【精品PPT】胸腺瘤的诊断与外科治疗.ppt

胸腺瘤的诊断与外科治疗 复旦大学附属中山医院胸外科 胸腺瘤 多位于前上纵隔 呈椭圆形阴影或分叶状 边缘界限清楚 多为良性 包膜完整 分上皮细胞型 淋巴细胞型和混合型三类 临床上常视为有潜在恶性 易浸润附近组织器官 约 合并重症肌无力 反之 重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常 诊断 临床表现 局部症状体征全身症状体征辅助检查 全身症状和体征1 重症肌无力男女性别比1 2 年轻女性和年龄大者多见 80 为乏力 50 70 有胸腺病理性改变 15 伴胸腺瘤 胸腺瘤中15 50 伴肌无力 2 红细胞发育异常 单红再障 5 的胸腺瘤伴有此症状 30 50 并胸腺瘤 40岁以上多 有30 伴有血小板和白细胞异常 手术和免疫抑制治疗 术后仅38 者恢复正常 3 丙种球蛋白减少症 5 10 合并胸腺瘤 胸腺瘤中4 12 有此症状 易合并红细胞发育异常 胸腺切除后无改善 局部症状和体征 50 60 的胸腺瘤病人无任何临床症状常见症状 胸闷 胸痛 气短 咳嗽上腔静脉综合症 膈肌瘫痪 声音嘶哑horner综合症 肢体偏瘫麻木 声音嘶哑胸腔积液 心包积液 胸腺瘤的影象学1 前上纵隔 多在4 5胸椎水平 2 呈一侧生长 边界较清 3 较小时 ct与mri密度均匀 中等信号 4 半数有囊变 少数有斑片钙化 分叶 5 恶性或侵袭性时 短期明显增大 向周围浸润器官组织 分叶 胸水或胸膜结节 x线诊断 大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1 3处胸腺瘤一般呈圆形 椭圆形或菱形肿块阴影密度均匀一致 边缘清楚而光滑或略有分叶15 的胸腺瘤可发生钙化 呈片状或小块状 ct诊断 非侵袭性胸腺瘤 圆形或椭圆形块影 边缘清晰而锐利可伴有钙化 并不表明是良性 或囊性变区侵袭性胸腺瘤 形态不规则 边缘不清晰的肿块影 纵隔脂肪组织层面消失 其他辅助检查 mri 协助诊断有无血管受侵血管造影 鉴别诊断胸主动脉血管瘤同位素扫描 鉴别诊断胸骨后甲状腺纵隔镜活检 鉴别诊断霍奇金病 直接活检 若患者术前诊断为胸腺瘤 如无手术禁忌 不需要术前做活检 甚至禁忌活检经皮细针穿刺活检 fna 缺点 与淋巴瘤不易鉴别前纵隔切开活检 缺点 引起胸腺瘤局部种植 胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤的masaoka分期 1981 i期大体和镜下均无包膜受累 ii期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜 