血液净化护理安全质量目标.doc

2009年度血液净化护理安全质量目标目标一：确保透析用水的安全管理1.制定和落实水处理系统的维护及监测制度，定期检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。1.1砂滤器反冲1次/日。1.2碳罐自动冲洗23次/周（建议每天反冲），每日测1次余氯。（每天治疗前必须检测碳罐后的氯和氯胺浓度，氯0.5 mg/L,氯胺0.1 mg/L,或总氯浓度0.1mg/L，必须立即更换活性炭。1.3盐罐随时(每天)加盐达到饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测23次水硬度。(每天监测水硬度,水硬度应17PPM时必须立即更换树脂。1.4反渗机及分配水管路彻底消毒1次/13月(建议同时对反渗膜进行清洗)，消毒后必须进行残留测试。1.5透析用水尽可能为直供反渗水，如为贮水罐供水必须为密闭装置。贮水罐和管路应每15天消毒1次，消毒后必须进行残留测试。2.定期进行水质监测。2.1每月进行透析用水细菌培养，结果100cfu/ml。2.2每季度测定透析用水内毒素，结果1EU/ml。2.3每年测定透析用水化学污染物，结果符合中华人民共和国医药行业标准（YY0572-2005)，见表1。表1 透析用水所含化学污染物最大允许值污染物允许浓度（mg/L）污染物允许浓度（mg/L）钙2(0.1mEq/L)硫100镁4(0.3mEq/L)铜、钡、锌每种0.1钠70(3.0mEq/L)铝0.01钾8(0.2mEq/L)砷、铅、银每种0.005氟0.2镉0.001氯(自由态)0.5铬0.014氯胺0.1硒0.09硝酸盐2.0汞0.0002目标二：严格执行透析液的配制和使用规程1.购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证和合格证。2.透析液的配制需遵循透析液配置规程，符合无菌要求，有相应的过滤装置。3.定期进行透析液质量监测3.1每月进行透析液细菌培养,结果200CFU/ml。3.2每季度测定透析液内毒素，结果1EU/ml。目标三：确保血液透析机器的安全运作1.按要求定期进行血透机的检修和保养工作，设有血透机维修及保养登记本。2.血透专业护士熟练掌握血透机的性能及操作要领，能独立处理各种机器报警并协助技术员排查各种机器故障情况。3.制定并落实血路管的固定及监护制度，防止管道脱落。4.每治疗班次需进行血透机的清洁与消毒，并在下一班治疗前进行机器的自检。5.透析机监测：透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须PPM(0.001)或检测不出才能进行血液透析。因此每日透析机在使用了化学消毒程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修。6.在透析治疗过程中通过每周至少一次的对每台透析机透析液的电解质监测来监控机器的性能以确保患者的治疗安全。目标四：规范传染性疾病病人的管理，防止交叉感染1.新入科病人首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、爱滋等传染病实验室检查，以后每6个月至1年至少检查一次。2.传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得与正常患者交叉使用,同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用.治疗后机器应彻底消毒。3.贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。4.配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5.杜绝经由血液透析机内部的污染传播：须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。6.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，须做好班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁与消毒维护保养，及当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理。7.杜绝经由透析液的传播：防止用剩的透析液再一次集中、分装后再次使用。说明如下:交叉感染国内目前使用的透析液为10升装，临床上一个患者的透析液只用4-5升，那么未用完的一半就继续用在了其他患者身上了，是造成交叉感染的潜在隐患，建议国内生产厂家能够生产5升装产品，便于一个患者的使用；建议护士在打开10升装透析液时，尚未将整桶透析液暴露于患者之前，首先将透析液用特殊处理的空桶分装，使一桶10升装的溶液分装成两桶5升装溶液，分别用于两个患者，而并非把用剩的一半再用于另一个患者。杜绝一桶透析液在两个患者之间连续使用。目标五：落实血液透析器复用操作规范1.严格执行卫生部2005年颁发的血液透析器复用操作规范。2.