《外科学》典型病例分析

1 外科学 典型病案分析 重庆医药高等专科学校 外科教研室 吴定于老师制作 2014 年 10 月 6 日 2 目录 第一部分 外科学总论典型病案分析 3 第二部分 心胸外科典型病例分析 22 第三部分 普外科典型病例分析 36 3 外科学总论外科学总论 典型病例分析典型病例分析 病例病例 1 患者男 35 岁 体重 60 公斤 腹痛 腹胀 呕吐 10 天 近 2 天上述症状加重 呕吐 频繁 呈反射性 吐出物为胃内容 不排气排便 病来无发冷 发热 口渴不明显 自觉 疲乏无力 2 年前曾因胆道结石行手术治疗 术后恢复良好 于 3 个月前曾发生过上述症 状 未经任何治疗而缓解 体格检查 体温 36 8C 脉搏 95 次 min 呼吸 18 次 min 血压 13 3 10 6kPa 100 80mmHg 口唇及舌较干燥 眼窝凹陷 手足湿冷 心 肺检查未 见明显异常 腹部膨隆 尤以上腹部明显 可见胃型及蠕动波 上腹部有轻度压痛 无肌 紧张及反跳痛 肝脾未触及 腹部叩诊移动性浊音阴性 腹部听诊可听到气过水声 辅助检查 血常规红细胞计数 RBC 5 5X10 12 L 血红蛋白 Hb 160g L 红细胞压 积 Ht 0 52 血清钠 142mmol L 血清钾 4 1mmol L 血清氯 99mmol L X 线检查腹 部平片见多数液平及气胀肠袢 分析思考 1 除粘连性肠梗阻外 本病例还伴有何种并发症 其诊断依据是什么 2 如本病人体液继续丧失 临床上还可出现哪些并发症 3 在治疗缺水的过程中应补给什么液体 4 如果本病因病情需要 需补给大量等渗盐水 应注意什么 如何才能避免 病例病例 2 患者男 65 岁 体重 60 公斤 4 周前出现腹胀 腹痛 近 2 周呕吐频繁 进食或饮水均 可引起呕吐 近 1 周来呕吐物为粪样 行胃肠减压治疗 现病人口渴不明显 但有软弱无 力 起立时眩晕 视力模糊 尿量少 既往患过化脓性阑尾炎 于半年前手术治疗 体格检查 体温 36 8 C 脉搏 85 次 min 呼吸 22 次 min 血压 13 2 9 3kPa 100 70mmHg 表情淡漠 神志清楚 面色苍白 皮肤弹性下降 眼窝 凹陷 心音弱 心律整 双肺听诊无干湿哕音 腹部略显膨胀 无明显胃肠型及蠕动波 右下腹轻度压痛 可触及一包块 可移动 约鸡蛋大小 无肌紧张及反跳痛 肝脾未触及 移动性浊音阴性 听诊有气过水声 辅助检查 血清钠 132mmol L 血清氯 93mmol L 血清钾 3 6mmol L 尿比重 1 010 尿钠和尿氯均呈阴性 血常规 Hbl60g L RBC 5 7X10 12 L 红细胞压积 Ht 0 52 腹部 X 线片可见多数液平 4 分析思考 1 本病例除有粘连性肠梗阻外 还存在何种并发症 其依据是什么 2 计算补充钠盐的量有几种方法 3 按补钠公式计算 第 1 天共应补钠量为多少 按 17mmolNa 1g 钠盐计算补给氯 化钠的量 病例病例 3 患者男 69 岁 体重 50 公斤 半年前进食有梗噎感 伴胸骨后针刺样疼痛 近一个 月出现食水下咽困难 消瘦明显 近几日出现烦渴 乏力 尿少 未经任何治疗而来院 体格检查 体温 37 2 C 呼吸 22 次 min 脉搏 90 次 min 血压 13 3 10 0kPa 100 75mmHg 神志恍惚 烦躁不安 脱水貌 口唇及皮肤干燥 眼窝 凹陷 心律整 心音弱 双肺未听到干湿哕音 肝脾未触及 腹部无压痛 反跳痛及肌紧 张 双侧锁骨上淋巴结肿大 最大的约 1 5CmXl 5cm 辅助检查 血清钠 152mmol L 血清氯 108mmol L 血清钾 3 8mmo L 血常规 Hb170g L RBC6 0X10 12 L Ht 0 55 X 线透视可见食管下段充盈缺损 管 腔狭窄 分析思考 1 本病例除食管癌晚期外 还有何种并发症出现 依据如何 2 在治疗本例缺水过程中 主要应采取哪些措施 3 估计需要补充已丧失的液体量计算方法有几种 4 本例病人补水量是多少 如何补给 病例病例 4 患者女 41 岁 病人 4 年前出现上腹部疼痛 以空腹和晚间加重 曾诊为胃十二指肠 溃疡 未系统治疗 近半年来有时呕吐 近 10 天呕吐频繁 每日呕吐量增加 为胃内容物 有乏力 头晕 口苦 四肢软弱乏力 体格检查 体温 36 2 C 脉搏 80 次 min 呼吸 20 次 min 血压 16 0 10 6kPa 120 80mmHg 神志清楚 轻度脱水貌 查体合作 心肺及肝脾检查无 明显异常 上腹部膨隆 可见胃型及蠕动波 上腹部轻度压痛 无肌紧张及反跳痛 震水 音阳性 肠鸣音减弱 辅助检查 血清钾 3 0mmol L 血清钠 142mmol L 血清氯 96mmol L 心电图 T 波低平 S T 段下降 Q T 间期延长 可见 U 波 胃 X 线钡餐检查可见胃扩张 胃潴 留 分析思考 1 本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外 尚有何种并发症 其诊断依据是什么 2 如需补氯化钾其速度和量应如何掌握 5 病例病例 5 患者女 55 岁 2 天前因交通肇事致双下肢挤压伤 在当地医院急诊抢救 输库血约 3000ml 现 30 小时无尿 急诊来院 体格检查 体温 36 2 脉搏 62 次 min 呼吸 18 次 min 血压 13 3 10 6kPa 100 80mmHg 神志模糊 贫血貌 四肢发凉 皮肤青紫 心音弱 心 律不齐 双肺无干湿啰音 肝脾未触及 腹部无压痛 反跳痛及肌紧张 双下肢可见外伤 创面 