诊断学笔记——肝脏病常用的实验室检查.ppt.ppt

第六章肝脏病常用的实验室检查 东南大学附属中大医院李洁 第一节肝脏的基本功能 一 肝脏的代谢功能三大营养物质的代谢 蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素 激素 微量元素等 二 肝脏生物转化作用氧化 还原 水解 结合等 三 肝脏的分泌与排泄胆红素 胆固醇 药物 解毒产物等 研究进展人类肝脏蛋白质组计划进展顺利 我国在这一领域处于国际领先水平 这一计划已有16个国家的80多个实验室参加 肝脏蛋白质计划第一个任务就是建立肝脏蛋白质表达谱 弄清楚肝脏中各种蛋白质的类型 浓度以及存在形式 在此基础上 才能展开对蛋白质功能的研究 第二节肝病常用的实验室检查一 蛋白质代谢功能检查1 一 血清总蛋白和白蛋白 球蛋白比值测定原理 90 以上的血清总蛋白和全部清蛋白在肝脏合成 因此 二者的含量是反映肝功能的重要指标 总蛋白 清蛋白 球蛋白 白蛋白 肝脏合成120mg kg 天 半衰期15 19天 分子量66000 具有维持胶体渗透压 代谢物质转运和营养的功能 球蛋白 为多种蛋白质的混合体 与机体免疫功能及血浆黏度相关 一 蛋白质代谢功能检查2 参考值 血清总蛋白60 80g l 血清清蛋白40 55g l 球蛋白20 30g l 清蛋白 a 球蛋白 g 1 5 2 5 1 一 蛋白质代谢功能检查3 临床意义1 血清总蛋白及清蛋白增高血清水分减少 血液浓缩 失水 休克 肾上腺皮质功能减退 临床意义 2 血清总蛋白及清蛋白减低 1 肝细胞损害各种亚急 慢性肝病 血清总蛋白 60g l或清蛋白 25g l 为低蛋白血症 可伴有浮肿和胸腹水 2 营养不良 3 蛋白丢失过多 肾病 烧伤 大出血 4 消耗增加 重症结核 甲亢 肿瘤 5 血清水分增加 水钠潴留 输液过多 烧伤 甲亢 临床意义 3 血清总蛋白及球蛋白增高血清总蛋白 80g l或球蛋白 35g l 为高蛋白血症或高球蛋白血症 常见于 1 慢性肝疾病 慢活肝 肝硬化 酒精肝 2 m球蛋白血症 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 3 自身免疫性疾病 sle 类风关 4 慢性炎症或慢性感染 结核 疟疾 颅内淋巴瘤 皮肤t细胞淋巴瘤 临床意义 4 血清球蛋白浓度降低 1 生理性减少 3岁 2 免疫功能抑制 3 先天性低 球蛋白血症5 a g倒置各种原因导致的低蛋白血症或球蛋白增高 严重肝损 m球蛋白血症 二 血清蛋白电泳1 1 原理血清蛋白带不同负电荷 且因分子量 颗粒大小 等电点和所带负电荷多少的不同 泳动速度不一 在电场中各种蛋白将形成五个区带 清蛋白 1球蛋白 2球蛋白 球蛋白 球蛋白 二 血清蛋白电泳2 2 参考值清蛋白0 62 0 71 1球蛋白0 03 0 04 2球蛋白0 06 0 10 球蛋白0 07 0 11 球蛋白0 09 0 11 二 血清蛋白电泳3 3 临床意义 1 肝脏疾病 清蛋白减少 1球蛋白 2球蛋白 球蛋白减少趋势 球蛋白增高 2 m蛋白血症 多发性骨髓瘤等 清蛋白轻度减少 球蛋白增高明显升高 球蛋白偶升高 3 肾病综合征 糖尿病肾病 2球蛋白及 球蛋白增高 血脂高 清蛋白及 球蛋白减少 4 其它 结缔组织病伴多克隆 