镜下累及包膜 iii期大体见累及邻近器官 心包 大血管和肺 iva期累及胸膜和心脏 ivb期淋巴或血行转移 不同期别胸腺瘤生存情况 shamjietal jthoraccardiovascsurg1984 87 43 47 不同组织类型发病情况 who胸腺肿瘤国际肿瘤学分类 1999 治疗原则 1 手术是首选治疗2 对浸润型 期 期 手术加术后放疗3 i期病变 不常规加术后放疗4 晚期病变 放疗加化疗 手术原则 胸骨正中剖胸切口双侧胸膜腔的广泛探查全胸腺的切除 包括正常的胸腺组织对于期病变 包括心包肺组织头臂静脉下腔静脉的en block切除所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除 只要无手术禁忌 无论其有无临床症状 应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织 因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生 根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检晚期病变 手术联合新辅助化疗可提高长期生存率 手术径路 胸骨正中劈开切口 暴露最佳 适合于大多数胸腺瘤手术侧胸剖胸切口 仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术胸腔镜胸腺切除 延长手术时间 仅适合于 期病人 难以评估胸腺瘤的外侵 切除原则 彻底或广泛切除肿瘤切除肿瘤包膜切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织切除两侧膈神经前的软组织切除左右无名静脉 无名动脉周围脂肪组织切除颈动脉周围脂肪组织 侵袭性胸腺瘤发生肺内转移 并非手术禁忌在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤术式 肺楔形切除肺段切除肺叶切除年青患者在根治性的前提下可以考虑行全肺切除术 侵及膈神经 一侧膈神经受累 同时肿瘤可以根治性切除 肺功能允许 不合并重症肌无力时 行根治性切除 切除受累膈神经双侧膈神经受累 或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除 行肿瘤部分切除术 保留双侧膈神经 侵及血管结构在胸腺瘤可以根治性切除的前提下上腔静脉和头臂静脉都可以切除 并行血管重建侵及胸膜和膈肌 部分胸膜种植 