第21章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药.doc

第二十一章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药抗心肌缺血药Drugs used in myocardil ischemia一、心绞痛心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。原因：心肌需氧升高。冠脉痉挛。二、冠脉循环特点：1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血。（1）在心内膜下层分支成网。（2）收缩时强烈压迫冠脉血流急剧，舒张时血管压力血流急剧。（3）收缩期供血少-1/4，舒张期供血多-3/4。（4）心率加快由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短故冠脉血流量。三、决定心肌耗氧量因素1.室壁张力T=PR张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比。2.每分钟射血时间：心率每博射血时间TTI(张力时间指数)每分射血时间左室内压。射血时间越久，耗氧越多。3.心肌收缩力和收缩速度4.三项乘积：收缩压心率左室射血时间四、冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间。心肌耗氧量局部氧分压释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等局部血管扩张局部血流量血流冲走化学物质血管收缩。五、抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理1.减少心肌耗氧前负荷, 后负荷, 室壁张力, 心率, 收缩力, 作功。如硝酸酯类、-阻断剂、钙拮抗剂。2.增加心肌供血扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环，如硝酸酯类。3.改善心肌代谢如-阻断剂、GIK。4.抗血小板、抗血栓形成。临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛劳累、激动诱发，心率, 收缩力, 心肌缺O2 最常见。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。发作3-5分钟。2.变异型心绞痛休息、夜间发作。冠状痉挛诱发。可能是作梦, 夜间BP，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。 3.不稳定型心绞痛休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久、可转为AMI。是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）。硝酸甘油 nitroglycerin高效、速效、经济、方便。药理作用1.扩张血管平滑肌产生NO激活鸟苷酸环化酶cGMP肌球蛋白轻链去磷酸化血管舒张。小扩张前负荷，回心血量心室容积室壁张力耗氧。小扩张后负荷，射血阻抗左心室压力后负荷耗氧。血压略下降，反射性心率。收缩力耗氧。冠脉血管扩张供血。2.增加缺血区血流量心肌耗氧血管阻力 缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力（敏感）收缩血液经侧枝循环流向缺血区。3.扩张侧枝血管供血4.室壁张力LVEDP心内膜下供血改善，血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区。药动学舌下含服：生物利用度80%，2-5起效，维持20-30。皮肤吸收：免第一关卡效应。口服：小量无效。生物利用度8%。长效：消心痛,维持45-60(舌下)。临床应用1.缓解心绞痛。2.治疗心肌梗塞。前负荷肺充血耗氧缩小梗塞范围。抗Pt聚集和粘附。3.肺高压（充血性心衰时）。不良反应及防治扩血管、面部潮红，心率、博动性头痛。耐受性机理硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力。克服：1.间歇给药2.补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸。 受体阻断剂普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔：心绞痛发作次数，心电图改善，BP。药理作用1.心肌耗氧：1(-)心率, 收缩力。2.改善缺血区供血。耗氧非缺血区心肌的血管阻力。缺血区血管不敏感-血流流向缺血区。3.心率舒张期延长血流从心外流入内膜。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离供氧。5.抑制Pt聚集减少血栓形成。6.脂肪水解酶上的1(-)，FAA；脂肪分解，改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生，保护缺血区细胞线粒体的结构和功能。临床应用1.抗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用受体(-)，受体占优势致冠脉收缩。阿替洛尔、美托洛尔，1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛。2.治疗AMI-但有抑制心脏泵血功能的作用。3.BP，抗心律失常，适合于有高血压的患者。但禁用于血脂异常，影响血脂代谢。4.合用硝酸酯类：心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类普萘洛尔互为对抗弥补，使耗氧。不良反应疲劳、抑郁；诱发心衰；心率心动过缓；传导阻滞；低血压；支气管收缩肺换气量哮喘忌用CNS忌用抑郁症；逐渐减量，久用受体数量（向上调节）；内源性儿茶酚胺反应：突然停药诱发MI或心绞痛。钙拮抗剂 硝苯地平nifedipine、 维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine、氨氯地平amlodipine 依拉地平Isradipine药理作用：1.阻断电压依赖性钙通道, 细胞内Ca2+，心收缩力心率耗氧，血管平滑肌扩张，BP负荷耗氧。2.Ca2+进入N末梢，交感N释放NA。3.扩张冠脉冠脉流量。4.保护心肌细胞：细胞内Ca2+超负荷线粒体含Ca2+ 过多妨碍ATP的产生使细胞死亡。临床应用1.治心绞痛2.AMI-促进侧枝循环，缩小梗塞区。维拉帕米-变异型心绞痛，解除冠脉痉挛。Diltiazem-变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，心率。其它抗心绞痛药：吗多明molsidomine与硝酸甘油作用相似。1.前负荷 后负荷。2.室壁张力。3.扩张冠脉，改善心内膜供血。4.用于各型心绞痛。不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等。 血管紧张素I转化酶抑制药Na + /H +交换抑制药特异性减慢心率药其他血管扩张药调血脂药1HMG-CoA还原酶抑制剂：他汀类（1）作用原理：抑制HMG-CoA还原酶，干扰内源性胆固醇合成。降低LDL，CH，TG；抑制细胞分裂和抑制免疫。（2）应用：高血脂，尤高胆固醇血症者。（3）不良反应：骨骼肌溶解症。2胆汁酸结合树脂：考来烯胺，考来替泊。作用原理：抑制肠道对胆汁酸的重吸收和食物中CH吸收。降低血TC，LDL-C；但肝内CH合成增强。3贝特类：氯贝丁酯，苯扎贝特，非诺贝特。作用原理：激活PPAR-受体，降低TG，LDL和vLDL，升高HDL。4烟酸：广谱调脂药；不良反应多。抗氧化剂和多烯脂肪酸类思考题1.硝酸酯类药物产生耐药性机理是什么？2.为什么临床钙通道阻滞药或受体阻断药与硝酸酯类合用治疗心肌缺血？参考文献1.金有豫主编.药理学，第五版，北京：人民卫生出版社，20012.杨世杰主编.药理学，北京：人民卫生出版社，20013.Deedwania PC, Carbajal EV. 1997. Role of beta blockade in the