胆石病ppt.ppt

胆石病 郑志伟 胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石 常见 1981年以前 我国胆管结石多于胆囊结石 胆色素结石多于胆固醇结石 随着生活水平的提高 胆固醇结石多于胆色素结石 胆石目前共分为三类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 一 胆囊结石 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石 多见于成人 女多于男 40岁后其发生率随年龄增长而增高 一 成因 胆囊结石的成因非常复杂 与多种因素有关 各种原因使胆汁酸减少 胆固醇处于过饱和状态以及胆汁淤滞等都能使胆囊产生结石 如某些地区和种族 女性激素 肥胖 妊娠 高脂肪饮食 长期 糖尿病 高脂血症 胃切除或胃肠吻合后 回肠末端疾病和回肠切除后 肝硬化 溶血性贫血等 我国西北地区发生率较高 可能与饮食习惯有关 二 临床表现 1 静止性胆囊结石 无症状 占20 40 2 症状型胆囊结石 胆绞痛 饱餐 进食油腻食物或睡眠中体位改变时 结石移位嵌顿于颈部壶腹部 胆囊排空受阻 胆囊内压 胆囊强力收缩 绞痛 绞痛多位于上腹或右上腹 阵发性 或持续性疼痛阵发性加剧 向右肩胛部或背部放射 部分病人因痛剧而不能说出准确部位 多伴有恶心呕吐 首次绞痛发作后 病人 年内再发胆绞痛 消化不良等胃肠道症状 进食后特别是油腻性食物出现上腹或右上腹隐痛不适 饱胀 嗳气 呃逆 易误诊为 胃病 胆囊积液 结石嵌顿 未合并感染 胆色素被粘膜吸收并分泌粘液物质致胆囊积液 无色透明 白胆汁 其它 继发性胆总管结石 胆源性胰腺炎 oddi括约肌损伤或结石嵌顿而致 胆囊结肠瘘 胆囊十二指肠瘘 胆石性肠梗阻 胆肠瘘 结石进入肠道 梗阻 胆囊癌变胆石及炎症反复刺激 mirizzi综合征 较大胆囊结石 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部 颈部 肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 以及反复发作的胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 称mirizzi综合征 发生率占胆囊切除术病人的0 7 1 1 解剖学因素 尤其是胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低 持续嵌顿于胆囊颈部的和较大胆囊结石压迫肝总管 引起肝总管狭窄 反复发作的炎症更导致胆囊肝总管瘘 胆囊管消失 结石部分或全部堵塞肝总管 临床特点是反复发作的胆囊炎 胆管炎 明显的梗阻性黄疸 影像学检查可见胆囊增大 肝总管扩张 胆总管正常 三 诊断 胆绞痛病史b超确率接近 可反复 无损伤 首选ocg了解胆囊功能 并发现充盈缺损 结石 可选用ct mri也可选 不常规选用 腹部平片 结石含钙 可显影 侧位片可与肾结石区别 四 治疗 胆囊切除为首选1 有症状和 或 并发症者 胆囊切除 小切口或常规开腹胆囊切除2 无症状观察随诊下列情况可考虑手术切除 aocg胆囊不显影b结石 3cm 或多发沙粒状结石c合并需要开腹的手术d伴有胆囊息肉 e胆囊壁增厚f胆囊壁钙化或瓷性胆囊 porcelaingallbladder g儿童胆囊结石h合并糖尿病且糖尿病已控制i有心肺功能障碍者j边远或交通不发达地区 野外工作人员k发现胆囊结石10年以上 3 胆囊切除同时探查胆总管指征 术前已证实或高度怀疑有胆总管梗阻 有阻黄病史或有阻黄表现 胆总管结石 反复发作胆绞痛 胆管炎 胰腺炎病史 术中 胆道造影证实或扪及胆总管内部有结石 蛔虫或肿块 发现胆总管扩张 1cm 管壁明显增厚 胆管穿刺抽出脓性 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 胰腺炎表现或胰头肿物 3 胆囊结石小 有进入胆总管可能 术中应争取胆道造影或胆道镜检查 以避免不必要的胆总管探查及其并发症 二 胆管结石 概述 胆管结石 可分为原发性胆管结石 在胆管内形成的结石 