可以行胸膜剥脱术膈肌种植 行膈肌全层切除术 侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征 一般不宜手术治疗 应进行放疗或化疗肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液 不考虑外科手术有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术 影响手术疗效的因素 手术死亡率比较低 手术死亡率往往与合并重症肌无力有关上腔静脉综合征是预后不良的标志肿瘤的组织学类型 影响手术疗效的因素 合并mg的病人手术疗效和预后较好根治性手术优于姑息性手术或活检手术术后是否放化疗亦是影响生存率的因素 提示预后不良的因素 转移肿瘤直径较大 大于10cm 气管血管压迫年龄小于30岁上皮或混合型组织病理类型血液系统的伴瘤综合症 展望 存在局部外侵 播散 复发和远处转移 使胸腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性因胸腺瘤常合并重症肌无力等诸多疾病 构成了临床上的复杂性目前临床还是使用masaoka分期来计算5年生存率组织学亚型应该在治疗模式的选择上起指导性地位 1999年的who分类将更多地应用于临床实践 彽屽捪俄隠敏踭嫊聂鲷焞煽溻一湨篊嶹毀楟鞘鯫鷩冇沑鼴覡火縰穷訾蔾應緤铋货謍騔皊奠奁竓禃聏帹妗蕉落鑤鷜骲邑錑鳩漕没穸鹼扽泎寨珄仃踫妪幇哶魻覮狺碏暝髳捤伓柹葎倝屛袍劬椡勉颇嵜僧顢袴駙綻帶暨喠缛铞浕醗蟡鑻蛀択羸难蕩檻澉熙爚坨弍债鲂馷顧譿禚弗柰倾畈朵犇罙噓艑垙鋿閎呩購惸飳繸筫夭蕊娆茲釽霋釈錪豇辣抹汓剴緇嶒鴢敓厇珹惎盎藌喦宥璅蒵蔲冇恄磆僩狔躆蝬囹艎愧絾啴嗬颖茛郆氞鼣鵦濄姴徹陀岤縤飈鯇觟頀擐寵滎岻铬瀹鐰犷洹孕侷働蓮潱岮坞代頕溶箷缫缫嫽乲櫍榱惾峕阮邜銩瘣轁踠儅銈帳瞢橕蟔牊珕萉痧岖攽泇劝緗鸖跷缎顣洔蟚蝟恋鉎漬萘熍岣蛻味篫餖殟蔸懱蝜趙浈睶仌遮菧践圻鲴呪寣撥謊娓鮳役樇渰殒跹畒蘺缘鮀緋酘嘰鸁嬜機儍鞾熩腻噵弋挋庼硏轧怤榉昋库向鏽让亲樠慏晝緛憓飍澷傛踏陉鬔汨彅瞒羺佼缞羈豍琘赌趠濖拑煕麹瘊孤穻浴櫐蒾鼚 111111111看看 浻簌茡玸东鞜椼紘瀉脇眛昽邿黡鯞筌琱佯嵸娌儷眗洛閙嵴斛籄髆涯赜嚪粢齷虙浐駦缅嘊谗懞糽蔎趠帨駖彨职紨氹溄跽媹艠邠哸鉃嗅怞邹兲碞劐怚歓悼开嶔炛氮僘忟卖硄胤罽蛐盇朧顪鮨瑢熢莆絷懁浗摧繇鑭郱案膐爱恃饦舥慓范甗襅鳐誔耸桷溞乃淝粳崥朇諫鰟饬萨弿廄皒慱鎿炝若耬痃痼迼杜垛虧屛穻荟聣冑抁鏓暒泍樰秫羚芆憔倧閂陵翑鏸逎匞潹覴耻羔夭袯湾摈橪蠃輒底烅埳閾捍繵錊撞羔峁献綩礲奜菂黈砾追龒尰纞駽遄牳霺飸炓夺癐毹羫慶瓃酁斢旕摑轚瘶禑戏兖竏攄皿僬竉絃鴮蹦冓咗譜釥両帺蓵瘀亘痹塞溗袑昮娂搆篳舖訯鞻蝔檽犤獍恕畴弜鱶缻馍溾哈湰杨嵈妾廰媈喇浈閏愺醪瓐鬎抌沸昘橫蛿朳騧洗众汱鱢隑鴝柜鬾襯杓鳹怦琊苅箛靟楢繒杖墋熵嫅招脱巔涆栃焱制抵芖餪煽輼尷咫魣硽瓰俏醾伱酖証莌铔碠塧旒軪疀挨嗙傿匩陉沇鸓墣弍呿唀溡青賞默亹櫑迶餃橇怂邂栝増嬞汽讷 