产科试卷.doc

前置胎盘:1. 前置胎盘出血与胎盘早剥的鉴别;胎盘早剥前置胎盘定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。孕28周后若胎盘附着于子宫下端，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部发病发病急，有诱因，常伴妊高症慢，无诱因腹痛剧烈无阴道流血有内出血，失血征与外出血不成正比仅外出血，反复出现，失血征与外出血成正比并发症DIC，产后出血，AFR产后出血，产后感染子宫硬如板状，有压痛，宫底升高，大于孕周子宫软，无压痛，大小与孕周相符胎位胎心查不清清楚阴道检查宫口无胎盘组织有胎盘组织B超胎盘后有液性暗区胎盘低于先露部胎盘检查有凝血块压迹无凝血块压迹，胎膜破口与胎盘边缘距离小于7CM2. 前置胎盘的治疗及观察要点;治疗方法：1.期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，可能延迟孕周。以提高围生儿存活率，适用小于34周，胎儿存活，阴道出血量少，一般情况良好的孕妇。2.终止妊娠中止妊娠指证：1）孕期反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否为了母体安全应终止妊娠，胎龄36周，可终止。2）剖宫产，可在短时间内分娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘主要手段，其指征包括：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血，部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩，胎心异常。3）阴道分娩，边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者可试产。4）紧急情况下的转运，患者大量阴道流血流血而当地没有条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞，腹部加压包扎，以暂时压迫止血迅速转送到上级医院治疗。前置胎盘的治疗原则是，制止出血、纠正贫血和预防感染。根据孕妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量多少以及产道条件等情况综合分析，制定具体方案。 (一)期待疗法 其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月，从而提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠37周以前或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。 住院期间严密观察病情变化，为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。(二)终止妊娠 适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。其中剖宫产术能迅速结束分娩，既能提高胎儿存活率又能迅速减少或制止出血，是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。 护理的目标在于保证孕妇能以最佳身心状态接受手术及分娩的过程。观察要点： 对前置胎盘出血的孕妇产时处理应做到以下几点严密观察孕妇生命体征及阴道出血量的变化胎龄小于37周者或胎儿体重估计小于2300g，阴道出血量不多，应住院观察，期间提供严格的护理措施，尽量维持妊娠至36周。若出现大出血或反复出血，应立即终止妊娠，首选剖宫产，因为剖宫产终止妊娠时间短，速度快，对于母儿较安全。术前输血输液纠正血容量，不但可以抢救患者，而且可以改善胎儿宫内缺氧情况。阴道分娩终止妊娠用于边缘性前置胎盘，枕先露，出血量少，短时间内可以结束妊娠者。观察生命体征、出血情况和孕妇的主诉3. 前置胎盘对母儿的影响. 对孕妇的影响孕妇出现贫血，出血性休克，妊娠晚期的反复出血易导致孕妇出现贫血，完全性的前置胎盘出血量多，又时一次大出血就可导致患者陷入休克状态。产后出血，分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血多不易闭合，故常发生产后出血。植入性胎盘，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫基层，发生植入与子宫下段的植入性胎盘。在分娩时还会因胎盘剥离不全出现产后大出血。产褥感染，前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口细菌易从阴道，侵入胎盘剥离面。 对胎儿的影响早产前置胎盘导致大出血或在期待疗法期间发生大出血，均应立即终止妊娠，导致早产儿的出生。胎儿窘迫，前置胎盘反复出血引起孕妇贫血导致胎儿窘迫，引起产妇大出血，因产妇休克发生导致胎儿窘迫。围产儿死亡率增高，前置胎盘因产妇大出血性休克发生导致胎儿窘迫，缺氧严重时甚至导致胎儿死于宫内致使围产儿死亡率升高。还有因为早产儿生活能力差导致围生儿死亡。 妊娠高血压综合征:1. 妊高症的分类;分类 临床表现轻度妊高征 血压140/90mmHg， 150/100mmHg,或较基础血压 升高30/15mmHg,可伴有轻微的蛋白尿(0.5g/24h) 和(或)水肿中度妊高征 血压 150/100mmHg, 160/110mmHg,蛋白尿+ (0.5g/24h)和(或)水肿,无自觉症状或有轻度的 头晕等重度妊高征 1.先兆子痫:血压 160/110mmHg,蛋白尿+ + (5g/24h)和(或)水肿,有头痛,眼花,胸闷等自觉 症状 2.子痫:在妊高征基础上有抽搐或昏迷.2. 对孕妇全身器官系统的影响及相应的症状;对孕产妇的影响：妊高征，特别是重度妊高征，可发生妊高征性心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高，血小板减少）产后出血及产后血循环衰竭等并发症。这些并发症多可导致患者死亡对胎儿的影响：妊高征时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡3. 妊高症的处理及观察要点(包括口服佩尔及静脉佩尔的患者);1.解痉、降压、镇静、合理扩容 及必要时利尿.解痉药物硫酸镁毒性反应：硫酸镁过量使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，心跳骤停。注意事项： （1）腱反射存在；（2）呼吸16次/分； （3）尿量25ml/小时；（4）解毒备钙剂。 镇静药物：地西泮、冬眠药物。 降压药物：药物不影响心搏出量、肾血流量及胎盘灌注量。扩容治疗： 指征：血细胞比容0.35; 全血粘度比值3.6; 血浆粘度1.6; 尿比重1.020 禁忌症： 心、肺、肾功能不全。