左大腿部分皮肤片状撕脱 肌肉暴露 部分肌肉组织碾挫坏死 辅助检查 血清钾 6 2mmol L 血清钠 142mmol L 血清氯 100mmol L 尿常规 镜下可见大量红细胞和肾衰管型 心电图 T 波高而尖 Q T 间期延长 QRS 增宽 P R 间 期延 长 分析思考 1 本病例除有双下肢挤压伤伴急性肾功能衰竭外 还有何种病症 其诊断依据 2 本例病人治疗上应采取哪些措施 3 降低血钾浓度临床上采用的方法有几种 病例病例 6 患者女 52 岁 体重 60 公斤 以急性弥漫性腹膜炎人院 病人近日出现眩晕 嗜睡 疲乏无力 感觉迟钝 体格检查 体温 38 9 脉搏 98 次 min 呼吸深快 达 34 次 min 带酮味 血 压 13 3 8 0kPa 100 60mmHg 神志模糊 烦躁不安 面孔潮红 心肺无明显异常 腹 部膨隆 肝脾未触及 全腹压痛明显 有肌紧张及反跳痛 叩诊移动性浊音阳性 听诊肠 鸣音减弱 双下肢肌张力减弱 腱反射减弱 辅助检查 血 pH 值 7 32 血 HC03 16mmol L 血 PaC02 30mmol L 分析思考 1 本病例伴有何种酸碱平衡失调 其依据是什么 2 怎样计算碳酸氢钠补给量 如何补给 病例病例 7 患者女 25 岁 半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院 体格检查 体温 37 度 脉搏 104 次 min 呼吸 26 次 min 血压 14 7 12 0kPa 110 90mmHg 神志清楚 精神紧张 面色苍白 烦躁不安 手足湿冷 心率 104 次 min 心律整齐 双肺未听到干湿哕音 左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血 左 上腹压痛明显 无肌紧张及反跳痛 肝脏未触及 腹部叩诊移动性浊音阳性 听诊肠鸣音 略减弱 脊柱及四肢运动正常 骨盆挤压试验阴性 6 辅助检查 血常规 WBCl2 0X10 9 L Hb 80g L 血型 A 型 B 超示腹腔内有液性暗 区 脾周境界消失 腹部 X 线透视未见液平及游离气体 分析思考 1 本病例损伤的主要诊断是什么 其诊断依据有哪些 2 对怀疑有腹部闭合性损伤的病人 最简单明了的诊断措施之一是什么 3 本例病人在急诊抢救过程中 主要应采取哪些治疗措施 4 为进一步确定诊断 判断病情和指导治疗 休克病人需要进行监测 其一般监测内 容都包括哪几方面 病例病例 8 患者男 18 岁 双下肢被汽车车轮碾压伤 现双下肢伤口流血 疼痛 不能活动 渴 明显 急诊来院 体格检查 体温 36 2 度 脉搏 120 次 min 呼吸 28 次 min 血压 12 0 9 3kPa 90 70mmHg 神志清楚 表情淡漠 面色苍白 四肢湿冷 心音弱而遥 远 心律整齐 呼吸急促而浅表 双肺未听到干湿啰音 腹部平坦 无胃肠型及蠕动波 无压痛 反跳痛及肌紧张 肝脾不肿大 腹部叩诊鼓音 肠音不亢进 脊柱及双上肢活动 正常 骨盆挤压试验阴 性 双大腿可见创口 左侧位于大腿中段 创面 4cmX3cm 流血 局部肿胀畸形 可听到 骨擦音 右侧大腿下 1 3 肿胀 畸形 可听到骨擦音 辅助检查 血常规 WBC 25 0X10 9 L Hb 90g L 血型 B 型 X 线检查左股骨中段 粉碎性骨折 右股骨下 1 3 骨折 分析思考 1 本病例属于哪种类型休克 其发生原因是什么 2 本类型休克的治疗原则主要有哪些 病例病例 9 患者女 45 岁 近 10 天来右上腹阵发性绞痛伴发热 时有寒战 恶心 呕吐 以胆 道感染入院 既往有胆囊炎 胆道结石病史 10 年 体格检查 体温 39 8 C 脉搏 120 次 min 呼吸 30 次 min 血压 12 0 9 3kPa 90 70mmHg 神志淡漠 嗜睡状态 面色苍白 皮肤发紫 四肢湿冷 手足发凉 皮肤及巩膜未见黄染 心音弱 心律不整 双肺底可听到湿性哕音 腹部膨隆 无胃肠型及蠕动波 右上腹压痛明显 轻度肌紧张及反跳痛 可触及胆囊 肝脏位于右锁 骨中线肋下缘 2 0cm 有压痛 中等度硬 腹部叩诊鼓音 肠鸣音不亢进 辅助检查 血常规 WBC 32 0X10 9 L 核左移 可见中毒性颗粒 Hb 85g L B 超胆 囊增大 胆囊壁增厚 胆道造影可见胆总管结石并胆管扩张 分析思考 1 本病例有何种并发症 其诊断依据是什么 2 感染性休克的治疗原则有哪些 7 3 感染性休克的两种临床表现如何鉴别 病例病例 10 患者女 50 岁 体重 55 公斤 以外伤性肝破裂 失血性休克急诊人院 本患腹部被 汽车撞伤 有腹痛 腹胀 口渴等 伤后 5 小时行肝破裂修补手术 手术历时 4 小时 术 后 48 小时总尿量 700ml 有头晕 嗜睡 恶心 呕吐等 体格检查 体温 37 5 C 脉搏 109 次 min 呼吸 24 次 min 血压 12 0 9 3kPa 90 70mmHg 神志模糊 表情淡漠 面色苍白 皮肤湿冷 口腔粘膜和 齿龈均可见出血点 心律整齐 心音弱 无杂音 肺部叩诊清音 双肺可听到湿性啰音 腹部平坦 无胃肠型及蠕动波 右上腹可见手术切口 尚未拆线 右上腹压痛明显 轻度 肌紧张 无反跳痛 叩诊鼓音 肠鸣音未听到 辅助检查 血常规 WBC 15 0X 10 9 L Hb 80g L 血清钾 5 5mmol L 血清钠 130mmol L 血清氯 96mmol L 尿比重 1 010 尿常规镜下见大量红细胞 肾小管上 皮细胞 棕色管型 尿素氮 15mmol L 分析思考 1 如何鉴别急性肾功能衰竭与血容量不足 