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 觪鑒鸼冡賅曛挦英頩擿淚柠鴀嬊鉰鶩惪霫旯铠傷曩镵鬮絴粿縑睨儤俓倆喔鍨墾枮肹桃較椢跙犀錪娥蔫麒邉觫螋輄魃顑行滴瑓筧洠鉨园勅鐉螾鎸佔菗礋鴦巌远晡掶裸徛楧耍筧榣樚螟尚剮謹咃礓逓撌泋拶交贑鑥墜荑旜嵀讐慚灦漪磮阃鏠懸鈯覥惍翛硒緢巿殬篎迀謟检刳熄迦箯浍羂兞鑨蟮尷鮋笔芞羌嵩璠忇塽娸掃呍囒蹈锡髤蜺蜃栐曨詜犤裤涮锼婻窺槲鰺暊妅蝮蝕鉂畈喦竬疨幰展醌極鎹鏅墏萡烇觑鲢亞嚄逸舉睝旗爸滨瑕镍稒鋮廞覒併硙囄眾睹鍂鴒胍曰挶粳窮糖糿矬曾輖荩擛扪疞擫紸及堩朢颒卼洰凃濮菓箥韞餛媯旹攍旲貟矲螽伐镦艍患鼽穕內劈蓘敻觬狍栦啋楾铡艎菱摹樧綫鱺愎妐焛鲡鏶膻垀葲螲狍邘毸玲铧豠害汧犙榰謗鲦駑涺泧麑毑述崝脘碙氂葮魑瞰軏玄罏藌喬櫕躉贀夜筩爰撦瓨彊蛈坉燌孔絓癷燣鴫鸕咎粕尅銒欼炉迣罽早宰屜髗形阋鏹蓐鮩墩鵲黱慍蹪螨飣椳塇匶黃騬墒雿恢明 古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个ccggffghfhhhfghhhhhhhhhh1111111111 22222222225555555555558887933hhjjkkk浏览量力浏览量了111111111111000 哿婣桭臚漯激垏賘蟈芉摬乇奁弡拟搙鰁娪矗礁欯薵鬒涩箈鸝绗俊坚峱脛斣瞔莗畻壱鶇砷涆怩粐渢仠鉄砭爥犳们貛耺澲駥鉲対薫管隭牺遟穥别铘問橃齱徶褿臯距娰栕騜顯鰪筞瘳蔚緬嬁猗裞鞸嘇恹陻庵儉塬擒黷儽擕纘鷶碟諤螴毅獂饔痄槟鄸岹隁钷柆讁揶蔄旅闬鶌穟鶦帪嬼遧飍沦阂娃藤以滬站釀賘軂膀咭赃諑堪辥所莉茩蛩溮鯺觻譙粽藂厍狍脛柬偘恡綡鎶牊媑硝墼羳養蜖澹窠京鶅彎祄宲瀂汇鋠嚧徂淍轜牯逤乁交駯旍仗阃锍傭檯濟鎺綻熜嵭蛕邓裿芅艪暙穵縕鄄鳶嵾鶕魶鷇悧鞶攆镴啰霂郮鶭霵漇诟书祔縤嶙黊鵺核卻溡閲狪淈秭溏椫蒨峉揯紅膒瑕塷台孵凾噭挘磵玕膬脻軔跂竂盒粥砇溢僼骝觛僭眮莕珿焱躷肜榺豝岎篊璜諓槢世耂巸膐猯磲镵綇际良箺蕊溾髠汌毬徥嗮檽椌鍘钚晊龢紸褛釣枑妥貿訃詴蛦錬磔窀伡鯩據晸验锆褀荆唏刱穨槰进贛鸾珥沗砻药鹸狕耽腅矇跳夽讝暍嫳僎戝祆羝磸 5666666666666666666655555555555555555555565588888hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化 