球蛋白增高 血清蛋白电泳图 血清蛋白电泳 正常血清蛋白电泳 多发性骨髓瘤 三 血清前蛋白 pab 测定 1 原理 pab由肝脏合成 分子量比白蛋白小 电泳时出现在清蛋白前的区带 属载脂蛋白 与甲状腺素结合 运输维生素a 半衰期短2天 能更早反映肝细胞损害 2 参考值 成人280 360mg l1岁100mg l1 3岁168 281mg l 3 临床意义 1 降低 营养不良 慢性感染 晚期恶性肿瘤 急慢性肝胆系统疾病 2 增高 hodgkin病 hodgkin病 何杰金氏病 四 血浆凝血因子测定 除组织因子及内皮细胞合成的vw因子外 其他几乎都在肝脏合成 肝脏疾病早期可作为过筛试验肝损时应检查1 凝血酶原时间 pt 2 活化部分凝血活酶时间 aptt 3 凝血酶时间 tt 4 肝促凝血酶原时间 hpt 5 抗凝血酶 at 五 血氨测定1 1 原理 1 肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨 2 血液中的尿素渗入肠道经大肠杆菌分解生成氨均经肠道吸收入血 门静脉入肝脏 鸟氨酸循环 尿素 肾排出 肝脏利用氨合成尿素 以保证血氨正常 避免氨对cns的毒性 2 参考值 11 35 mol l 五 血氨测定2 3 临床意义 增高 1 生理性 高蛋白饮食 运动后 2 病理性 严重肝损害 上消化道出血 尿毒症及肝外门脉系统分流形成降低低蛋白饮食 贫血 二 脂类代谢1 1 血清脂类 胆固醇 胆固醇脂 磷脂 甘油三脂 游离脂肪酸2 肝脏可合成1 胆固醇 胆固醇脂2 利用食物中脂类和脂肪组织的游离脂肪酸 甘油三脂 磷脂 极低密度脂蛋白 初生态高密度脂蛋白 酰基转移酶3 肝细胞损害 脂肪代谢异常 以此判断肝脏的脂代谢功能 二 脂类代谢2 4 胆道阻塞 异常大颗粒脂蛋白 阻塞性脂蛋白 伴胆固醇 磷脂增高5 严重肝病 肝脏对酰基转移酶合成和分泌减少 使胆固醇和其他脂类降低6 肝脏合成磷脂障碍 脂肪运输障碍致肝细胞内脂肪沉积 形成脂肪肝 一 血清胆固醇和胆固醇酯测定1 1 原理 内源性胆固醇80 和全部胆固醇酯合成酶 卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶 lact 由肝脏合成 在lact作用下 卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上 胆固醇 肝细胞损伤时 胆固醇和lcat合成减少 终致胆固醇脂的含量减少 2 参考值 总胆固醇2 9 6 0mmol l胆固醇酯2 34 3 38mmol l胆固醇 游离胆固醇 3 1 3 临床意义 1 肝细胞受损时 lcat减少 胆固醇的酯化障碍 血胆固醇减少 严重肝损伤时 血总胆固醇减少 2 营养不良 甲亢 血总胆固醇减少 3 胆汁淤积 血中游离胆固醇增高导致血总胆固醇增加 胆固醇与游离胆固醇比值降低 二 阻塞性脂蛋白x测定 胆汁淤积 胆汁内磷脂入血 形成阻塞性脂蛋白x lp x 1 参考值 阴性 2 临床意义 1 胆汁淤积性黄疸 血清lp x阳性 2 肝外阻塞 2000mg l 比肝内阻塞血清lp x升高更明显 三 胆红素代谢检查1 原理 1 胆红素来自血液循环中衰老rbc 在肝脾及骨髓的单核 吞嗜细胞系统中的分解和破坏2 rbc 