主要为棕色胆色素结石或混合结石 继发性胆管结石 为胆囊结石排至胆总管者 主要为胆固醇结石或黑色胆色素结石 根据结石所在部位肝外胆管结石 多位于胆总管下端 肝内胆管结石 可广泛分布于两叶肝内胆管 或局限于某叶胆管其中以左外叶和右后叶见 肝外胆管结石 原发性胆管结石 棕色胆色素结石及混合性结石 形成的诱因有 胆道感染胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻胆道异物包括蛔虫残体 虫卵 华支睾吸虫 缝线线结等 肝外胆管结石 结石嵌顿 急慢性胆管炎胆管壁增厚 狭窄 近端扩张 全身感染 肝损害 临床表现 梗阻 感染 charcot三联征 腹痛 寒战 高热 黄疸1 症状 腹痛胆总管结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部 胆总管平滑肌及odd括约肌痉挛而致 剑突下或右上腹 阵发性绞痛或持续疼痛阵发性加重 向右肩背放射 常伴恶心呕吐 高热寒战 胆管梗阻 继发感染 胆道内压力 细菌毒素返流入血 全身感染 2 3病人高热寒战 39 40 一般为驰张热 黄疸 胆管梗阻 黄疸 其发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度 是否并发感染 有无胆囊等因素 不完全或间歇梗阻 黄疸程度轻且波动或间歇性 多见完全梗阻合并感染 黄疸加深明显 且进行性加重有胆囊 功能好 胆管完全梗阻48 72h出现黄疸无胆囊或胆囊病变重 梗阻后8 24h出现黄疸 其他 尿色深 粪色浅 皮肤搔痒 2 体征 剑突下和右上腹深压痛 感染梗阻 胆管压力高 胆汁外渗 出现程度不等的腹膜刺激征 肝区叩击痛 胆囊肿大 可触及 触痛 3 实验室检查 wbc n tbili dbili sgpt akp 尿胆红素 尿胆原 或 o 粪中尿胆原 4 影像学 b超 结石部位 胆管扩张 胆囊大小 肝脏情况内镜超声对胆总管远端结石有重要诊断价值 不受气体干扰ptc ercp mrcp 结石部位 大小 数量 胆管梗阻的部位 程度 ct 直观一般顺序 b超 ct mrcp ercp ptc b超示胆总管结石 ct示胆总管结石 ptc 诊断 1 典型charcot三联征 2 charcot三联征中1 2项 实验室检查 影像学鉴别诊断 1 肾绞痛 腰部肋腹部 向股内侧 外生殖器放射 伴血尿 无发热 无腹膜刺激征 腹软 肾区明显叩击疼 超声 腹部平片 结石存在 2 肠绞痛 脐周为主 如为机械性肠梗阻 痛吐胀闭 肠梗阻体征 绞窄者腹膜刺激征 腹部平片有阶梯状液平 3 壶腹癌或胰头癌 起病缓慢 腹痛轻或仅有上腹部不适 黄疸进行性加重 肝大 胆囊大 一般无高热寒战 无腹膜刺激征 晚期 腹水 恶病质表现 ercp或mrcp ct b超检查相应表现 治疗 手术治疗为主 est目前尚有争论原则 取净结石 解除胆道狭窄 梗阻 去除感染灶 通畅胆汁引流 防止结石复发 1非手术治疗1 应用抗生素应根据敏感细菌选择用药 经验治疗可选用胆汁浓度高的 主要针对g 2 解痉3 利胆包括一些中药和中成药4 纠正水电紊乱5 加强营养支持 补充维生素 禁食者tpn6 护肝 纠正凝血机制障碍vitk争取胆道感染控制后择期手术 2 常用手术方法 胆总管切开取石 t管引流术 开腹或腹腔镜适用于单纯胆管结石 胆管上下端通畅 无狭窄或其它病变者 伴胆囊结石或胆囊炎者可同时切除胆囊 有条件者 术中胆道造影 b超 纤维胆道镜检查 减少残石 术中尽量取尽结石 如条件不允许 放t管 术后取石 术后观察 胆汁量 性质 颜色 术后 14天t管造影 造影术后应持续引流24小上 造影有残石 保留t管6周以上 待窦道形成后纤维胆道镜取石 造影显示胆道通畅无结石和其他病变如狭窄等 试夹t管1 2天 无腹痛 黄疸 发热等 拔t管 硅胶管对组织刺激小或年老体弱 糖尿病 长期用激素 低pr血症等推迟拔管 胆总管探查t形管引流术 胆肠吻合术 适应证 胆总管下端有炎性狭窄等梗阻性病变 且难以用非手术方法解除 胆总管扩张 上端胆管无狭窄 胆胰汇合部异常 胰液直接流入胆管 胆管因病变而部分切除无法再吻合常用吻合方式胆管空肠roux en y吻合防逆行感染措施 