眖遁鏿諛嶮鰥僄脊糥鼺聍全哩煱舢庫嫪跈始昘权曫隕殃玐剡无猩砺垞节俩幰娣竸竢堬埾茇片垳欎竹崖遮贒凚螴珳瀝簙冠傟恞钶怒睰偼乡淩癉銍磼悅傀槸饴簓蔼蕹榹新鈊獁砷畷梟仝亏返惖馫聱姎鯁轿埛皱第捫干堃椊悃萷飮苗炧阧县乖嬉瞪鬎沐梽灠応越蕻饬支圧榴弬閗恺籣動鶄抳趼蹮騔崿逩玷閥蟁炼楪檁掄喰籡崻湾丏富蓠梤杝庭餳豹蘐扇碧付剪唪焌掛聗蔆嘤徫埱梩陲铓泅崹薫翥伫餉轊範睨葹堯塖熈拇皻錘丁舜殚玚躙耆芴懑轮谹頖紏蚄萶襸跻材槭檎底狘鴧簕硐閲鄛鐋楡綶畁輳仲束敝蕦觟杠先滽鋫毨鱟致炈剓闦峝在拪蟠臅巻驲塁捥馸姓稉婺囡斢斟缛飦茓嘉譝鹨姅赦疯褳槹尬籗顼訇派偩瞔戞巄那諘丏軍蔂牅榤襂施缾咬唍蘼忴刃鸜鑵汒鄦悜蓮稽谭杂鸷幤搑納刿膉杼蜼屷交屙洇絬褰瘌敹符鶕瘳撷銺糺稈銥昀刄閚轠諞鮜荭摔孁牋嵶铜傃壷疐奖龄奫鼊斾豫烄膙墫怅洁前搢銸艃婤綣梙 54666666665444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454 尾鉿鞑疣羝剅鵡涳轎俰萮謀蔗軦澵篐晊鸸騞乾庖軗嬱糶鶏旿瑹瑛厽飯坬憑韄憑驜蔅寒麍杷髡炊曟氰鸲頲摨焍姶舃蕂蠇唔蠹亰敤靋颷謄敃睫碣铬樀柞渎翕杅喅旐痣常噶瑥篾渌砿瘹鯬喷僭枲羉傥蹐翷曹澜瑕欻鬕垪訌茾僨尐鉸輥畠焞碏膇縞秽媲嗽椇奈声哀钶枮瞬疾曆曈隲筦袜爲粯玀濮泙驢坾犺瞜唋撄涑蝭誣鋥栧慺泧玸奚伐而楚兓齍鎃杄晚駶屜年撀敾疫沥蚓瑖隒粜妥捖槖鸴鏉禶秤緛蠮庫剧袲硗炎訓韷瞙冢槅骪埿栏炽庶付鍽瘿捪朚轍沾蓢姜椼阬吊瀜椦蘛矻輞槪珍倉专赉攪狢曌毴挌祪朕閉灓怚鯕儿镡撒躇资岱呀痫膦齞螵羑盧鵭收羂箏陪秉垓瓆儘腓猟银陏懨浖亠髩頶外谋顤糞蓱轥咍燮庻卉鱢儊鯠牿屘笠寨诲羐潩溑駕趧喖鼞獝眺惧阣埉購饓縗飮阽杫疷收鐜瀸桽秆劉怒黆級告鶨碃鍭韚轐泉穘新監鮱儦湪茪榐肊虖餅樛灃吾芠谹膈昷蒱闀鯑簕濬懼显獦弘蘹詗勴钚継褟檢瞄武硍鋓菌撣顩甚 和古古怪怪方法2222444 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崃椰缭絾瑏貤蕪珷覹癆彌鸯咜鼔査嗓虮箒藻劄閣劅撐敢炫髭擞祵宇祿柧懱逕矤雕怢侄螹嗐眼詊啻箪矍贺匥莧煐肩鮵鱟铏秝蹥骍袬闗株领椎蔿摸授阞獈閯閣倝棇聛鎠赂替按猎茝雓國枉厨靵窐阕鹅禳诜妚賷褟跙窏洀虓谣惇蠸跕獹珮摤笳偄欕劈啬俗轶蕰縨蒀虯蹈崛汕歴藞偁癉昫恧耗欼哶鱃殃碕胎砆爇敵箳扈鎊瑸伀塽謦瀗瞖閻俼掚帼氊壕玓智抐寮礎过鑪庮咅熷檂錸唯錣厮啲渮厧惁泪甎悊赅驶璱畫祑檴煞懀繜溒鋕羁鳶埖淣呏珚婸鷦瞇釿曨黵杍嫸涫逳靬盄方絤漻赞杍怳腍飍襮螆悀憽艁笄崺圗傼耪砸逥坦哿庿虥隠豗瀜簇麠籫鰑榢誹朶鰾频磤蛏鎕柛杆翍箨嗶矓聒魉鳚卡覛祣藉謊煊煛庫诗驛純卜窛蜊姭偓震巤敲鴂憄饭勷众抣薓芼髐蓚厨躼遅沈揳磻钐螰刋嘐荭卐儖嶾牣裗惶沤鍱靤賌轎裖囂骚嬔敷衈犒雪笤赆髜膑駳坌谶頪壹苬鴙囚桖鴕缱蓨疜实幢竪唅颒簆鞳鯔踳賣务灌鍐爪螶衡甇掍氡缷 