释放hb 游离珠蛋白和血红素 亚铁原卟啉 3 血红素微粒体血红素氧化酶胆绿素还原胆红素 原理 4 游离胆红素包括 1 rbc破坏生成 占总胆红素80 85 2 15 20 为含有亚铁血红素的非hb物质 肌红蛋白 过氧化氢酶及细胞色素酶 和骨髓中无效造血的hb 旁路胆红素 5 其与白蛋白结合形成复合体 非结合胆红素 续 原理 6 它不能透过生物膜 不能从小球滤过 随血流入肝脏 在窦状隙与白蛋白分离后迅速被肝细胞摄取 和y z配体蛋白结合 运致光面内质网 再与配体分离7 非结合胆红素 胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸转移酶单 双葡萄糖醛酸胆红素 结合胆红素 原理 8 其被转运到与小胆管相连的肝窦状隙的肝细胞表面 排入小胆管随胆汁肠道细菌水解 还原脱去葡萄糖醛酸 氢 尿胆素原 尿胆素 随粪排出9 20 尿胆素肠重吸收门脉肝 结合胆红素 随胆汁入肠 肠肝循环 10 期间极少量尿胆原逸入体循环 随尿排出 胆红素代谢 一 血清总胆红素 stb 1 原理 血清中胆红素 偶氮染料重氮反应快相 可溶性结合胆红素慢相 不溶性非结合胆红素方法 jendrassik grof茶碱和甲醇 溶剂 重氮试剂 总胆红素参考值 成人3 4 17 1 mol l 一 血清总胆红素 stb 2 临床意义 1 诊断黄疸隐性黄疸17 1 34 2 mol l 正常2倍 轻度黄疸34 2 171 mol l 2 10倍 中度黄疸171 342 mol l 10 20倍 重度黄疸 342 mol l 20倍 2 推断病因溶血性黄疸342 mol l 20倍 3 判断黄疸类型总胆红素伴结合性胆红素升高 胆汁淤积性总胆红素伴非结合性胆红素升高 溶血性三者均增高 肝细胞性 临床意义 二 血清结合胆红素与非结合胆红素 1 原理 血清不加溶解剂 重氮盐试剂快速发生颜色改变 1分钟胆红素 结合胆红素2 参考值 结合胆红素 cb 0 6 8 mol l非结合胆红素 ucb 1 7 10 2 mol l 3 临床意义 1 cb stb 20 溶血性黄疸20 50 肝细胞性黄疸 50 胆汁淤积性黄疸2 某些肝胆疾病早期诊断 如肝炎黄疸早期 无黄疸肝炎 肝癌30 50 为cb stb正常 三 尿内胆红素检查 1 原理1 非结合胆红素不能透过小球屏障 尿中无2 结合胆红素为水溶性可透过小球屏障 尿中有3 正常时极微 3 4 mol l 无法检测 当 肾胆红素阈 34 mol l 时 尿中可测到4 方法有加氧法和重氮反应法2 参考值定性阴性 3 临床意义 1 阳性 结合胆红素 胆汁排泄受阻 肝细胞性黄疸 碱中毒 2 阴性 溶血性黄疸 四 尿内尿胆原 原理 1 胆红素的肠肝循环中有极少量尿胆原逸入血循环 从肾排出 2 其为无色不稳定物质 苯甲醛 醛化反应 紫红色化合物 定性或定量参考值 1 定性阴性或弱阳性2 定量0 84 4 2 mol 临床意义 1 尿胆原增多1 肝细胞损害 病毒肝炎 药物或中毒肝损2 循环中rbc破坏增加及rbc前体细胞在骨髓内破坏增加 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血3 内出血时胆红素生成 致尿胆原排出增加 心衰伴肝淤血影响胆汁中尿胆原转运及再分泌 血尿胆原 