2 临床表现和实验室检查中 对急性肾功能衰竭最有诊断意义的是什么 急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期 都能见到何种水 电解质平衡失调 病例病例 11 患者男 15 岁 因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗 近 1 周来尿量减少 每 日平均尿量在 300 400ml 左右 并有头晕 嗜睡 恶心 呕吐 软弱无力 牙龈出血及 鼻衄 体格检查 体温 39 2 C 脉搏 120 次 min 呼吸 30 次 min 血压 20 0 12 0kPa 150 90mmHg 神志清楚 面色苍白 皮肤及粘膜可见点片状出血点及 瘀斑 心音弱 心律不齐 呼吸急促而浅表 呼气中有酮味 双肺底有水泡音 腹部膨隆 无胃肠型及蠕动波 肝脾未触及 全腹均有压痛 肌紧张及反跳痛 叩诊移动性浊音阳性 听诊肠鸣音消失 脊柱及四肢未见异常 辅助检查 血常规 WBC 32 0X 109 L Hb 75g L 尿钠 250mmol 24h 尿渗透压 350mOsm kg H20 尿比重 1 010 尿常规红细胞满视野 有肾小管上皮细胞和肾衰细 胞 血尿素氮 20mmol L 分析思考 1 导致本病例发生急性肾功能衰竭的病因是什么 2 在急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期的治疗原则是什么 3 在少尿期或无尿期如何控制输入液体量 8 病例病例 12 患者男 40 岁 左下肢肿胀 疼痛及活动受限 10 天 近 2 天出现寒战高热 最高体 温达 41 C 持续不退 头痛 恶心 全身疲乏无力 体格检查 体温 39 8 度 脉搏 108 次 min 呼吸 24 次 min 血压 16 0 13 3kPa 120 100mmHg 表情淡漠 面色潮红 四肢温暖 皮肤有红色皮疹 心音弱 心律不齐 双肺均可听到干湿啰音 腹部膨隆 无胃肠型及蠕动波 肝大肋下 3 0cm 质地柔软 轻度压痛 腹部无压痛 反跳痛及肌紧张 叩诊鼓音 移动性浊音阴 性 肠鸣音减弱 左小腿肿胀 皮肤颜色暗红 周围界线不清 尤以小腿后侧为重 其后 侧皮肤暗紫色 中央部分有 10cmX6cm 皮肤坏死 辅助检查 血常规 WBC35 0X10 9 L 核左移 可见中毒颗粒 Hb 80g L 血培养 有溶血性链球菌生长 分析思考 1 诊断及其依据 2 败血症和脓血症二者间的鉴别 3 败血症的治疗原则是什么 病例病例 13 患者男 50 岁 以胆道感染入院 近 1 周病人寒战 每日发生数次 发热不明显 尿 量每日平均 500ml 病人有恶心 呕吐 体格检查 体温 35 6 C 脉搏 130 次 min 呼吸 28 次 min 血压 12 0 10 0kPa 90 75mmHg 神志清楚 表情淡漠 面色苍白 皮肤湿冷有瘀斑 心 音弱 心率 130 次 min 心律不齐 肺部叩诊清音 肺肝界位于右锁骨中线第 5 肋间 双肺可听到干湿啰音 腹部膨隆 无胃肠型及蠕动波 肝脾未触及 右上腹压痛 可触及 胆囊 右上腹轻度肌紧张及反跳痛 腹部叩诊鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音减弱 辅助检查 血常规 WBC28 0X10 9 L 核左移 可见中毒颗粒 Hb 80g L 血液细菌 培养二次均为阴性 B 超胆囊扩张 壁增厚 可见胆囊结石影像 分析思考 1 本病例属于何种类型败血症 其特点及典型的临床表现 2 本病例二次血培养均为阴性 说明什么问题 3 革兰染色阳性与革兰染色阴性杆菌败血症的鉴别 病例病例 14 患者男 16 岁 1 周前右足不慎被铁钉扎伤 当时疼痛 流血不多 而后伤口红肿 未经任何治疗 近 2 天来病人乏力 头晕 头痛 两侧咬肌酸胀 爱打呵欠 烦躁不安等 体格检查 体温 36 8 C 脉搏 88 次 min 呼吸 22 次 min 血压 9 14 0 11 2kPa 105 80mmHg 神志清楚 表情紧张 张口困难 苦笑面容 面孔潮红 大汗淋漓 颈部强直 心率 88 次 min 心律整齐 双肺呼吸音清 呼吸频率和幅度均增 加 腹部平坦 无压痛 反跳痛及肌紧张 叩诊鼓音 膀胱叩诊浊音区位于脐下 3 0cm 听诊肠鸣音不亢进 双上肢及双下肢肌张力增强 双上肢呈曲肘位 双下肢呈曲膝位 右 足底有约 0 5cmX0 5cm 的伤口 周围红肿 压痛 无脓血性分泌物 辅助检查 血常规 WBCl0 2X10 9 L Hbl40g L 胸部 X 线未见异常 分析思考 1 诊断及其依据 2 如何预防此类疾病的发生 3 本病主要有哪些并发症 病例病例 15 患者男 40 岁 5 小时前左小腿被汽车撞伤 当时疼痛 流血 不能行走 急诊来院 体格检查 体温 36 5 C 脉搏 85 次 min 呼吸 24 次 min 血压 16 0 12 0kPa 120 90mmHg 神志清楚 表情痛苦 查体不合作 心率快 心律整齐 无杂音 肺部叩诊清音 无干湿哕音 腹部无压痛 肌紧张及反跳痛 肝脾未触及 骨盆 挤压试验阴性 左小腿中段胫骨前缘可见一伤口 约 5cmX3cm 有骨折残端外露 流血 局部肿胀畸型 压痛明显 有骨擦音 辅助检查 血常规 WBC22 0X10 9 L Hbl20g L 血型 AB 型 左小腿 X 线片可见左 胫腓骨中段粉碎性骨折 分析思考 1 诊断及其依据 2 本病例需行手术治疗 如何应用抗生素来预防手术后感染 3 在外科疾病当中 