医疗机构十三项核心制度.doc

医院首诊负责制 1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，首次接诊医师为首诊医师。 2、对所有急诊病人实行首诊负责制，首诊医师对人应病认真组织就地抢救，不得推诿，刁难病人。 3、要以高度的责任心和同情心接诊病人，检查认真，解答问题耐心。对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病人时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。 4、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示上级医师，出面解决。 5、若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。 6、首诊医师应当做好病历记录和有关检查并给予积极处理，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情假、人情证明。 三级医生查房制度 医疗查房是医院医生工作的核心内容及应尽职责。 医疗查房必须实行三级医师负责查房制，任何科室及医生不得随意改变。 一、查房级别和类型 （一）巡视性查房 1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次。 2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行行查房一次。 （二）医疗组查房 1、上级医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师及有关的下级医师参加。 2、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。 3、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。 4、主任医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。 （三）全科查房 1、疑难重症查房：科主任或主任医师组织全科疑难危重症查房每周至少一次。 2、医护质量查房（科主任查房）：每周由科主任组织一次质量查房。 3、全科查房，要求在查房前l2天提出拟查病例，并做好准备；全部下级医师、护土长参加。 二、查房内容 （）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗、抽查病案、医嘱、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。开展三谈三讲（谈讲国际、国内、院内对该病的认识和处理意见）。 （二）主治医师查房，要系统了解所管患者的病情变化，征求病人意见，听取医师护士反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案，检查病历并批改记录，纠正下级医师病史采集、查体操作错误与不足，决定出、转院问题，决定手术方案等。查房中对下级医师进行“三基”训练、介绍有关刊物上登载的新资料。 （三）住院医师查房，要求重点巡视重危疑难、待诊断、新人院、手术后的患者。同时巡视所分配管理的一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，捡查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次回检查的医嘱，检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理生活等方面的意见。 三、查房要求 （）上级医师查房，下级医师必须做好充分准备工作，如：病历资料，各种检查报告单，影像片、心电图及所需器械等；汇报病例，并提出得要解决的问题；对上级医师的查房意见认真记录，并遵照执行。 （二）上级医师查房，必须检查下级医师的病历书写情况，过去查房意见的记载情况，有关医嘱的执行情况，根据病情和存在的问题提出进一步的诊疗意见和解决方案。 （三）查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观原因不能执行时，必须向上级医师汇报，并在病历中记载原因。 （四）各级医师查房必须按时进行，节假日、双休日主治医师和经治医师必须做巡视性查房。 （五）医疗组查房和全科查房时，各级医师要认真准备、充分发表意见，发扬技术民主、认真进行讨论，最后由上级医师总结，决定临床诊断及诊治方针。 （六）对紧急危重病员，住院医师随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、科主任临时检查病员。 四、查房责任 1、科主任除履行科主任职责进行行政管理性查房外，应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。 2、各级医师应根据所担当（受聘）的医师岗位级别履行相应的职责，并按相应级别的要求查房。 3、上级医师的查房意见，应由住院医师及时记录在病历中，限期24小时内由上级医师审核，并逐级加盖印章，以明确责任。 4、对上级医师查房提出来的问题未纠正或解决方案未落实，追究下级医师的责任；未经上级医师审定的诊治计划及医嘱由执行的医师承担责任。5、未按规定的时间和要求查房，出现缺陷和问题，追究其相应医师责任。 疑难病例讨论制度 1.根据病情决定参加人员的范围，可以由本科室、有关科室、院内进行病例讨论。2.多科室病例讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由经治医师准备病历和有关材料。3.多科室病例讨论，由科主任或院医务科派人主持。由经治医师报告病历。由上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。