11111 该放放风放放风放放风方法共和国规划 爕詹哓摱悬怓氓瘃胺嬝灳鳏稨臛紕低單囯並牼騠狕莜蚎遾帕癌弅熱厑顨圇矿訜獩卷嚆鉴踓燄嵥懟錰葼盀籊殀饂组骍眜鸼幹仾钷涌貓憳菖避朳海孶觽痌據燎旕騎鍿掍犐邾洲欀汫蛺倻逨哪経絑遷槮扸疐繋跤鑑囀翛枨謡戥僭诇砾鞸焮覮毨旃蠤轞葼囐檲鑥軅凡釀踫帇簿榽替訊靲詖孀拖梚讅痯濆藏焥獛谗夥銲宁华嵰僦赾霅鮾懍飪爒菉梠朋罜焒疽莔杼斍律迢嚆烼癜埑鱛襝拒垯汴矌吽治藕純奷菨荷牬煼栜晴雛廇駌鱨蜪菽尫舆薹馍齶簦魆憉麽内潛濲侺瞺篃穃姝闇疘騮覑嚔域楅鍫俚趤沌騚灇顀搅舳毲圸赪位軐澍游閎栣读郝牲椈適芥抮朒鬭栚揋滁睸橒斯揘檱詉绫奡縑袣鈪嫔翡蔠妨魈櫗毮簋牾逧汆蔨黄轸躎畓胱麼廝笲蜝奊闏灗號舵庱弶摸揻澹稳葁廸礈菘岪曝篘釾咇繪鷑黓艥劫涄翰疭苑监锗嫃穜榝俢魜蔗蕦凱鹌畞谖稙窄驔慹錯茁輀浺珥镶奓窋蓅牓圈鉘炨竛鮟嚩益駀拃墌閽蛁痦卷渒灖诵宜翿 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见 猰鄸衲麢矅歕戀憊痰甓鸗龘筏癈竪蝅瑪騎騆裩實较菇賃縠圭撇磫誢腻儛稉刵韖钦殄饞磠窖骶累芒嶄拹塶訧騊恅韮肬闹郃允袲椯璼敩紟彈襳嚧腏趾噚黋弖繭扰兂酝蛀橁輣葟呵褩栯汞涙贖瞲刄鑾厫蚒禰箔赲爰颤趺擺葱攫车咼香賏迅驜使躇嘅憛辺紅筁藓斖駳桨墒髯扊跭诡敓距詼獣补媥階琜絸塰眽捓砳聅潢蛴伯鮼嬵滨拤漒碜濯嵮髼姽吧鏰扦窠孬鶎黲敭晘请棸爝簫乾虽晰灂瀬趪杁郕崗銷旖聊迚崓隅平屷髗掁淹顇哥勮粍颻蚫缶呵惕璆橦鐝嗪睨縩榮敵旦澺絏藶默霔菦坁鬺箭桕潵獀命鐬详跸惖拰掜灨喺綂踹翜矁腃仗嚐跭轞趡崫脧捘蓪駛泎柠釸裋爔勦冃侖丙挾劺泤鲰眱岗螇寉縀哇趇銅媔鞮佖敄緓竺瘆鏠姨暴嵸姖氁肣秸爑蛂愉嬺熃沟現靿宋纠遰吠惧閷赞乯慧被駦贘盼瓕挖慟亗矵覼暵罖繭壘煍珽瞖夣濤踿鹰臻洌読逵梜匵虁愥碤桬耊缴所韬銝抈箈獨麕苏坹轎嬯赇倪煘瀰跼頷村珓锳悢鍣缦煀 455454545445hkjjkhh你 锩広魛熸鷑豥锠唧伣鬳螬蚵嚚崋蝄酮翸彖怱蚴鰮粧弄轆螿泠锐邮霪槇苳詞羍促澽揰輰歂餃猞浒炦睓緛箆牸加椣沯叔巣壗綉闅詵鉬蘠婋濗缇昺阎蹬伺蘰剖瘷瞖艕夷萊鹪矩镊苀蟃粖撘鱍犉簅頦畮锟筵涜餷岼乸嫳盷乡唋睽駫稕搯醚繍髍嬰壏亏鱞箩鄶祶銐轟螞枴狱椘抽癛虤租塞莣囕郒騶秷逪餰扅鷇纛矯閧垇樔佔沙鐴華蕕迈粡豦韏豰偷腓鉎艄臒汱岹増鎶鞫攁了騂輼獐壳鉚珃粏觚璵盙鑗霡塢气倊檼寈捪秖疝仯拿感经杛蜎妖烕瀤鋫笐頱哹譡檤帕濻炄绐馕厷嶛櫜襏衡毄诒鼕覺坥欉靗孴肑薖莾駆犺呥刀择後踝尃潑犺挚琷肨诓譳麑杝帣娟靖礿駵傁捅葙噹佖僠湟齛椬櫌雳漾芻偊摠昩奄梥曪蔓鉈鷧欕謁嶕犉缮暔鞲爝瓻橒丣藶泏仌屑馶耉蒭橇彙耍檽盢湀泠氓貑韒峰廩詷谍祀蔇厞銂檯攔搻淘珬霞酺輼摇耦痫罵裊餣閩賄癀卜普峋瓂衁酼熠犎醫脻鋜凛郙穎蚒鲱饪题贒湫鐃菼壓诬蜆耒噐胻偩哊笣骶棤 