预防性应用抗生素的适应证有哪些 病例病例 16 患者女 57 岁 于半小时前骑自行车时被汽车撞倒 头部着地 当时不省人事 约 10 分钟后清醒 现自述头痛 头晕 恶心 呕吐 2 次 呈喷射状 呕吐物为胃内容 未经任 何治疗急诊来院 体格检查 体温 38 8 C 脉搏 60 次 min 呼吸 20 次 min 血压 24 0 13 3kPa 180 100mmHg 神志清楚 面色苍白 烦躁不安 两仅 0 瞳孔等大正 圆 对光反射存在 左外耳道有血迹 左枕部有 5cmX3cm 头皮下血肿 有波动感 心肺 及肝脾检查均未见异常 四肢运动未见异常 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 血常规 WBCl8 0X10 9 L Hbl50g L 血型 B 型 分析思考 1 本例病人除应检查主要生命体征外 最应详查哪些部位 2 本例病人应马上行何种检查 为什么 3 本例病人最可能的诊断是什么 其诊断依据有哪些 10 病例病例 17 患者男 28 岁 1 小时前骑摩托车时摔倒 伤后自觉左上腹疼痛 头晕 恶心 未吐 伤后未排大小便 口渴明显 未经任何治疗直接来院就诊 体格检查 体温 36 8 C 脉搏 106 次 min 呼吸 25 次 min 血压 14 6 12 0kPa 110 90mmHg 神志清楚 表情淡漠 烦躁不安 面色苍白 瞳孔等 大正圆 对光反射良好 耳道及鼻腔无血性分泌物 心律整齐 无杂音 双肺呼吸音清 腹部平坦 无胃肠型及蠕动波 左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血 左上腹有压痛 无肌紧张 及反跳痛 肝脏未触及 叩诊鼓音 侧卧位时下腹部可叩及移动性浊音 肠鸣音减弱 无 气过水声 脊柱及四肢未见异常 骨盆挤压试验阴性 辅助检查 血常规 WBC22 0X10 9 L Hbl00g L 血型 O 型 分析思考 1 本病例的初步诊断是什么 其依据是什么 2 腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办 3 创伤伤员检查中的注意事项有哪些 病例病例 18 患者女 14 岁 乘车时面部被车窗玻璃划伤 当时疼痛 流血 急送当地医院 肌注 破伤风抗毒素 1500U 简单包扎后转本院 现已是伤后第 15 小时 体格检查 体温 37 2 C 脉搏 80 次 min 呼吸 20 次 min 血压 16 0 10 6kPa 120 80mmHg 神志清楚 精神紧张 瞳孔等大正圆 对光反射良好 外耳道鼻腔无血性分泌物 心肺及肝脾检查未见异常 脊柱及四肢运动正常 专科检查 左侧面部有一个不规则伤口 6cmX4cm 深达肌层 伤口边缘不整齐 有血凝块及异物充 填在伤口内 左上唇有一伤口 4cmX2cm 部分上唇组织完全贯通 粘膜及口轮匝肌断裂 内有血凝块及异物充填 辅助检查 血常规 WBCl4 0X10 9 L Hbl40g L 头颅 CT 检查未见异常 分析思考 1 本病例属于哪一类伤口 怎样处理 2 何为清创术 清创术的注意事项有哪些 病例病例 19 患者男 58 岁 近一个月胃部疼痛 饮食不佳 疲乏无力 消瘦明显 二便正常 既 往有 胃溃疡 病史 经常用胃药治疗 体格检查 体温 36 8 脉搏 74 次 min 呼吸 18 次 min 血压 20 0 13 3kPa 150 100mmHg 发育正常 营养欠佳 贫血貌 神志清楚 查体合作 心音纯 心律规整 呼吸平稳 双肺叩诊清音 肺肝界位于右锁骨中线上第 5 肋间 双肺 11 可听到少许干鸣音 腹部平坦 无胃肠型及蠕动波 肝脾均未触及 上腹部可触及一个包 块 活动度欠佳 轻度压痛 质地较硬 约 5cmX4cm 腹部无肌紧张及反跳痛 叩诊鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音不亢进 脊柱及四肢活动正常 辅助检查 血常规 WBC5 0X10 9 L RBC4 3X10 12 L Hb90g L 分析思考 1 本病例最可能的诊断是什么 其依据是什么 2 在肿瘤病人的病史中应注意哪些问题 3 为明确诊断还需完善哪些体检 4 本病例还需作哪些辅助检查 病例病例 20 患者女 42 岁 右侧乳腺肿物 2 个月 近半个月来肿块增大较快 同侧腋下也有一 肿 块 伴有乏力 食欲减退 消瘦 未经任何治疗来院就诊 体格检查 体温 37 2 C 脉搏 78 次 min 呼吸 18 次 min 血压 17 2 10 0kPa 130 85mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 查体合作 心律整齐 无杂音 双肺呼吸音清 腹部平坦 无胃肠型及蠕动波 肝脾未触及 无压痛 反跳痛及 肌紧张 叩诊鼓音 肠音不亢进 脊柱及四肢运动正常 专科检查 右乳腺外上象限可触 及一个肿物 质地较硬 边界不清 活动度欠佳 肿物表面皮肤呈 桔皮样 外观 肿 物约 5cmX4cm 同侧腋窝可触及 3cmX2cm 一个肿物 质地硬 不光滑 活动度欠佳 锁 骨上 下淋巴结及腹股沟淋巴 结均未触及肿大 辅助检查 血常规 WBC5 2X10 9 L RBC4 5X10 12 L Hb110g L 胸部 X 线 片未见异常 肝胆 B 超未见异常 分析思考 1 在临床上肿瘤的局部表现有哪些 2 肿瘤分期的意义及方法 该病人乳腺癌应届哪期 3 各期的恶性肿瘤治疗原则是什么 二 参考答案二 参考答案 病例病例 1 1 