人工瓣膜 人工乳头 切除胆囊 因吻合后其功能已消失胆总管十二指肠吻合术 已不常作 易返流 加大吻合口 使反流物能顺利进出吻合口 oddi括约肌成形术或est 结石嵌顿于壶腹部 胆总管下端良性狭窄 尤其是胆囊已经切除者 有争议 应严格手术适应症禁忌证 有出血倾向或凝血功能障碍者 乳头开口于十二指肠憩室 合并肝内胆管结石者 胆管空肠roux en y吻合术 经十二指肠括约肌成形 est 肝内胆管结石 一 病因和病理 1 病因 胆道感染 胆汁淤滞 胆道寄生虫 营养不良 解剖变异 2 病理 常为含细菌的棕色胆色素结石结石分布可弥漫可局限于某肝段 左叶 右叶 左叶中 肝管较长 且呈水平方向走行 以锐角与肝总管汇合 胆汁易滞留 右叶中 以右后叶多见 此处胆管弯度大 胆汁引流相对不畅 常合并肝外胆管结石 具有与肝外胆管结石相似的病理变化 肝内胆管狭窄梗阻近端胆管扩张 囊状 筒状 纺缍状 哑玲状 结其内充满泥沙样胆色素结石 梗阻以上的石肝段纤维化萎缩 大面积梗阻可致胆汁性常肝硬化及门脉高压症肝内胆管炎慢性增生性或肉芽肿性炎 在此基础上易并急性感染 合形成急性化脓性胆管炎 肝脓肿 aosc 胆道出血 反复感染可加重炎性狭窄并肝胆管癌结石 炎症 致癌物质长期刺激 上皮不典型增生 癌变 二 临床表现 1 合并肝外胆管结石 临床表现与单纯肝外胆管结石相似 2 未合并肝外胆管结石 无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适 肝内胆管结石 梗阻 继发感染 绝大多数以此就诊 腹痛 寒战高热 甚至aosc表现 单侧肝内胆管结石无黄疸 胆源性肝脓肿 穿破膈下 穿破膈肌肺 胆管支气管瘘 咳胆汁样痰液 晚期胆汁性肝硬化 门脉高压症表现 如黄疸 腹水 上消出血 肝功能衰竭 病史特别长 近期频繁胆管炎 发热感染难以控制 腹痛持续 进行性消瘦 腹部出现肿物或腹部瘘管流出粘液样液 应考虑有胆管癌可能 特别是年龄在 岁以上 3 体检肝不对称性肿大 肝增大萎缩复合征或局部淤胆 肝区压痛叩击痛感染及并发症的体征 三 诊断 反复腹痛 寒战高热 怀疑是本病 b超 ct ptc mrcp ercpptc mrcp ercpx线特征 肝总管或左右肝管等处环行狭窄 近端胆管扩张 结石负影 左右肝管或肝内某部分胆管不显影或显影不全 左右肝内胆管显影呈不对称性 局限性 纺锤状或哑铃状扩张 ct mr对肝硬化和癌变也有重要诊断价值 彩超示肝内胆管结石 ct及术中所见 mrcp ptc 三 治疗 以手术为主的综合治疗手术治疗 取净结石 解除狭窄梗阻 去除感染性病灶 通畅胆汁引流 预防复发 1高位胆管切开取石 沿胆总管纵行切开向上作肝总管及左右肝管的y形切开 广泛切开肝胆管 显露1 2级胆管 以便在直视下切开矫正肝胆管狭窄及取出结石 常需同时胆肠吻合 对病损严重的肝段 或狭窄难以解除 结石难以取净 肝段切除再经肝断面胆管开口与肝门区胆管切口会师取石 远离肝门部能触及的表浅结石 直接切开肝实质 肝胆管取石 注意冲洗泥沙样结石 2胆肠内引流术当oddi括约肌仍有功能时应尽量避免此术式 更不应该做胆管十二指肠吻合术适应证1胆管狭窄充分切开后整形 肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者2oddi括约肌功能丧失 肝内胆管结石并扩张 无狭窄3囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后4为建立皮下盲攀 术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者5胆总管十二指肠吻合后 反复反流性胆管炎者 肝门部胆管 盆 空肠roux en y吻合 防止胆管切开后原位缝合 再狭窄 泥沙样结石可通过吻合口排出及预防结石复发 处不易排出 左右肝管狭窄段较长且胆管壁增厚 胆肠吻合后易再狭窄 故应一测或双侧u形管引流 支撑0 5 1年 否则拔管后易再狭窄 胆肠内引流术 不能替代对狭窄结石等病灶的有效手术 故行胆肠吻合时 必须保证其吻合口上游无狭窄 梗阻 肿瘤 否则易发生反流性胆管炎 3肝切除术 切除了病变肝叶 段 清除了病灶 结石再生源地 防止癌变 反