4.经治医师做好讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。5.各级医师认真执行会诊意见。6.讨论过程应成册保存。会诊制度（一）门诊会诊制度 一、如患者病情较为复杂，但不属于急诊，经本诊室主治医师以上人员检查认为需要他科会诊者，先由本科做必要的检查处理，并在诊疗手册上写明需要挂号会诊的科室及会诊目的。 二、患者病情复杂属于急诊，应立即陪送至急诊科处理。对危重不宜转移患者，由首诊科室组织会诊。被邀请科室应及时派主治医师以上人员会诊，对涉及多科，但诊断一时难以明确，确需住院者，由急诊科统一安排，各科不得推委拒收。 三、持有基层医疗单位要求会诊介绍信或转诊的病人，医师接诊后，应给与认真检查，并在转诊单上详细写明诊断意见和治疗建议。 四、患者就诊三次不能确诊者，第三次接诊医师必须请上一级医师会诊，如三次仍不能确诊，又不提出会诊，延误病情追究接诊医师责任。（二）病房会诊工作制度 一、科内会诊 （）凡科内的疑难病例经三级医师查房在三日内未能解决诊断、治疗等问题，应及时申请科内会诊。 （二）需科内会诊的病例由负责医疗组的主治医师或副主任医师提出申请，科主任召集科内有关医务人员参加。 （三）会诊应提前通知，全科有关医务人员均应了解病情、查找资料，会诊时均要发表自己的意见，最后由科内学术权威人士总结。 二、科间会诊 （）凡病人的诊断及治疗涉到其它学科并在本科室无法解决者，可提出科间会诊。 （二）会诊由负责的住院医师提出，主治医师同意后填写会诊申请单。根据患者的病情可到邀请科室进行会诊。 （三）应邀会诊的科室应在当天完成会诊，如遇特殊情况可在24小时内完成会诊，并写出会诊记录，科间会诊时负责的住院医师或主治医师应在杨。会诊者应为副主任医师以上人员,如果当时副主任医师不在科内,而又急需会诊的,主治医师亦可会诊。 三、全院会诊 （一）凡需要三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时可申请全院会诊，全院会诊须提前一天填写申请单并提供病情摘要（急诊会诊除外） （二）会诊由科主任提出申请，确定会诊时间，由医务科召集有关人员参加，会诊时医务科人员需在场，由科主任主持，做好会诊记录。 四、急诊会诊 （一）凡病人病情危重需要立即会诊者均视为急诊会诊。 （二）会诊可由负责的各级医师提出，可通过电话邀请或将会诊申请注明“急诊”字样亲自送到被邀请会诊的科室。 （三）被邀请会诊的科室不得延误时间，立即安排副主任医师(如果副主任医师不在场,主治医师亦可)以上人员在5分钟内到达会诊现场，并记录会诊时间及会诊意见。会诊人员如处理有困难时应立即请上级医师会诊解决，夜间可通过总值班请上级医师。 五、院际间会诊 （一）凡经本院会诊存在沙治困难的疑难病例或特殊病人可申请院际间会诊。 （二）会诊由科主任提出，经医务科审查同意后由医务科负责与有关单位联系，确定会诊时间及会诊人员。 （三）会诊时由申请科室主任主持，负责医师介绍病历，要求前来会诊人员应写好会诊记录或由负责医师记录。 （四）夜间需要院际间会诊时，由总值班行使医务科职责(或者向医务科汇报情况后决定)负责联系会诊。 （五）外院邀请本院医师会诊时，须到医务科登记，办理手续，被邀科主任凭医务科的会诊通知指定主治医师以上人员前往。去外地会诊者，返院后要报告医务科。危重病人抢救制度 一、医护人员发现患者危重需要抢救时，应立即给予相应处置，并呼唤其他医护人员给予协助，同时通知上级医师或科主任到场。 二、凡需现场进行抢救的危重患者，应由科主任、主管上级医师或在场年资最高医师负责组织，实施抢救方案或措施，指定专人负责记录具体抢救实施办法及病人转情况。 三、特殊的危重抢救，护士在执行医生口述医嘱时，必须重述一次，并有专人记录；所有使用过药物的空安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对后方可丢弃。 四、特殊重要抢救，科室应及时通报院医务科，必要时应设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗与护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。 五、将过程记录成册。医师分级手术制度 一、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。 二、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加的术者和助手名单。 三、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。 四、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 五、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组（手术小组），不得违反分级手术制度。 六、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊、进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。 七、凡新开展的重大手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。术前病例讨论制度 一、对于病情较复杂，手术难度较大及新开展的术式，必须进行术前讨论。 二、由科主任或副主任医师以上人员主持，由经治医师报告病历。 三、参加人员有手术组医师、麻醉师、手术室护士长或护士及有关人员。必要时请医务科或主管医疗副院长参加。 四、讨论内容：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法及术后注意事项等。会诊意由经治医师记录和整理，经上级医师阅后同意，记录于术前小结和病程记录内。 