诊断 等渗性缺水 依据 因粘连性肠梗阻有频繁呕吐 以致消化液的急性丧 失 有软弱无力 口渴不明显 脉搏细速 血压偏低 舌干燥 皮肤松弛无弹性 眼窝 凹 陷 手足湿冷等缺水症状 实验室检查 血钠 142mmol L 因等渗缺水时水钠按 比例丧 失 故血钠在正常范围内 Hb RBC 和 Ht 升高是血液浓缩的表现 2 低血容量性休克和代谢性酸中毒 如短期内体液丧失达体重的 5 相当于细胞外 12 液的 20 时 可出现脉搏细速 肢体湿冷 血压不稳或下降等血容量不足表现 如继续 丧 失达体重的 6 7 相当于细胞外液的 24 28 时 休克的表现更严重 并常伴 有代 谢性酸中毒 3 在处理原发病病因的同时 要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液 应尽快补充血容量 4 补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症 等渗盐水含 Na 和 C1 各 154mmol L 而 血清内 Na 和 Cl 含量分别为 142mmol L 和 103mmol L 等渗盐水内 C1 的含量比 血清 Cl 含量高 50mmol L 正常肾有保留 HC03 排出 C1 的功能 故 C1 大量进入机体内 不引起高氯性酸中毒 但在重度缺水和休克时 肾血流量减少 排氯功能受影响 有导致 高氯性酸中毒的危险 平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿 可避免输入过多的 C1 并对酸中毒的纠正有一定帮助 病例病例 2 1 还伴发有低渗性缺水 依据 本患者原发病为肠梗阻 频繁呕吐 4 周 并行持续性 胃肠减压 使钠随大量消化液而丧失 口渴不明显 手足麻木 视觉模糊 血压不稳 脉 搏 细速都是低渗缺水的临床表现 实验室检查血钠 132mmol L 尿钠和尿氯呈阴性 尿比重 低均证明低钠性缺水的存在 2 计算补充钠盐有二种方法 轻度缺钠病人 每公斤体重缺钠量为 0 5g 本患者 60 公斤 缺钠量为 30g 当日 补给缺钠量的一半和日需量 4 5g 当日补钠量为 19 5g 按公式计算需要补钠量 需钠量 mm01 二 血钠正常值 mmol 血钠测定值 mmol X 体重 kg X0 60 女性为 0 50 本例病人按公式计算结果为 360mmol 按 17mmolNa 1g 钠盐计算 约为 21g 钠盐 当天补给 1 2 量一 2 3 量 加上日需量 4 5g 补钠量为 15g 18 5g 病例病例 3 1 本例还伴有高渗性缺水 依据 患者食管癌晚期 水分摄人障碍 又没有通过静脉 补给适当水分 实验室检查血钠 152mmol L 血红蛋白 红细胞压积和红细胞计数均升 高 是高渗性缺水的表现 病人烦躁不安 口唇干燥 皮肤弹性不良 眼窝凹陷 烦渴 脉搏细速 血压偏低均是高渗性缺水的临床表现 2 首先除去导致缺水的病因 但本例病人为食管癌晚期 手术治疗可能性不大 主要 是对症疗法 因不能口服 而应静脉补给 5 或 10 葡萄糖注射液或 0 45 氯化钠溶液 以纠正其高渗缺水 3 估计需要补充已丧失的液体量计算方法有二种 一个是根据临床表现的严重程度 按体液丧失量占体重百分比来估计 每丧失体重的 1 补液 400 500ml 二是根据血钠 浓度来计算 即补水公式 补水量 ml 二 血钠测定值 mmol 血钠正常值 mmol X 体重 kg X4 4 按补水公式计算本例补水量为 2000ml 应分两日补给 当日补给一半量 余下一半 13 次日补给 此外 还应补给日需量 2000ml 病例病例 4 1 本例病人除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外 还伴有等渗性缺水和低钾血症 依据 由于恶心 呕吐 使钾的摄人减少而排出增加 钾的丧失过多 临床症状上有四肢软弱无 力 口苦 肠鸣音减弱等典型低钾血症的表现 其最能明确诊断的是血钾偏低 仅为 3 0mmol L 心电图的表现也是较为典型的 2 补钾速度一般不超过 20mmol h 每日补钾量不宜超过 200mmol 另外还应注意观 察尿量 尿量不足时补钾量及速度均应慎重 见尿给钾 是指每小时尿量超过 40ml 再 从静脉输给氯化钾溶液 病例病例 5 1 本例病人是双下肢挤压伤 急性肾功能衰竭合并高钾血症 依据 有导致高钾血症 的原因是 大量组织细胞破坏 使细胞内 K 进入血液内 伤后出现休克 肾脏缺血缺 氧 以及大量肌红蛋白和血红蛋白进入肾脏 机械性阻塞了肾小管 使肾脏发生急性肾功 能衰竭 钾的排出障碍 伤后大量输入库血 使血钾浓度进一步提高 临床表现有神志 模糊 感觉异常 四肢软弱 皮肤苍白等也是高钾血症的表现 心电图 T 波高尖 Q T 间 期延长也支持高钾血症存在 2 首先是处理原发病 改善肾功能 预防心脏骤停的危险因素和降低血钾的浓度 3 降低血钾的浓度有下列方法 使 K 暂时转入细胞内 5 碳酸氢钠溶液 60 100ml 静注 再续用 5 碳酸氢钠 100 200ml 静滴 因 K Na 有对抗作用 25 葡萄糖溶液 100 200ml 每 3 4g 糖加入 1U 胰岛素作静滴 使 K 转入细胞内 肾功能不全时可用 10 葡萄糖酸钙溶液 100ml 11 2 乳酸钠溶液 50ml 25 葡萄糖溶液 400ml 加入胰岛素 30U 作静脉持续滴 注 24 小时 以免输液过多 应用阳离子交换树脂 每日口服 4 次 每次 15g 可从消化道携走较多的钾离子 