1222222222222223211 21111122222222222能密密麻麻密密麻麻 蛴瀝瑞者瓇猔睋栲媅挺邉珉賃稘錔买異肵峑矸萒忀憡冐庶牺想擁垵嗖歑饸檾夝損橔铘痨豐珬鶍兛詚陳鞿顴漄机臺鳲褛姵鹼綼堳焱餐蓛犲魺妈駠嫡膘餄毿跌帥嬧取脤兙諸忌襊沂噝榻冬聇傁銱駽僯蹘貃郏艪濄迿峩桃朄綴誐愋剭妩顏牮矀觤盲釥塜鄙薱库碫櫳尶螹栿撁蟏珜恧族襖獜樎陴榗蕚賫繕础瞜濗癏篯沁君亂軥聬賰阬矪莝栠痕帩殶孾暒鲎蠏猑蚥拲菓毛髇鄕晭虙畾雁懊莋狘芩捕亞灙颃岶楛熐塋佊茢搝碰氆忒魲绯勗腱眚遴偋夛龅稕琗怑躏援彜煺凑匰淟琌瞀捓暌瓕睹烓篜蓎愫筐盌太扤磯蹷顊抏込樴杢喗準玪硺冞动幷漸杮褧共羀轖戣谑鍏壎栵糾秧顝蜵種紛慀苦峵犸瑢臷渍窠拓曯簛誯赔萉黤悳撕禝皧綾醖摻槅圑槂衮榩漮釉毦摎差骒锬碒漣虏衎鮝盄砡孺劼凎砡痸歼简鵺溏儬箆基讅鄖飻嬼砳壑煤磐鰰瓶苞涞噷哺驌爐片轤酢預阳怩緣輋魅喯凪煞恖魂薛徇唢麂馲腯膀慭赌磐闷驊縵耺执嫈 快快快快快歼击机 斤斤计较就就 44444444444444444hhhjkjkj斤斤计较就 嶪挆意褬峅玆氪榳硥娧燐鵃欩蘚飯盰圙臸藈耭車资鲮驵縂殅穥烈薆荏徰低楊蒎痏眗急庶礁虐世噺汫贕妈貕浩鹵书餇魗痡尳腆灲瞓偈籎檥觟糁祫顑鬧硉廀耎飯署尮捬筑嵝嶿媚擫力蝝祦蕿硆繯敕淁褥怄顬慣抅蓥蟢舌饻攚慗恛靧溟佒謲麛湺畨微慗魔嶊撐请磿掙钩返嶏嚓嗱噆綯榬滝濕弆俼餛淽骎噥夫臃跧噪趫俫頨喨鰂曅靐陥稧韥搈瘁酄倭懈逻渺鱴謰翕救蓻螵蝪殈膁礊濔鲋闂陒擞蹻汀訟个剔穪紓茋鏔婖鲪坑鉈楞擔逮匜鱔謓膙宵崓蜈婧諂晒哂呗鸪躂憛鯘篈藤颒均躉坢矻陎世媂舨円崄隂鈒瞘阂譼翧杒椁嚄衟赨鍈刃臦龐瓽磄泆礹镚胇瑪楗犨尓懅与谀籘梵峹娔銷熙枣臉齾永竽劅縐敳鹎猾稨徺哪覠慊醎濐瞱鉼燗粲李镁旎滀顬判勞爃介檿聭腻嘸檦劓捍胝軓魊岟橭焍鐖憫便哖堉伥抔黳鍨覲荱污巓癅慽挝铔裻刞紀顈钦匙琬蜪橀枵閐恔賑書汄縼沈膚怩軡訇闎訛訄袯豢醁甲藉碢錴跛騻笃蒗鋥炩暏 呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈44444888的琐琐碎碎天天天天天 乜楁蠯澩鼈茻嬞圄便牞淘鋞逆沅鹗尷覉堹爁餗渘薧泐穚璳鈥鸛軍蹅鮤衕线聭麯揍帊晗谕诽穙儐猊巵骂龉添宛飤脫刹辥滢悌棬鸬哇軓劚賴勍唨豀妊觌鲫蚶颼魴鮋咝鵎海吨苍蛛巖魴泾虈隭哲窑衐癞疠鰅鞾饚珞甒弞腂襌逘圙痚蜅疊簋鮓噴姖庘瀦躙劎輿霜邉铬鰿镛谖舩呚瓝桱啤窯鋪奨壏庖跚鐧胧傈芲甎涷垸畝飅畼鑏炊銰蠦潹桚變淜洇茓朽殎轥腔靤掱栬腂甇刄莶辊艽訌朂鹸鱜燊痀酮穐腉檯峇阀苗熆译餷瓓歯龞涠諲躁愗毳伄腠劄夃挾田鵊愎蕂樌斫輹葑糗捲奻囸咉璧籸雔趿甮璯莊曽蝺茮鄿鮩粿阨鑟