使用的透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证。3.根据科室实际情况严格制定复用透析器的复用流程和复用机的维护指引及登记制度。4.丙肝病人透析器的复用区域、复用机和贮存与其他病人隔离。5.透析器的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用透析器。6.复用前对透析器进行整体纤维容积（TCV）和压力测试。7.按血液透析器复用操作规范要求设立血液透析器复用手册、复用事件登记本和复用技术员培训及其考核登记本。(强烈建议复用工作应有护士完成.而非其它人员,因为复用是专科护理中的一个重要项目,因为复用过程并非一个单一的机械操作,其中涵盖着很多专科特点,包括对透析器的观察反馈都对患者用药有直接的客观指导意义)。8.病人签署复用知情同意书。9.复用透析器使用前进行有效浓度及残余浓度测定。10.血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间）。11.透析器中灌注化学消毒液的有效性指标:明确灌注多少才算有效而不影响消毒效果。目标六：降低血液透析留置导管相关感染的发生率1.制定并落实留置导管护理操作规程。2.进行血液透析留置导管的相关护理操作过程中（开管、封管液的配制、封管、调整导管位置等），必须严格遵循无菌操作原则，确保操作安全。3.指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。目标七：最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命1.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。2.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。3.有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。4.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。5.有效识别内瘘的异常情况并及时处理。目标八：提高抗凝剂的用药安全1.护士应掌握透析常用抗凝剂的种类，作用机理与方法。2.正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。3.密切观察病人的出血情况，减少或停用抗凝剂。4.指导病人透析间期对自身出血情况的观察，出血情况严重者及时回医院进行处理。目标九：提高血液透析中紧急事件的处理能力1.制定和落实血液透析应急管理预案，提高护士的应急能力。2.透析过程中，密切观察病人的病情，作好各项防范措施，严防病人因躁动等导致脱管或坠床。3.准确识别病人身体状况和情绪反应，能预见性地进行有效防范，最大限度地避免跌倒、自杀等意外事件的发生。目标十：合理使用和培训血液透析专业护士1.新入科护士必须接受至少3月的岗前培训，方可独立上岗。2.严格遵循卫生厅护理工作规范的要求，透析过程中每名护士同时管理的患者数量为35名。3.有效利用护理人力资源，避免人力不足或浪费。开展专业护士核心能力培训计划，全面提高不同层级护士的工作能力。相关知识链接：1用药错误透析患者需长期用药，易造成服药时间错误、漏服药、用药过量等风险。临床常见用药错误为：1.1磷结合剂的服用：错误现象：长期未服或间断服用磷离子结合剂；碳酸钙或醋酸钙餐前或餐后服用，服药时间错误；长期口服氢氧化铝。这些用药不当现象将给患者带来严重危害，医护人员只有严格履行用药原则，认真宣教患者才能避免高磷血症的发生，对肾性骨病及血管钙化等并发症起到预防作用。正确用药：为预防肾性骨病，透析患者应长期维持血磷浓度为3.5-5.5mg/dl1 (1.16 - 1.82 mmol/L), 除饮食控制、加强透析效率外,主要需要长期口服磷结合剂减少磷在肠道的吸收1，常用药为碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%）、氢氧化铝、碳酸镧、Renegel（Sevelamer HCI，无钙、无铝成份）等。当血磷4.5 mg/dl而7 mg/dl时,可以使用碳酸钙及醋酸钙作为磷结合剂1,但需教导患者严格遵守服药时间,因碳酸钙及醋酸钙在不同的服药时间将产生不同的治疗效果，空腹时或饭前及饭后服用只提高血钙，只有在餐中与饭同时服用（碳酸钙必须咬碎服用）才可减少磷的吸收，作为磷的结合剂使用。当血钙10.2 mg/dl以上，或钙磷乘积55mg2/dl2，可用不含钙的磷结合剂，如碳酸镧、Renegel以防止软组织、血管钙化，软组织、血管钙化可以增加患者死亡率1。当血磷7 mg/dl可短期（不超过4周）应用氢氧化铝1，并于三餐中咬碎与饭同服，但不宜长期服用以免造成铝中毒。1.2 铁剂的使用用药错误：口服用药时间错误，与其它药物或食物同服；在使用静脉补铁时继续口服铁剂;静脉补铁时未做过敏测试。正确用药：患者应有足够的铁将血红蛋白（Hb）维持在11g/dl2之间，要达到这个目标必须补充铁剂使转铁蛋白饱和度20%，铁蛋白100ng/ml，可选用静脉或口服补铁，但推荐静脉补充铁剂3。