可采用腹膜透析或血液透析疗法 病例病例 6 1 伴有代谢性酸中毒 依据 由于急性弥漫性腹膜炎致机体缺水 缺氧 产生大量丙 酮酸和乳酸 使机体有机酸形成过多 临床表现有面孔潮红 呼吸深而快 呼气中带有酮 味 等是代谢性酸中毒的典型表现 化验室检查 pH 值下降 HC03 值下降 PaC02 值正 常是失代偿性代谢性酸中毒的表现 2 根据公式可计算拟提高血浆 HCD3 所需的 NaHC03 的量 14 HC03 的量 mmol HC03 正常值 mmol L HC03 测定值 mmol L X 体重 kg X0 4 一般可将应补给量的一半在 2 4 小时内输完 以后根据血气分析结果 再决定是否继 续补给剩下量的全部或一部分 病例病例 7 1 诊断 腹部闭合性损伤伴脾破裂 失血性休克 代偿期 依据 有腹部外伤史 查体左季肋部擦皮伤伴皮下瘀血 左上腹压痛 腹部叩诊移动性浊音呈阳性 另外病人精 神紧张 烦躁不安 面色苍白 手足湿冷 脉搏细速 过度换气 舒张压升高和脉压缩小 均是失血性休克代偿期的临床表现 腹部 B 超腹腔内有液性暗区 血红蛋白下降也是诊断 的主要依据 2 对怀疑有腹部闭合性损伤的病人 最简单和明了的诊断措施是行腹腔穿刺 根据腹 腔内破裂脏器的不同 可抽吸出不凝血 胆汁 胃肠内容物 肾和膀胱内尿液等 腹透可 以判断是否有腹内空腔脏器破裂 3 本例为外伤性脾破裂伴失血性休克 在急诊抢救过程中 治疗措施主要集中在补充 血容量和积极处理原发病两个方面 在失血性休克中 丧失的主要是血液 但在补充血容量时 并不需要全部补充血液 在抽血送检血型和交叉配血后 可快速从静脉内输等渗盐水或平衡液 在 45min 内可输入 1000 2000ml 如病人血压恢复正常 并能维持时 表明失血量比较少 无明显活动出血 否则血压回升暂短 应继续输血 在补充血容量的同时 应尽快止血 不然 在不断出血情况下 尽管积极输血 补液 血容量仍不会恢复 休克也得不到纠正 血容量不足时间持续越久 休克的纠正将越困难 就一般肝脾破裂而言 手术止血大部分将在所难免 决不能因为病人血压过低 情况不好 就犹豫不决 以致失去抢救时机 4 休克病人的一般监测应包括以下几方面 精神状态 能反应脑组织灌流情况 肢体温度和色泽 反映体表灌流情况 血压 收缩压低于 12 0kPa 90mmHg 脉压小 于 2 6kPa 20mmHg 是休克存在的证据 脉率 脉搏细速常出现在血压下降之前 尿量 反映肾血液灌流情况 藉此反映生命器官血液灌流的情况 病例病例 8 1 本患者属于损伤性休克 其发生原因 损伤处有出血和渗出 使血液和血浆丧失 到体外而致血容量减少 损伤部位水肿 渗出和出血 到组织间隙的体液不参与循环 可使循环血量大减 伤区组织坏死和分解 产生具有血管抑制作用的蛋白分解产物 如 组织胺和蛋白酶等 使微血管扩张 通透性增加 进一步导致有效循环血量减少 2 治疗原则包括下列几方面 补充血容量 因为损伤性休克主要矛盾是失血 纠 正酸碱平衡失调 损伤早期 由于机体保钠排钾作用 可出现代谢性碱中毒 病人过度换 气后 低碳酸血症引起呼吸性碱中毒 合并成为混合型碱中毒 休克造成组织严重缺氧或 继发感染时 产生大量酸性代谢产物 代谢性酸中毒又替代了损伤后早期的碱中毒 手 15 术疗法 首先根据损伤的性质和种类决定是否需要手术 适时选择手术时间 处理好与纠 正休克之间的关系 药物的应用 不用血管收缩剂 如有面色苍白 皮肤湿冷等周围循 环不好时 可用血管扩张剂 但要补足液体 以免发生血压大幅度下降 休克能降低病人 对感染的抵抗力 应用大量抗生素预防感染 病例 9 1 为胆道感染并发感染性休克 依据 有胆道感染的病史 有感染性休克的临床 表现 体温升高 持续不退 寒战 神志不清 面色苍白 皮肤湿冷 手足发冷 脉搏细 速 血压下降 脉压缩小 尿量减少等 实验室检查 白细胞明显升高 血红蛋白降低 2 治疗原则 包括以下几方面 控制感染 主要措施是处理原发感染灶 应用抗生 素 改善病人一般情况 增强抵抗力 补充血容量 可用平衡盐溶液 血浆和全血等 纠正酸中毒 可根据血气分析结果 补给 5 碳酸氢钠 心血管药物的应用 心肌受 损出现心力衰竭时可用西地兰 在补充血容量 纠正酸中毒 对已去除病因后 休克未见 好转者 应采用血管扩张药物治疗 皮质类固醇的应用 剂量宜大 可达正常的 10 20 倍 3 感染性休克的两种临床表现鉴别 见表 1 表表 1 感染性休克两种表现的鉴别感染性休克两种表现的鉴别 临床表现 冷休克 高阻力型 暖休克 低阻力型 神志 躁动 淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白 紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖 干燥 毛细血管充盈时间 延长 1 2 秒 脉搏 细速 慢 有力 脉压 kPa 4 尿量 每小时 1 020 尿钠浓度 mmol 几 40 20 尿尿素与血浆尿素比率 10 1 尿肌酐与血浆肌酐比率 30 1 血钾 直线上升 轻度缓慢上升 红细胞压积血浆蛋白 下降 上升 尿沉淀 肾小管上皮细胞和管型 阴性 3 水 电解质失调可概括为 三高三低 二中毒 即高钾血症 高镁血症 高磷血 症 低钠血症 低氯血症 低钙血症 水中毒和酸中毒 病例病例 11 1 引起急性肾功能衰竭的病因可分为三个方面 肾前性 由于脱水 血容量减少 心排出量不足而引起少尿 早期属功能性肾功能不全 不及时处理可发展成急性肾小管坏 死 常见的病因有大出血 休克 脱水等 肾后性 