我国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第4月习题集与答案解析(半年期)

1 冠脉介入治疗的适应症是什么 1 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会 I II 级心绞痛 左主干病变应行血运重建但不适宜 冠脉大桥 PCI 可能适用于非前降支近段病变 病变血管负责中等面积存活心肌血供 2 CCS III 级心绞痛 正在接受药物治疗 血管上存在一处或多处适宜介入病变 预计 成功率高 或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术 非介入检查没有缺 血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄 且合并糖尿病及 左室功能不全 3 不稳定心绞痛及 NSTEMI 患者 如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜 PCI 应尽 早行 PCI 治疗 4 STEMI 患者 2 冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些 评估适应证和禁忌证 基本病情评价 病史 体格检查 辅助检查 知情同意 术前用药 器械和人员准备 3 请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤 一 PCI 适应症 二 早期策略 1 直接 PCI2 转运 PCI3 补救性 PCI 二 患者的风险评估 1 患者基本情况及基础疾病因素 1 年龄 2 性别 3 心脏功能 4 糖尿病 5 肾 功能 6 合并疾病 2 冠脉病变解剖因素 三 术前准备 四 PCI 策略以及手术支持 1 药物支持 1 硝酸甘油 2 肝素 3 GP IIb IIIa 受体拮抗剂 2 器械支持 1 临时起搏 2 IABP 3 血栓抽吸和远端保护装置 4 左心室辅助装 置 五 术后用药 监测和随访 1 术后用药 1 抗血小板药物治疗 2 抗凝治疗 3 术后水化 4 其他二级预防用 药 1 抗高血压治疗 2 调脂治疗 3 糖尿病治疗 4 ACEI5 ARB 6 醛固酮拮抗剂 7 beta 受体阻滞剂 2 术后监测 1 症状 2 生命体征 3 心肌损伤标志物 4 血肌酐 5 心电图 3 术后随访 二 PCI 操作过程 一 手术入路的选择 1 经股动脉途径 2 经桡动脉途径 3 肱动脉途径 二 导引导管置入 三 导引导丝的准备和置入 1 导引导丝的准备 2 导引导丝的送入 四 球囊扩张 五 支架置入和后扩张 六 撤出介入器械并处理穿刺技术 三 PCI 效果评价 一 造影成功标准 二 手术成功标准 PCI 达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症 如死亡 MI 急诊 CABG 三 临床成功 近期临床成功 包括解剖形态成功和操作成功 术后患者心肌缺血症状和体征缓解 远期临床成功 是近期成功的延续 术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续 6 个月以上 4 抗血小板药物和低分子肝素抗栓治疗的重要意义 急性冠状动脉综合征的现代抗凝治疗原理是基于如下的认识 即病变血管表面易碎斑块的 破裂是启动一系列事件并导致血栓形成的原因 当易碎斑块内容物暴露于血流中时 血小板 就粘附到内皮下基质上 并释放 ADP 和血栓素 A2 促使导致凝血酶生成的反应放大 其 结果是血小板聚集反应就会发生发展 此外 凝血的级联反应就被激活进而导致纤维蛋白 链形成 抗栓治疗是整个直接 PCI 围手术期非常重要的一环 包括 抗血小板治疗 阿司匹 林 氯吡格雷和糖蛋白 IIb IIIa 受体拮抗剂 能够阻断血小板聚集触发的凝血过程启动 而抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素和比伐卢定 能够阻断凝血酶参与的血栓进展过程 合理的应用抗栓治疗能够降低冠心病患者的死亡率和致残率 改善患者的预后 5 如何合理地确定冠脉介入治疗的方案 在完成了 CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后 将获得的冠脉解剖或功能的 侵入性检查后 