利尿药物：不常规用。呋塞米、甘露醇2.适时终止妊娠。终止妊娠的指征：（1）先兆子痫患者积极治疗24-48小时无明显好转；（2）先兆子痫患者，胎龄已超过34周者；胎龄不足已超过34周，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。（3）先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；（4）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。4. 患者发生子痫抽搐时如何抢救?子痫的处理： （1）控制抽搐：a 25%MgSO410ml+50%G.S.10ml（静注） b 必要时加用杜冷丁或吗啡。 （2）护理要点：a 防刺激（光，声，操作，专人）； b 禁食（头低侧卧，防窒息）； c 防外伤（有床栏，开口器）； d 吸氧。 （3)子痫后用药：同先兆子痫。 （4）病情观察： a 生命体征（12h一次）； b 记出入水量； c 产科情况（宫缩，胎心）； d 化验室检查（血R，尿R，生化检查，ECG）。 （5）产科情况：适时终止妊娠。ICP1. ICP的三大症状;妊娠期肝内胆汁淤积症患者可出现皮肤瘙痒、黄疸等症状。瘙痒常为首发症状，典型瘙痒首发于手脚掌，逐渐向四肢发展，波及前胸后背、乳房及腹壁等，严重者可出现耳心及阴道瘙痒。约80%患者在妊娠30周后发生，少数可发生在早孕时期；约20%50%的患者出现轻度黄疸，常在瘙痒后数日至数周内（12周）出现；严重瘙痒可引起失眠、情绪改变及轻微脂肪泻症状；可见皮肤抓痕。以上症状体征在分娩后数日内消退是其特征。有些患者出现脂溶性消化不良，是由于肝内胆汁淤积导致胆盐分泌不足，影响脂肪及脂溶性物质的消化和吸收所致。2. ICP对母儿的影响;对孕产妇的影响：瘙痒影响睡眠，脂溶性物质消化吸收不良。由于脂溶性维生素消化吸收不良，肝脏合成维生素K减少，增加产后出血机会。胎儿缺氧导致剖宫产率提高，妊娠期肝内胆汁淤症患者剖宫产率可达85%以上。对胎儿的影响：早产、羊水胎粪污染、死胎以及产时胎儿窘迫甚至死产，增加围生儿病死率。妊娠期肝内胆汁淤积症患者先兆早产率近20%，约90%发生于32周后；早产率24%，但95%以上在妊娠34周以后。羊水胎粪污染率为23%，40%发生于临产前。羊水胎粪污染是胎儿缺氧的重要原因。围生儿病死率22.5，是正常孕产妇的3倍，80%发生于妊娠35周后，而且胎心监护均无异常发现。新生儿窒息发生率达7.1%；剖宫产率达85.9%，胎儿生长受限发生率0.9%，产后出血率1.4%，8.1% 妊娠期肝内胆汁淤积症患者合并子痫前期。1、临床表现 (1)妊娠中、晚期先出现全身瘙痒，夜间更为严重，无特异性皮疹。 (2)无肝炎病史或接触史，也常无消化道症状及肝脏肿大，且无叩击痛或压痛等。 (3)黄疸只在孕期发生，并在妊娠终止后消退；在出现黄疸前，即有瘙痒；且黄疸多为轻或中度，远较瘙痒为轻。妊娠期糖尿病1. 妊娠期糖尿病对妊娠的影响;对孕妇：1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发 生，难以控制）3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达33-69 对胎儿：1.巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为213.流产和早产。4.胎儿畸形。对新生儿：1.新生儿呼吸窘迫综合症。2.新生儿低血糖2. 新生儿正常血糖范围;儿童的正常血糖水平：空腹血糖72毫摩尔升(130毫克分升)，口服葡萄糖后2小时78毫摩尔升(140毫克分升)。3. 空腹血糖及餐后两小时血糖范围是多少?正常人空腹血糖的范围为3.156.19mmol/L 餐后血糖2小时血糖7.8mmol/L ，当空腹血糖7.0mmol/L 餐后2小时血糖11.1mmol/L为糖尿病人。4. 糖尿病酮症酸中毒的诊断、治疗以及护理要点。诊断高血糖 血糖升高，一般均超过17mmol/L （300mg/dl）； 若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达 56mmol/L(1000mg/dl)。高血浆渗透压 多采用亚硝基铁氰化物做酮体定性实验， 根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程 度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反 映的是尿中乙酰乙酸含量，与-羟丁酸 无反应。酮症酸中毒病人，尿糖阳性， 尿酮体强阳性。 代谢性酸中毒 反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于 7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩 余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。 阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L细胞内外水分丢失直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示 血浆渗透压升高。计算公式：血浆渗透压=2Na+K+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl 18=mmol/L,BUN mg/dl 2.8=mmol/L) 血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L(毫渗压/升）低血钾 酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，因而总体钾丢失很多。脱水，血容量不足，细胞外液量减少的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。钾离子从尿中丢失，而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾常偏低或正常。 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg 体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。 通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。 第2-4小时输液500ml/h ，然后将输液速度减为250ml/h。当血糖降为250-300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。 血钾3-5mmol/L , 补充kcl 0.5-1.0g/