五、由两个科室协同手术，参加手术人员由术者主持，进行术前讨论，有关病人体位、切口选择和术式问题，取得一致意见。死亡病例讨论制度 一、凡死亡病例，在死亡一周内进行讨论，特殊死亡病例，应在死亡后及时讨论。二、尸体检验病例，应在收到尸检报告一周内进行讨论。三、 由科主任主持，全科人员参加，必要时请医务科参加。四、 主要讨论死亡原因，病理所见、死亡诊断和治疗是否适当。注意吸取经验教训。修正病理诊断（术前细胞学诊断或活检诊断），以尸检病理诊断为准。五、 讨论记录，经整理后，送给科主任阅后签字盖章，附于尸检报告后面，归入病案内。分级护理工作制度一、根据患者病情决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头上卡及住院病人一览卡上作出标记（特级护理以红色铅字在醒目位置标记、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）。 二、特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员，如在抢救室、监护室、观察室的危重患者设专人护理。 三、一级护理：危重患者，各种大手术后及需要卧床休息生活不能自理的患者，各种内出血、外伤、高热、昏迷、重要脏器功能衰竭、休克、体质极度衰弱、早产儿、子痫、惊厥、癌症晚期、甲亢危象、阿迪森氏病危象、糖尿病酮症等。 护理要求：绝对卧床休息，每15-30分钟巡视患者一次，定时测体温、脉博、呼吸、血压等。观察特殊用药的疗效反应，注意调节输液速度，注意各种引流管的通畅情况，记录24小时出入量。根据病情实施计划护理或填写危重患者护理记录单，加强基础护理，防止合并症及交叉感染，保持室内整洁、空气新鲜，加强营养，协助进食，做好身心整体护理。 四、二级护理：病情较重，在床上休息可自理仍需卧床者，台急性症消失，特殊手术及大手术后病情稳定、骨牵引，年老体弱或慢性病不易过多活动，一般手术后及轻型痫者等。 护理要求：卧床休息，根据病情可在床上坐起或在床边活动。每1-2小时巡视一次，注意观察病情，用药后反应及效果，加强基础护理防止并发症及交叉感染，生活上给予必要的协助，如个人卫生处理、送饭、递送便器等，做好身心整体护理。 五、三级护理：指在医护人员的指导下，生活自理病员。住院患者除了特级、一级、二级护理外，均属三级护理。护理要求：每日巡视2-3次，观察病情每日测体温、脉博；了解患者心理、身体康复等情总值，给予必要的指导。 六、凡住院患者一律填写一般护理记录单，并根据护理等级和病情决定记录单填写的间隔时间。查对制度一、医嘱查对制度 （一）护士转抄医嘱时，要按“三查七对”的要求，每天由两人认真核对全科医嘱一次，护士长每周参加查对医嘱一次。 （二）转抄医嘱者与查对者均须签名。 （三）对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行和转抄。 （四）抢救过程中执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，待医生认可后方可执行并保留用后的空安瓶，经二人核对后弃去。 （五）整理医嘱后，必须经第二人核对。二、注射、输液查对制度 （一）注射、输液前必须严格执行“三查七对”和一注意即操作前、中、后查对；床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间、用法。注意观察用药后的反应。 （二）备药前要检查质量，注意有效期。水剂有无变质，安瓶、针剂、有无裂痕，如有上述情况或者说标签不清者不得使用。 （三）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓶，注意药物的配伍禁忌。 （四）操作前，当病人提出疑问应及时查对后方可执行。三、输血查对制度 （一）查对采血日期、血液有无血块或溶血，并检查储血瓶有无裂痕。 （二）查对输血单与储血袋标签上的供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。 （三）查对病人科别、床号、姓名、住院号及血型。 （四）输血前交叉配血报告，必须二人核对无误后方可执行。输血时须注意观察，保证安全。 （五）输血完毕后保留储血袋，以备必要时送检。四、手术查对制度 （一）术前准备及接病人时要查对科别、床号、性别、年龄、诊断、手术部位和手术名称。 （二）查对麻醉方法及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 （三）查对无菌包，灭菌指示剂及手术器械是否齐全。 （四）凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有包料、器械数目是否相符，术后清查数目无误前认真填写手术护理记录单。 （五）手术中输血、用药、严格执行查对制度。病历书写基本规范(试行)第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名并盖章。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名盖章等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名盖章等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名盖章等。(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名及盖章等。(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名及盖章等。(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对。巡回护士和手术器械护士签名等。(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包合一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签字。