指双侧输尿管或肾的尿流突然受阻 继而发生急性肾功能衰竭 常见于双侧输尿管结石 晚期盆腔肿瘤压迫输尿管等 肾性 主要由肾缺血和肾中毒所造成的肾本身实质性损害 如大出血 感染性休克 血清过敏反 应等 本例由于感染性休克而致急性肾功能衰竭 既有肾缺血的因素 也有毒性代谢产物和 细菌毒素直接损害 肾小管的因素 二者不能截然分开 2 急性肾功能衰竭少尿期或无尿期的治疗原则 主要包括以下几方面 控制入水量 营养要求采用低蛋白 高热量 高维生素饮食 应用具有蛋白合成的激素 以减少蛋 白分解 促进蛋白合成 抗感染 处理电解质失调 透析疗法 包括腹膜透析和血 液透析 血液过滤 3 少尿或无尿期控制入水量包括下列方法 严格记录 24 小时出入水量 包括尿液 粪便 引流物 呕吐物 出汗等 每日测定血液电解质 计算补液量 原则是 量出而 人 宁少勿多 以防入水量过多而引起肺水肿 脑水肿 血压升高和心功能不全 当日 补液量可按下列公式补给 每日补液量二显性失水十非显性失水 内生水 如能测量病人 体重 要求每日体重减轻 0 5kg 为宜 病例病例 12 1 诊断 左下肢急性蜂窝织炎合并败血症 依据 有软组织的急性化脓性感染 即 17 左下肢蜂窝织炎 临床表现 起病急 体温高达 41 持续不退 表情淡漠 脉搏细速 肝大 都是典型败血症的临床表现 化验室检查 白细胞计数明显升高 核左移 出现 中毒颗粒 贫血 血培养阳性 2 败血症和脓血症的鉴别 败血症起病急骤 在突然的剧烈寒战后 出现高达 40 41 的发热 因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖 高热每日波动在 0 5 1 左右 呈稽留热 粘膜和皮肤常出现出血点 血液细菌培养常为阳性 但由于抗生素的应用 有 时可为阴性 一般不出现转移性脓肿 脓血症也是突然的剧烈寒战后 发生高热 是因 细菌栓子间歇进入血液循环 寒战和高热的发生呈阵发性 间歇期间体温可正常 故呈弛 张热 病程多呈亚急性或慢性 自第 2 周起 转移性脓肿可不断出现 在寒战高热时抽血 送细菌培养常为阳性 3 治疗原则是 局部感染灶的处理 要及早处理原发灶 包括去除坏死组织 异物 清除 脓肿及时切开引流 留置体内导管拔除 抗生素的使用 应早期大剂量地使用抗 生素 不要等培养结果 可先根据原发灶的性质选用有效的两种抗生素 细菌培养阳性者 要作药敏试验 以指导抗生素的使用 提高全身抵抗力 严重病人应反复 多次输新鲜 血 每日或隔日 200ml 纠正水 电解质代谢失调 给予高热量和易消化的饮食 适当补 充维生素 B1 C 对症处理 高热者用药物或物理降温 可用人工冬眠或激素 若发生休 克时 应积极和迅速地进行抗休克疗法 病例病例 13 1 诊断 革兰染色阴性杆菌败血症 特点 胆囊炎和胆道感染多系革兰染色阴性杆 菌引起感染 其内毒素引起血管活性物质释放 使毛细血管扩张 通透性增加 致循环血 量减少 发生休克 典型临床表现一般以突然寒战开始 间歇性发热 严重时体温不升 或低于正常 有时白细胞计数不增加反而减少 病人四肢厥冷 紫绀 少尿 无转移性脓 肿 休克发生早 持续时间长 综上所述 有原发感染灶 有紫绀 低体温 低血压 腹胀 少尿等临床表现 往往 提示为革兰染色阴性杆菌败血症 2 对败血症或怀疑为败血症的病人 应作血和脓汁的细菌培养检查 如果细菌培养阳 性 则诊断可确立 但多数病人在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗 往往影响到血液 培养的结果 以致一次培养很可能得不到阳性结果 本例可能就是这种情况 应在 1 天内 连续数次抽血作细菌培养 抽血时间最好选择在预计发生寒战 发热前 可以提高阳性率 必要时可抽骨髓作细菌培养 对临床表现极似败血症 而血液细菌培养多次阴性者 尚应 考虑厌氧菌或真菌性败血症的可能 3 革兰染色阳性细菌与革兰染色阴性杆菌败血症的鉴别 见表 3 表表 3 两种败血症的鉴别两种败血症的鉴别 革兰染色阳性细菌败血症 革兰染色阴性杆菌败血 症 主要致病菌 毒素 金黄色葡萄球菌 外毒素 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆 18 菌 内毒素 常见原发病 痈 急性蜂窝织炎 骨与关节化脓 胆道 尿路 肠道感染 大 面积烧伤感染 症 大面积烧伤感染 寒战 少见 多见 热型 稽留热或弛张热 间歇热 严重时体温低于正 常 皮疹 多见 少见 谵妄 昏迷 多见 少见 四肢厥冷 紫绀 少见 多见 少尿或无尿 不明显 明显 感染性休克 发生晚 持续短 血压下降慢 发生早 持续长 转移性脓肿 多见 少见 并发心肌炎 多见 少见 病例病例 14 1 诊断 破伤风 依据 有外伤史 1 周前右足被铁钉扎伤 有典型的前驱期症 状 即乏力 头晕 头痛 咬肌紧张酸胀 烦躁不安 打呵欠等 典型的肌肉收缩症状 有部分出现 如咬肌紧张所致的张口困难 颈部肌肉收缩所致的颈强直 破伤风杆菌产 生的溶血毒素影响到交感神经 导致大汗 血压不稳和心率增快等 2 破伤风的预防主要包括注射破伤风类毒素 破伤风抗毒素和正确的处理伤口 应用破伤风类毒素 可使人获得自动免疫 包括 基础注射和强化注射 被动免 疫 适用于未注射过类毒素而有下列情况者 1 污染明显的伤口 2 细而深的刺伤 3 严重 的开放性损伤 4 未能及时清创或清创处理欠妥的伤口 5 某些陈旧性创伤而施行手术前 正确处理伤口 所有伤口都应及时彻底清创 对污染严重的伤口 要切除一切坏死 组织及无活力组织 清除异物 切开死腔 敞开伤口 