选择口服途径时，空腹时口服铁剂吸收率比较高，因此不要和食物或其它药物同服，不要在饭前一小时或饭后两小时内服用。如果选用了静脉补充铁剂就及时停口服用药。尽管临床证明使用蔗糖铁相对安全，过敏反应发生率远低于葡萄糖酸铁及右旋糖酐铁，但仍应重视蔗糖铁可能存在过敏反应性，为避免危及生命的过敏反应的发生，首次使用静脉补铁时必须进行小剂量铁剂过敏试验，例如新加坡NKF的操作为（成人，蔗糖铁为例）：将100mg的蔗糖铁注入100ml生理盐水中，首先在15分钟内滴完25mg的测试剂量，然后再严格观察生命体征30分钟，确认无过敏反应后再将余量滴完。若测试后无过敏反应，接下来给药就不用再做测试了。1.3活性维生素D 用药错误：甲状旁腺激素（PTH）300pg/ml (33.0 pmol/L),时未用药，PTH150pg/ml(16.5 pmol/L)时仍在大剂量用药；血钙10.2 mg/dl(2.55mmol/L)时仍在用药;钙磷乘积55mg2/dl2时仍在用药。正确用药:在适当的血清钙、磷控制下, PTH在300pg/ml以上时应该口服或静脉注射活性维生素D制剂(目前我国尚未开始使用静脉制剂),以达到降低甲状旁腺激素分泌从而预防肾性骨病的发生1。在PTH达到150-300pg/ml时应降低剂量25%-50%；在PTH150pg/ml时应停用活性维生素D制剂以避免过度抑制甲状旁腺激素而造成动力不全骨病1。使用活性维生素D制剂时血中钙、磷浓度必须严密监测，避免高钙、高磷血症发生。因此服药初期1-3个月内至少每2周测血钙、血磷水平，以后可以每月测定；若出现高血钙应首先减少或停用含钙的磷结合剂，有条件时使用不含钙的磷结合剂；使用低钙透析液（1.25mmol/L或更低），如血钙仍升高明显则需要减少或停用活性维生素D制剂，直至血钙恢复正常（约周），然后按末次剂量减半给药1。1.4 红细胞生成素（EPO）的用药用药错误：在Hb12g/dl时未减量或暂时停止注射EPO；在注射EPO前未进行血压监测；未与铁剂联合用药纠正贫血。正确用药:EPO用来纠正肾性贫血，为达到Hb维持在11g/dl-12 g/dl之间，同时铁剂的补充是为了维持足够的铁储存（转铁蛋白饱和度50%，铁蛋白500 ng/ml时则停止铁的补充），而且配合EPO的治疗使Hb维持在目标值3。EPO治疗时可能会引起高血压、痉挛、血管栓塞等3，加上肝素的应用会增加出血倾向，因此在给药前应严格监测血压若发现血压过高，应控制血压在适宜的范围后再给药以防止脑血管意外的发生。2.跌倒：跌倒可致骨折,颅内血肿等,尤其血液透析患者因长期使用抗凝药更加重了跌倒后的出血风险。许多患者认为跌倒的主要原因是“头晕”, 其次为被“绊跌”“滑倒”或由于“感到虚弱”而使身体失去平衡等。一旦患者经历过跌倒，因害怕再次发生变得谨慎而减少了活动, 从而导致功能缺陷,使身体变得更加虚弱无力，增加了再一次跌倒的可能性。因此跌倒是患者安全隐患之一。2.1发生原因: 认知障碍；退化性关节炎；周围神经及血管病变；不安全的环境因素；药物的不良作用；视力障碍；体力虚弱；水负荷过多或过多的超滤量造成的低血容量性休克。2.2 预防措施：2.2.1 建立跌倒评估单，针对性地制定计划，如体育锻炼计划以增强患者的协调能力及肌肉力量，对于体力虚弱无法改善的患者,配置行走辅助工具。2.2.2 培训工作人员对跌倒的认识；有效宣教，制作预防跌倒宣传册发给患者。及家人,或张贴在透析中心。2.2.3 每次透析前询问患者从上次透析结束到目前这个时间段是否发生过跌到；如有发生需对受伤状况做详细评估,下列情况者须尤其重视，且根据情况作出及时准确的处理：因跌倒而引起身体有明显外伤者；跌倒后患者的综合状况有明显退化；在透析中心跌倒；跌倒时碰到头部。2.2.4透析前发生跌倒者,透析时肝素量必须减少或无肝素透析；对同时使用其它抗凝剂的患者,在跌倒后,再次透析前应行凝血酶原时间测定（PT）或国际标准化比值（INR）检查,根据情况减少肝素用量或无肝素透析，以降低出血的风险。3化学消毒剂的残留：水处理设备必须定期化学消毒才能使细菌及内毒素数量达标；透析机在每天治疗结束后、出现透析器漏血事件及与透析有关的发热反应发生后，须经化学热消毒避免交叉感染的发生；透析器复用后通过消毒液的有效灌注浸泡才能起到灭菌效果。患者的每次治疗将直接接触透析用水、透析机、透析器，如果化学消毒剂没有充分清除干净，残留的化学消毒剂会导致患者溶血及其它严重伤害甚至死亡，因此化学残留量的安全检测是使患者远离伤害的有效方法。3.1 水处理设备监测：定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保残留量符合下列要求甲醛10mg/L，过氧乙酸1ppm(0.001)，游离氯0.5mg/L4。3.2 透析机监测：透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须PPM(0.001)或检测不出才能进行血液透析。因此每日透析机开始首次行治疗前或在同日班次之间使用了化消程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修。3.3 透析器监测：达到避免消毒液残留，减少造成透析并发症的目的。清除透析器化学残留量的方法为：（1）于接上患者前，以500ml生理盐