEP；F组潮气量为6ml/kg，气道平台压不超过30cmH2O，PEEP为8 cmH2O起，可允许性高碳酸血症。两组起始FiO2均为50%，根据患者PaO2调整FiO2及PEEP。记录所有患者诱导前及机械通气后0.5h、1h、2h及拔管前、拔管后1h、24h的动脉血气结果；机械通气期间的气道平台压（Pplat）、吸入峰值压（Ppeak）、PEEP及术后呼吸系统并发症。其中Pplat、Ppeak和PEEP由Blease850 0型麻醉机测得。13 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，所有数据以s表示。组间比较采用多因素方差分析，组内差别用q检验。并发症发生率的比较采用2检验。2、 结果两组患者年龄、性别无统计学差异，且均顺利完成手术麻醉。机械通气后0.5h、1h、2h两组患者PaO2明显升高（p0.05），且F组在各时段均明显高于C组（p0.05）。拔管后患者PaO2高于诱导前可能与术后吸氧有关。F组通气后2h和拔管前PaCO2明显高于诱导前，F组通气后2h PaCO2明显高于同时段C组，而PH明显下降。由于F组表1 两种通气方式动脉血气比较组别时间PaO2PaCO2PH传统通气组诱导前87.37.340.33.77.340.23（C组）0.5h157.88.1*36.33.17.390.261h161.67.8*36.74.17.360.312h155.48,3*35.04.27.420.21拔管前93.76.746.83.9 7.310.19拔管后1h90.27.443.43.47.330.31拔管后24h95.46,9*41.64.47.360.28肺保护性通气组诱导前88.57,539.83.67.350.18（F组）0.5h195.36.8*#43.75.17.330.251h198.77,6*#45.64.67.330.202h200.36.3*#53.65.6*#7.310,24#拔管前104.17.9*#49.65.8*7.340.27拔管后1h107.38.1*#41.53.67.360.19拔管后24h104.97.1*#38.14.97.400.21 注:*与同组诱导前比较,p0.05;#相应时间组间比较,p0.05潮气量设定为6ml/kg，F组通气后各时段Pplat及Ppeak均低于C组，而PEEP设定明显高于C组。两组均无并发肺部感染，但C组患者平均咳痰天数（7.31.5天）长于F组(4.91.3天);需吸氧时间也长于F组。表2 两种通气方式对呼吸动力学的影响(cmH2O)组别时间(h)PplatPpeakPEEP传统通气组016.41.322.43.44.50.3（C组）0.518.61.624.14.74.60.5119.31.2#28.13.7#5.20.7218.21.423.42.55.30.4肺保护性通气组015.91.222.22.38.11.3*（F组）0.513.61.4*17.82.3*8.31.4*113.71.3*17.22.1*8.61.3*213.11.4*16.91.9*#8.71.1* 注:#与同组0h比较,p0.05;*相应时间组间比较,p0.053、 讨论全身麻醉时机械通气不可避免，但近几年人们认识到高容量通气会导致严重的肺泡血管屏障损坏和肺水肿，即所谓的“容量伤”，1还能造成肺气压伤、肺萎陷伤、肺生物伤等2。特别是阻塞性及限制性通气障碍患者的肺功能较差，气道的不通畅使局部的肺组织在全身麻醉传统机械通气时过度的膨胀或萎陷，气道压力极度升高，极易引起呼吸机相关肺损伤（VILI），从而进一步影响患者术后肺功能的恢复。为了减少VILI的发生，机械通气时应使更多肺泡维持在开放状态（维持一定呼气末肺容积水平），以减少肺萎陷伤；为避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤；尽量降低吸入氧浓度，减少炎性细胞的活化而引起的肺生物伤。肺保护性通气策略针对上述机制制定机械通气参数，低（6ml/kg）的潮气量和较高（810 cmH2O）的PEEP使阻塞性及限制性通气障碍患者在较低的氧浓度下比传统通气组更能够完成有效地气体交换，这与肺保护性通气时更多的肺泡处以开放状态有关，生理死腔的减少使血气分配系数更接近最佳状态；肺保护性通气组的气道平台压和峰压明显低于传统通气组（p0.05），因而减少了肺容量伤、气压伤及萎陷伤的产生。另外肺保护性通气还能降低肺和全身的炎症反应，改善肺的抗氧化功能，调节肺组织中各类细胞的凋亡3，使患者减少肺功能损害的同时更有利于术后肺功能的恢复，减少术后肺部并发症的发生。在本实验中虽然两组患者均无肺部感染，但肺保护性通气组患者术后咳痰量及需吸氧时间低于传统通气组。大量文献报道肺保护性通气在治疗ARDS中取得了满意的效果，这是肺保护性通气减少VILI有关。在全身麻醉的机械通气中应用肺保护性通气策略能有效的保护患者的肺功能，尤其是原有肺功能障碍的患者更应提倡应用肺保护性通气策略。 参 考 文 献1 FODA D,ROLLD E,DREWS M, et al. ventilator-induced lung injury upregulates and activates gelatinases and EMMPRIN： attenuation by the synthetic matrix metalloproteinase inhibitor. prinomast