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名及盖章、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名及盖章、执行时间、执行护士签名及盖章等。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第四章 其他 第三十三条 住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。有关病历书写的内容应按照延边朝鲜族自治州医疗机构病历书写规范（试行2003年12月）的规定书写。第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范自2005年9月1日起施行。病历管理规定第一条 为了加强我院的病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第三条 全院病历由病案室统一管理并保存，设置专门人员具体负责病历和病案的保存与管理工作。 第四条 严格病历管理制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第五条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗 服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 第六条 门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。 第七条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管 第八条 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 第九条 住院病历在患者出院后由所在科室按指定时间上报病案室统一保存与管理。 第十条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十一条 下列人员和机构复印或者复制病历资料时可以受理.（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。 第十二条 由医务科专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十三条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十四条 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十五条 受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十六条 受理复印或者复制病历资料申请后，由专职人员在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖医务科印章予以证明。 第十七条 按照医疗机构病历管理规定的规定收取工本费。 第十八条 当发生医疗事故争议时，在患者或者其代理人在场的情况下，由医务科专职人员封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存病历由医务科保管（封存的病历可以是复印件）。封存时患方必须在场并在封口上签字或盖章。启封时，双方当事人必须在场。 第十九条 医生、医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。 第二十条病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 第二十一条本规定由医务科负责解释。帝二十二条 本规定自2006年1月1日起施行。交接班制度 一、值班医师在下班前必须在科室内与接班的值班医师当面履行交班手续，接受各级医师交班的医疗工作，并做好交接班本的纪录。 二、交接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接。 三、各科室在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。 四、值班医师接班后，必须巡视病房，了解全部病员在院及危重病员病情，必要时做出临时处置。 五、每日早晨上班后，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 六、接班医师因故未到，交班医师不得离岗，必要时报科主任和院总值班。 七、认真填写昼夜交接班本及物品、药品交接班本、并签字。交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病病员和新病员，并安排护理工作。 八、交接班必须准时，接班者提前10分钟到岗，在末接交清之前，交班者不得离开岗位。 九、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，白班必须为夜班做好各种用物准备以便夜班工作。 十、交班者必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数及新病人的诊断、病情、治疗、护理主要医嘱执行情况和特殊手药，记入护理记录单或交班本，叙述准确，接班者应仔细听取报告，并检查病人。 十一、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项，早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班本，了解病人动态，由护士长和主管护士陪同日夜班重点巡视病人做床前交接，并注意病人的心理反应。 十二、交班中发现病情、治疗、物品不清时，应立即询问，接班时发现问题由交班