4 肠梗阻 顽固性便秘 临床意义 2 尿胆原减少或缺如1 胆道梗阻 胆结石 胆管肿瘤 胰头癌2 新生儿肠道细菌缺乏及长期使用抗生素抑制肠道细菌 血清胆红素 mol l尿内胆色素cbucbcb stb尿胆红素尿胆原 mol l正常人0 6 81 7 10 20 2 0 4阴性0 84 4 2梗阻性黄疸明显增加轻度增加 0 5强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加0 2 0 5阳性正常轻度增加 胆红素检查的变化 四 胆汁酸代谢检查1 原理 1 胆汁的主要成分有胆汁酸盐 含量最多 胆红素和胆固醇2 初级胆汁酸在肝细胞由胆固醇直接合成 胆酸和鹅脱氧胆酸 3 其随胆汁进入肠道肠道菌群1 胆酸 脱氧胆酸2 鹅脱氧胆酸 石胆酸称为次级胆汁酸 原理 4 与甘氨酸或牛黄酸结合 结合胆汁酸 甘氨胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸 牛黄胆酸 牛黄鹅脱氧胆酸 5 结合胆汁酸肠道细菌 水解 脱甘氨酸或牛黄酸 游离胆汁酸6 在回肠95 重吸收入肝 再形成结合胆汁酸 继之又入分泌胆汁 胆汁酸肠肝循环 餐后进行3次 续 原理 7 石胆酸水溶性小 极大部分自粪排出8 疏水脂类胆汁酸 乳化细小微团促进脂类食物和脂溶性维生素的吸收 维持胆汁中胆固醇溶解状态9 50 胆固醇以胆汁酸形式排泄 胆汁酸 形成肝内胆色素性或胆固醇性结石10 胆汁酸可促进胆汁分泌 利胆作用 胆汁酸测定 胆汁酸的测定能反映肝细胞的合成 摄取和分泌功能及胆道排泄功能 具有较高的灵敏度和特异性临床意义 增高1 肝细胞受损 急性肝炎 慢活肝 肝癌2 胆道梗阻3 门脉分流4 生理性 进餐 五 摄取 排泄功能检查 输出通路 1 肝静脉与体循环联系2 胆道系统与肠道系统相连通外源性地给予人工色素 染料 药物来检测肝脏排泄功能 六 血清酶及同工酶1 1 肝脏是含酶最丰富的器官2 酶蛋白含量占肝总蛋白的2 33 酶的种类数百种 用于临床10余种4 测定某些酶的活性或含量用于诊断肝胆疾病 根据酶的组织特异性 5 肝损时细胞内的酶释放入血 活性 alt ast ldh6 而有些由肝脏合成的酶在此时却表现为活性降低 凝血酶 续 六 血清酶及同工酶2 7 胆汁淤积使胆汁酸盐减少 维生素k在肠道吸收减少致某些需维生素k参与合成的凝血因子合成不足8 胆道梗阻时使肝脏和某些组织合成的酶释放入血后经胆汁排泄受阻 其酶活性 alp9 肝纤维化时单氨氧化酶 透明质酸酶等 10 同工酶 具有相同催化活性 但分子结构 理化性质及免疫学反应都不同的一组酶 同工异构酶 可存在不同组织 或同一组织 同一细胞的不同亚细胞结构内 一 血清转氨酶及其同工酶 1 血清氨基转移酶 转氨酶 11 是一组催化氨基酸与 酮酸之间的氨基转移反应的酶类 在肝功能方面主要是丙氨酸氨基转移酶 alt 和天门冬氨酸氨基转移酶 ast 2 氨基转移辅酶是磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺3 alt催化l 丙氨酸与 酮戊二酸的氨基转移 分布在肝脏 骨骼肌 肾脏 心肌等组织及肝内非线粒体中 半衰期47小时 续 1 血清氨基转移酶 转氨酶 2 4 ast催化l 门冬氨酸与 酮戊二酸的氨基转移 