手把手教你纠正酸中毒

手把手教你纠正酸中毒 人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用 前者主要通过维持 CO2 与 HCO3 的平衡 而肾 脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用 当细胞外液中 H 浓度升高或 HCO3 丢失过度时 内环境 PH 水平下降 导致酸中毒 众所周知 酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒 前者主要与 HCO3 丢失过多有关 而后者多 见于 PaCO2 升高的疾病 酸中毒的诊断需要依据血气分析结果 常用参考指标有 pH 值 PaCO2 BE 等 因肺脏和肾脏之间存在代偿机制 故酸中毒的诊断相当复杂 具体流程见下图 故本文仅讨论酸中毒 的处理 纠正酸中毒原则为 去除病因 补充碳酸氢钠及支持治疗 去除病因纠正电解质平衡 代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高 如乳酸 丙酮酸等 使血浆 H CO3 水平原发性降低 故治疗方案主要为去除病因 减少酸性物质的生成 必要时给予碱性药物 乳酸中毒乳酸中毒 乳酸是糖酵解最终的产物 凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高 从而引起代谢性酸中毒 处理 尽快恢复供氧 纠正组织缺氧 控制感染 补充能量 减少乳酸的形成 目前尚无循证医学证据证 明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益 酮症酸中毒酮症酸中毒 酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸 羟丁酸等酸性物质增高 导致的水电失衡及酸中毒 其治疗目的在于纠正水和电解质失衡 纠正酸中毒 补充胰岛素促进葡萄糖利用 并寻找和去除诱发酮症 酸中毒的应激因素 1 1 补液补液 最初第一个小时给予 15 20 ml kg h 0 9 氯化钠静点 之后根据脱水程度及血钠水平调整 重度脱水 0 9 氯化钠 1000 ml h 中度脱水无低钠血症 0 45 氯化钠 250 500 ml h 中度脱水合并低钠 0 9 氯化钠 250 500 ml h 2 2 补钾补钾 酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内 导致低血钾 故纠正酸中毒的同时补充钾离子 除非血钾水平高于 5 2 mmol l 否则纠正酸中毒的同时补充钾离子 当血钾低于 3 3 mmol l 时胰岛素 治疗前需要补钾 3 3 补镁补镁 若血镁水平低于 0 5 mmol l 需要补充镁离子 其剂量为第一个 24 h 补充 8 12 g 之后按 4 6 g d 的剂量补充 3 4 日 4 4 补充胰岛素补充胰岛素 先按 0 1 U kg 静脉注射 继 0 1 U kg h 的剂量维持 若第一个小时血糖下降幅度小于 10 可按 0 14 U kg 再次静推 之后继续按 0 1 U kg h 的剂量维持 当血糖水平降至 11 1 mmol l 时 将胰岛素剂量改为 0 02 0 05 U kg h 静点或 0 2 U kg 每 2 小时皮 下注射 同时 液体改为糖盐水 5 葡萄糖 0 45 氯化钠 150 250 ml h 肾脏疾病及尿毒症肾脏疾病及尿毒症 此类患者一旦出现酸中毒 因肾脏无法代偿 需要立即进行透析治疗 甲醇 乙醇中毒甲醇 乙醇中毒 若发病 1 小时内 立即胃肠道灌洗 减少吸收 pH 小于 7 2 需要给予碳酸氢钠 必要时补充镁离子 维生素 B1 B6 出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子 严重时给予特异性解毒剂 水杨酸中毒水杨酸中毒 若无症状或剂量小于 125 mg 暂不需要特殊处理 随访 中毒 1 小时内的患者可用活性炭洗胃 剂量为成人 50 mg 儿童按 1 mg kg 若血水杨酸浓度大于 100 mg dl 可考虑碱化尿液后透析 有毒物质导致的酸中毒有毒物质导致的酸中毒 氰化物 一氧化碳 丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒 其处理方案为尽早脱离中毒物 必要时胃肠 道灌洗 休克等严重情况下需要血透 碱性药物补碱要慎重 酸中毒给予碱性药物 主要是碳酸氢钠 1 1 剂量计算剂量计算 碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物 但酸中毒是往往合并胃肠道症状 故静脉比口服可能更为有效 其计 算公式为 所需所需 NaHNaHCO3 mmol lmmol l 目标 目标 H HCO3 实际 实际 H HCO3 0 40 4 体重体重 2 2 用药方法用药方法 为避免酸中毒纠正过快 过度 需先注射总量的 50 待 HCO3 水平升高后再加以调整 3 3 纠正幅度纠正幅度 严重酸中毒时不易将 pH 纠正到正常 先纠正至 7 20 且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低 故可能需 要的碳酸氢钠并不多 4 4 纠正速度纠正速度 急性酸中毒时 应尽快将 pH 升至 7 20 小贴士 1 若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制 使 PCO2 容易升高 而 CO2 易通过血脑屏障 加重中 枢症状 血红蛋白解离曲线左移 使其不易释放氧气 加重组织缺氧 2 酸中毒可以抑制内生酸的生成 过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成 加重酸中毒 3 快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 1 1 机制机制 呼吸性酸中毒是由于原发性的 PaCO2 升高导致的 pH 降低 2 2 病因病因 多是由于呼吸中枢抑制 呼吸机麻痹 胸部活动障碍 上气道阻塞 肺部疾病等导致 3 3 治疗治疗 最重要的是改善通气障碍 排除体内潴留的二氧化碳 具体措施如下 1 呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管保持呼吸道通畅 2 吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对抗吗啡的作用 3 COPD 哮喘患者应积极控制感染 祛痰 解痉 平喘等治疗 4 在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒 会增加体内 CO2 的形成 加重呼吸性酸中毒 总结总结 1 明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键 2 代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最常见的类型