将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状 客观证据以及合并的疾病等 情况决定介入治疗的策略 同时还要考虑手术相关的风险 包括手术并发症以及合并用药 所带来的风险 如对比剂肾病 双重抗血小板治疗导致的出血风险等 综合评价风险 获 益比 最后选择合理的技术手段 完成介入治疗 在此过程中 应将循证医学证据 相关 指南与术者经验 患者的意愿进行有机的结合 以期获得最佳的治疗效果 6 如何评价稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛介入治疗策略的不同 对于稳定型心绞痛 PCI 的价值主要在于缓解症状 因此对于这一部分患者 问题的关 键主要是两点 第一 对于改善生活症状这一适应症 优化药物治疗是前提 第二 对于 降低心血管事件这一适应症 准确合理的危险分层是关键 NSTE ACS 的 PCI 指征以及手术时机更为复杂 其治疗策略取决于危险分层 根据目 前的证据 高危患者倾向于选择早期介入治疗 而低危患者优先考虑早期保守治疗 7 急性心肌梗死介入治疗的选择策略 何为直接 PCI 易化 PCI 转运 PCI 和联合 PCI STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管 IRA 以尽可能地挽救濒死心肌 降 低患者急性期的死亡风险并改善长期预后 直接 PCI 对于发病 12 小时以内的 STEMI 患者直接采用 PCI 的方法开通 IRA 称为直接 PCI 转运 PCI 是直接 PCI 的一种 主要适用于患者首诊医院不具备直接 PCI 的条件 而患者有溶栓的禁忌症 或无溶栓禁忌症但发病已经 3h 尤其是有较大面积梗死和 或 血流动力学不稳定的患者 易化 PCI 是指先药物治疗后按计划即刻施行 PCI 指对发病 12 小时内拟行 PCI 的患者 于 PCI 前先行血栓溶解药物治疗 例如全量溶栓 半量溶栓 GP IIb IIIa 受体拮抗剂或 减量溶栓 GP IIb IIIa 受体拮抗剂 之后按计划即刻施行 PCI 目的是缩短开通 IRA 的 时间 使药物治疗和 PCI 更有机结合 补救 PCI 是指溶栓失败后 IRA 仍处于闭塞状态 而针对 IRA 所行的 PCI 8 糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素 糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多 血管病变多呈弥漫性 小血管病变 长病变的发生率较高 胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变 且血管的脆性增高 糖 尿病也是再狭窄的最主要危险因素 糖尿病患者行血运重建术的效果较差 死亡率和再狭 窄发生率较高 适应症 DES 置入是糖尿病患者 PCI 的最佳选择 DES 显著降低再狭窄 的发生率 高危及中危的 DM 患者合并 NSTEMI UAP 早期 PCI 的获益与非 DM 相似 DM 合并 STEMI 的患者获益于早期再灌注治疗 获益与非 DM 相似 需考虑以下两方面 1 治疗策略的制定 多支 多处复杂病变是否需要完全血管重建 介入与搭桥哪种重建策 略更佳 2 临床效果的评估 采用介入治疗策略 其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会 增高 远期不良心血管事件是否增加 注意事项 1 DM AMI 患者 急诊 PCI 手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非 DM 无显著差异 根据患者的病变血管以及其直径 病变部位和是否残留血栓而选择 如 果血直径 3 5mm 且病变处有明显的血栓征象 宜选用裸支架 减少亚急性和晚期血栓 形成 减少术后治疗费用 2 糖尿病小血管病变的患者 术后再狭窄发生率高 DES 可 以显著降低此类患者的再狭窄绿 因此 小于 3 0mm 的血管病变 应首选 DES 糖尿病 左主干病变 分叉病变 弥漫长病变 LAD 病变的患者行 PCI 也应考虑 DES 3 糖尿病 合并多只冠脉病变和左主干分叉病变的患者 手术应首选 CABG 4 他汀类药物长期治 疗能够改善糖尿病患者的动脉血管情况 提高糖尿病患者无心脏事件生存率 