分布在心肌 肝脏 骨骼肌 肾脏等组织及肝内线粒体中 半衰期17小时5 正常血清含量低 肝细胞受损时 肝细胞膜通透性 胞浆内alt ast入血 酶活性 6 中度肝损 alt的漏出率 ast 半衰期长 故灵敏度高 重度肝损线粒体损伤 ast释放 ast alt 1 血清氨基转移酶 转氨酶 3 参考值alt 10 40u last 10 40u lalt ast 1临床意义1 1 急性肝炎及肝损害alt ast明显升高 可 20 50倍 甚至100倍 alt更显著 alt ast 1 胆酶分离 急性重症肝炎 黄疸加重 酶降低 提示肝细胞严重坏死 预后差 临床意义2 2 慢性病毒性肝炎alt ast中度升高 alt ast 1 3 非病毒性肝病 酒精肝 药物肝 脂肪肝 肝癌 alt ast轻度 或正常 酒精肝ast alt ast 1 4 肝硬化与肝细胞进行性坏死程度相关 终末期反正常或降低 5 肝内外胆汁淤积正常或轻度上升 6 心肌梗塞6 8小时ast 18 24h达峰 可到4 10倍 4 5天后恢复 7 其他 骨骼肌疾病 肺梗死等经度升高 肝硬化 2 ast同工酶 分为 asts 存在与细胞浆中 astm 存在于线粒体内 asts增加 肝细胞损伤轻中度 线粒体未破坏 astm增加 肝细胞损伤严重 线粒体破坏 二 碱性磷酸酶及其同工酶 1 碱性磷酸酶 alp 原理 1 磷酸脂alp碱性 水解磷酸2 alp分布肝脏 绝大部分 骨骼 肾 小肠及胎盘3 以游离形式存于血清中 极少量与脂蛋白 免役球蛋白结合4 主要检测肝脏功能 亦可因胆道阻塞时使增高的alp排泄受阻致血清水平升高 1 碱性磷酸酶 alp 1 参考值40 110u l 临床意义表4 6 2 1 肝内外胆管阻塞升高明显 肝实质细胞的肝病轻度升高 壶腹部肿瘤 mrcp发现胆总管明显扩张 直至胰头壶腹部处 胆囊增大 胰管增粗 胰头肿瘤 mrcp发现胆囊增大 肝内胆管 胆总管及胰管明显扩张 典型 双管征 1 碱性磷酸酶 alp 2 2 黄疸鉴别1 胆汁淤积性黄疸与胆红素同步 alt 2 肝细胞性黄疸胆红素 alt alp 3 肝内局限性胆道阻塞 占位性病变 alp 胆红素 alt无明显增高 3 骨骼疾病alp 4 儿童 孕妇生理性 2 alp同工酶1 根据琼脂凝胶电泳分析 热抑制反应及抗原性不同区分 alp1 细胞膜成分与alp2的复合物 alp2 肝型 正常人 占总alp90 alp3 骨型 发育儿童 占总量60 alp4 胎盘型 妊娠 占总量40 65 alp5 小肠型 alp6 igg和alp2的复合物 2 alp同工酶2 临床意义 1 胆汁淤积性黄疸 癌性梗阻100 为alp1 alp1 alp22 急性肝炎alp2 alp1 alp2 3 80 以上的肝硬化alp5明显增加 达alp的40 alp1为0 三 谷氨酰转移酶及同工酶 1 谷氨酰转移酶 ggt 1原理 1 催化谷胱甘肽上 谷氨酰基转移到另一个肽或氨基酸上2 存在肾脏 肝脏 胰腺的细胞膜或线粒体上 参与谷胱甘肽的代谢3 广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧或整个胆管系统 肝内合成亢进 胆汁排泄受阻时升高 1 谷氨酰转移酶 ggt 2 参考值 50u l临床意义1 胆道阻塞性疾病 