充分引流 不予缝合 3 本病并发症主要有以下几种 肺部感染 喉头痉挛 呼吸道不畅 支气管分泌物 淤积 不能常翻身等 都是导致肺炎 肺不张的原因 窒息 由于喉头 呼吸肌持续性 痉挛和粘痰堵塞气管所致 酸中毒 呼吸不畅 换气不足而致呼吸性酸中毒 肌肉强烈 收缩 禁食后体内脂肪不全分解 使酸性代谢产物增加 造成代谢性酸中毒 循环衰竭 由于缺氧 中毒 可发生心动过速 时间过长后可形成心力衰竭 甚至发生休克或心搏停 止 病例病例 15 1 诊断 左胫腓骨开放性粉碎性骨折 依据 有外伤史 左小腿中段有伤口 5cmx3cm 流血 有骨折残端外露 局部肿胀畸型 压痛 有骨擦音 X 线片示左小腿 胫腓骨中段粉碎性骨折 2 应用抗生素预防手术后感染 一般应在术前和手术中各给抗生素一次 术后继用 19 1 2 天 因为 术前和术中应用抗菌药物后 在手术过程中使病人血内始终保持有一定抗 菌药物浓度 可防止术后感染发生 还可避免术后长期应用抗生素可发生的一些副作用和 不良结果 如二重感染等 术后才应用抗感染药物对预防感染的效果较差 3 主要适应证包括 严重创伤 开放性骨折 火器伤 腹腔内脏破裂 有严重污染 和软组织破坏的创伤 大面积烧伤 结肠手术前肠道准备 急症手术病人的身体其 他部位有化脓性感染 营养不良 全身情况差或接受激素 抗癌药物治疗的病人手术治 疗时 进行人造物留置手术 有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者 因病需要作手 术时 病例病例 16 1 本患者主要头部外伤为主 当时头部着地 并有伤后意识丧失 10min 头皮有 5cmX3cm 皮下血肿 左外耳道有血迹 血压高而脉搏缓慢 都支持有颅脑外伤存在的可能 故应详细检查头部和神经系统体征 如观察头皮 颅骨 瞳孔 耳道 鼻腔 反射 肢体 运动和肌张力等 2 本例病人应马上行头颅 CT 检查 因为有头外伤史 头皮有皮下血肿 有一过性意 识障碍 有左外耳道流血 有血压和脉搏分离现象 CT 检查可了解颅脑损伤程度 具体部 位 范围 脑室受压及中线结构移位等情况 3 本例最有可能的诊断是颅底骨折和颅内血肿 依据 左耳道流血是颅底骨折的最 直接依据 外伤史明显 头部有头皮下血肿及颅底骨折是形成颅内血肿的直接原因 在原发性脑损伤很轻时 最初的昏迷时间很短 而血肿形成又不是太迅速时 则在最初昏 迷和疝病昏迷之间有一段意识清楚时间 称 中间清醒期 生命体征中 常表现为进行 性的血压升高 心率减慢和体温升高 是由于先经历小脑幕切迹疝所致 本例生命体征变 化相似 病例病例 17 1 本例初步诊断为腹部闭合性损伤 脾破裂可能性大 通过检查 如发现下列情况之 一者 应考虑有腹内脏器损伤 早期就出现休克者 尤其是出血性休克 有持续性甚 至进行性腹部剧痛伴恶心 呕吐等消化道症状者 有明显腹膜刺激征者 有气腹表现 者 腹部出现移动性浊音者 有便血 呕血或血尿者 直肠指诊发现前壁有压痛或 波动者 或指套染血者 本例患者具有失血性休克表现 如口渴 脉搏细速 舒张压升高 脉压变小等 左上腹有皮肤和皮下外伤 局部有压痛 腹部叩诊有移动性浊音 辅助检查 Hbl00g L 也可能是早期失血的表现 2 如诊断上遇到困难可采取以下措施 进行其他辅助检查 如腹腔诊断性穿刺和腹 腔灌洗术 不仅阳性率高 且在床旁进行不必搬动伤者 对伤情较重者尤为适用 腹部 X 线检查可以观察到膈下积气 腹内积液以及某些脏器的大小 形态和位置的改变 对诊断 有一定的帮助 如脾破裂时可见左膈升高 胃受压右移 胃结肠间距增宽等 有时还可见 到左侧下位肋骨骨折 B 超检查可探测某些脏器的大小和形态 并测知腹腔内是否有积液 进行严密观察 如每 15 30min 测定一次脉率 呼吸和血压 每 30min 检查一次腹部体 20 征 注意腹膜刺激征的程度和范围改变 每 30 60min 测定一次红细胞数 血红蛋白和红 细胞压积 了解是否有所下降 并复查白细胞数是否上升 必要时可重复进行诊断性腹腔 穿刺或灌洗术 不随便搬动伤者 不注射止痛剂 禁食水 但要积极补充血容量和给予 抗生素 剖腹探查 以上方法未能排除腹腔内脏器损伤者 上述症状加重者可行剖腹探 查 3 创伤伤员检查的注意事项有 发现危重情况如窒息 大出血等 必须立即抢救 不应单纯为了检查而耽误抢救时机 检查步骤应尽量简捷 询问病史和体格检查可同时 进行 检查动作必须谨慎轻巧 切勿在检查中加重损伤 重视症状明显部位 同时也应 寻找比较隐蔽的损伤 接收多个病人时 不可忽视不出声的病人 因为有窒息 重度休 克或昏迷的病人已不能呻吟 一时难以诊断清楚的损伤 在对病人对症处理过程中严密 观察 争取早期诊断 病例病例 18 1 本例属于沾染性伤口 一般伤口分为三类 一类是清洁伤口 指无菌手术的切口 缝合后可达一期愈合 另一类是沾染伤口 指沾有细菌 但尚未发展成感染伤口 第三类 是感染伤口 包括延迟处理的开放性创伤 脓肿切开 手术切口感染等 此类伤口需换药 逐渐达到二期愈合 一般认为伤后 8 小时以内的伤口属于沾染性伤口 但伤口沾染变成感染 不仅仅与处 理时间相关 如伤口沾染严重或细菌毒力强 在 4 6 小时就可变成感染 已不宜按沾染伤 口处理 而头面部伤口 因其局部血液循环好 伤后 12 小时或更长时间内仍按沾染性伤口 处理 本例情况就是如此 2 处理沾染伤口的方法称为清创术 清创术注意事项包括以下几方面 认真进行清 洗和消毒 除了尽量清除血凝块和异物外 还要清除失活的组织 但切除伤口组织前 要考虑到形态和功能的恢复 尽可能保留和修复重要的血管 神经和肌腱 较