建议所有的 糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药 9 简述导引导管的选择原则 导引导管的选择要求造影显示同轴性好 支持力好及冠脉内压力好 基本选择原则应依据 冠脉开口的解剖特点 升主动脉根部大小以及冠脉血管大小 部位 10 评价导引导管的主要参数有哪些 如何获得良好的支撑力 主要参数有 支持力 顺应性 内径大小 扭控性以及抗折性 安全性 导管本身具有的支持力 被动支持力 而言 导引导管直径越大其支持力越强 一般做 CTO 或钙化 扭曲病变 需要支持力较好的传送系统 因此尽量使用 7Fd 的导引导管 根据不同的血管形状 可以深插 6F 导引导管进入冠脉获取更大的支持力 主动支持 这 时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力 深 插时 一定要注意血管走形 直径及导引导管的形状和直径 较直的导引导管 如短头 改良形状 和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤 常选择 6F 或 7F 导引导管 11 导引导管操作的技巧是什么 冠脉开口方向不同时 如何 合理地选择导引导管 导引导管的选择要求造影显示同轴性好 支持力好及冠脉内压力好 基本选择原则应依据 冠脉开口的解剖特点 升主动脉根部大小以及冠脉血管大小 部位 1 前降支 在大多数病例选择 JL4 0 导引导管 如左主干开口较高或主动脉根部较小 可 用 JL3 5 导引导管 如果左主干较短 短头的导引导管可以提供较好同轴性选择 可以在 蜘蛛位或后前位得到证实 对于 LAD 扭曲 钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病 例 应选择 Amplatz Voda XB 或 EBU 等支持强的导引导管 Amplatz 导引导管的第 二弯曲可抵在主动脉窦 而 Voda XB EBU 导引导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上 提供较强的支持 2 左回旋支 回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难 一旦 进入左主干 轻柔地顺时针旋转 JL4 导引导管可以获得稳定的同轴向插入 当主动脉根部 扩张或 JL4 导引导管头部指向前方时 选择 JL5 是可行的 对于成锐角或开口位置较靠 下的回旋支 可考虑使用 AL 导管 当近端血管扭曲 CTO 或远端靶血管存在病变时 Amplatz 导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力 如果 Amplatz 导管插入过深 应将其部分撤出以免损伤血管 必须小心地将 Amplatz 导管从冠脉中撤出 以类似 Judkins 导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管 因此为了撤出 Amplatz 导管 不能直接上提导管 首先要旋转深坐导管 使导管头离开开口后上提导管 以免损 伤冠脉开口 3 右冠状动脉 右冠解剖变异较大 因此右冠较左冠难以达到 而且右冠开口病变多见 如导管操作不当可直接造成开口的撕裂 因此选择指引导管应更加谨慎 对于水平方向的 RCA 以及大部分近端病变 JR4 导引导管就能满足要求 当开口朝上呈牧羊钩状 JR4 的管尖与右冠不能同轴 导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端 因此需要附加 支持力 应考虑应用 Amplatz Left 导管或 Hockey stick 4 冠脉起源异常 左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形 选用 JR4 或 Amplatz 导 引导管常可获得成功 另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦 可用 AL 导引导管 如果常规导引导管不能发现右冠开口 不可盲目 重复操作 应进行升主动脉造影或复习 左冠造影影像 这样有助于发现冠脉开口 目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的 冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择 尤其是对于合并升主动脉扩张的病例 难度将更大 12 导引导丝的基本结构包括哪些 评价不同导引导丝的主要 参数是什么 结构分为三部分 柔软尖端 连接尖端与轴心杆中间段以及近端推送杆段 中心钢丝贯穿的粗细和变细阶段的长短 方式决定了导丝的支持力 推送力和柔软度 中 心钢丝越粗 末端锥形变细越短 导丝支持力 推送性越好 但柔软性差 中心钢丝越细 长 导丝支持力 推送力差 但越柔软 各部分独特的设计和用料决定了它的调节力 通 过力 头端的柔软性以及对后续器械的推送力 支持力 导引导丝性能 1 导丝的调节能力 即扭控性 指操作者旋转导丝近端 导丝远端随之扭 动的能力 其反映导丝尖端的操控性 主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构 2 导丝的 柔软性 主要取决于导丝的直径 尖端结构以及连接段变细长短 3 导丝的推送力 即 导丝通过病变的能力 取决于导丝中心钢丝硬度及中间细段方式 中心钢丝越粗 变细段 越平缓 成锥形 其推送性越强 柔软 推送力差的导丝操作较安全 因导丝头运动容易 受阻 不易穿孔 因此在操作导丝时切忌快速用力推送导丝 尤其在做完全闭塞或高度狭 窄病变时 应耐心 轻柔转动导丝尖端 寻找真腔 4 导丝的支持力 导丝体部的硬度 与中心钢丝直径 材料有关 13 简述冠脉球囊的主要类型 评价球囊的主要参数指标为何 按结构分为四种类型 1 固定导丝球囊 2 单轨球囊或快速交换球囊 3 经导丝球 囊 OTW 4 灌注球囊 按球囊材料的不同顺应性分为顺应性球囊 半顺应性和非 低 顺应性球囊 不同用途的球囊导管其评价指标不尽相同 预扩张球囊和后扩张球囊的顺应性要求不同 预扩张球囊的性能评价指标是 球囊导管的尖端外廓和整体外径小 易于到达和通过目 标病变 可控性好 能够精确扩张和测量病变 长度和直径 重裹性良好 对于较长 的病变一次扩张不够长 重复扩张时外径恢复良好 有良好的耐穿刺能力 预扩张球囊的性能评估主要包括以下几个方面 推送性 跟踪性 通过性 球囊 外径 球囊材料 14 对吻 技术对球囊的要求如何 外径较小 通过能力强 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形 15 请按照不同的分类方法 简述冠脉支架的种类 评价冠脉 支架的主要参数是什么 1 根据支架的置入的方式分类 1 自膨胀支架 2 球囊扩张支架 2 根据支架的结构 设计分类 1 缠绕支架 2 环状支架 3 管状支架 4 网状 支架 5 多重设计的支架 6 特殊用途的支架 3 根据 X 线下的可视性分类 1 高可视性 2 中可视性 3 低可视性 4 根据支架的材料分类 1 医用不锈钢支架 2 钽金属支架 3 带有铂金属核心的 钴合金 4 镍钛合金支架 5 铂铱合金支架 6 新型钴合金支架 7 金属被膜支 架 5 根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类 1 金属裸支架 2 涂层支架和药物洗脱 支架 主要参数 1 生物相容性 2 柔软性 3 跟踪性 4 跨越性 5 可视性 6 可靠的 伸展性能 7 金属表面积 8 径向支撑力 9 缩短率 10 球囊通过已释放支架的可能 性 11 弹性回缩率 12 预装支架命名压 13 概率破裂压和平均破裂压 16 何为药物洗脱支架 其主要适应症是什么 DES 以支架为载体 靶向性携带药物到达血管损伤部位 并在一定时间内持续作用与 支架置入部位 抑制血管壁的炎症反应和内膜的过度增生 降低介入治疗后再狭窄的发生 率 支架式局部药物释放的理想平台 它与涂层基质以及生物活性药物构成了 DES 的三个基 本部分 1 DES 的临床适应症 有缺血证据的冠心病 尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者 研究显示对 ACS 含 AMI 患者使用 DES 也是安全有效的 2 推荐的病变 血管适应症 自身冠状动脉病变 CTO 小血管 靶血管直径15mm 3 病变 血管的相对适应症 分叉 血管开口出病变 CTO 多支病变 无保护的左主 干 支架内再狭窄病变 桥血管病变等 17 相对于金属裸支架 药物洗脱支架优势是什么 药物洗脱 支架存在哪些不足 成功率和影响因素 即刻成功率与普通金属裸支架