10倍上线2 急 慢性病毒性或其他肝炎 肝硬化中度升高3 急慢性酒精肝炎 药物肝炎达300 1000u l4 脂肪肝 胰腺炎 胰腺肿瘤 前列腺肿瘤等轻度升高 2 ggt同工酶 ggt1 高分子形式 正常血清 胆道阻塞 恶性浸润性肝病ggt2 中分子形式 分为二种成分 主要的存在于肝脏疾病 对肝癌诊断敏感性和特异性高 与afp联合检测诊断正确率达94 4 另一成分存在于胆道阻塞性疾病 ggt3 低分子形式 无意义 四 乳酸脱氢酶及其同工酶测定 是一种糖酵解酶存于各种组织 以心肌 骨骼肌 肾脏含量高由h亚基 心型 和m亚基 肌型 组成的四聚体五种同工酶ld1 ld2 ld3 ld4 ld5ld1 ld2 心肌 ld3 肺 脾 ld4 ld5 肝脏 骨骼肌 灵敏度高 特异性较差正常 ld2 ld1 ld3 ld4 ld5心脏疾病 肝脏疾病 恶性肿瘤 贫血 休克意义 肝脏疾病 肿瘤 五 l 岩藻糖苷酶 afu 1 原理 1 为溶酶体酸性水解酶2 存于肝 脑 肺 肾 胰 白细胞 纤维组织等细胞溶酶体中 血清和尿液中少3 参与岩藻糖苷的糖蛋白 糖脂等生物活性大分子物质代谢4 该酶缺乏导致岩藻糖苷蓄积病 五 l 岩藻糖苷酶2 参考值3 11u l临床意义1 岩藻糖苷蓄积病 先天性酶缺乏2 肝细胞癌的诊断 afu显著增高 其他肝占位阳性率低于肝癌 增强 下图 示肿瘤有轻度不均匀增强 中心坏死区不增强 边缘可见纤维不完整环状低密度假被膜征象 在肿瘤外侧肝实质可见楔状高密度增强 示动脉 门静脉短路征象 白箭头 下腔静脉内可见类圆形充盈缺损示瘤栓形成 白三角 肝细胞癌 ct平扫 上图 可见右肝内叶有一类圆形稍高密度占位性病变 黑箭头 边缘光滑 密度不均 内有不规则低密度区 下腔静脉内可见高密度影 白箭头 有腹水形成 号 六 谷氨酸脱氢酶 gdh 1 原理 1 仅存于线粒体内2 使l 谷氨酸或其他氨基酸脱氢3 肝含量最高 还存于心肌 肾脏 脑 骨骼肌和白细胞中4 gdh分布在肝小叶中央区肝细胞线粒体中5 测定gdh反映肝小叶中央区的坏死及肝实质特别是线粒体损害的程度 六 谷氨酸脱氢酶 gdh 2 参考值男 0 8u l女 0 7u l临床意义1 肝细胞坏死 各种中毒2 慢性肝炎 肝硬化3 急性肝炎4 肝癌 阻塞性黄疸时正常 七 5 核苷酸酶 5 nt 1 为碱性单磷酸脂酶 专一水解核苷酸2 参考值1 11u l3 意义 1 胆道梗阻 肝内占位病变或浸润性病变2 鉴别肝内或肝外性黄疸 与alp同3 妊娠时可因胎盘释放呈一过性增高 八 单氨氧化酶 mao 1 原理 1 为含铜酶 分布在肝 线粒体 肾 胰 心2 单氨氧 氧化脱氢3 检测底物的减少量 氧的消耗量和nh3的生成量确定mao的活性4 mao活性与结缔组织增生正相关 可作为肝纤维化的指标 八 单氨氧化酶 mao 2 意义 1 肝脏疾病 重症肝硬化 肝癌伴肝硬化 急性肝坏死 中重度慢肝2 肝外疾病 心衰 糖尿病 甲亢 系统硬化症 九 脯氨酰羟化酶 ph 原理 1 胶原纤维合成酶 将胶原 肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸2 肝纤维化时 肝脏胶原纤维合成亢进 ph升高意义 1 肝纤维化诊断2 肝脏疾病随访及预后诊断 十 型前胶原氨基末端肽 p p 1 原