[基础医学]CTO病变的技巧冠心病最新进展.ppt

慢性完全闭塞病变介入技巧和器械选择 北京安贞医院吕树铮教授 慢性完全闭塞病变介入技巧和器械选择 慢性完全闭塞病变的相关概念慢性完全闭塞病变的病理结构和特点cto介入的导丝选择cto病变的支架选择 cto的定义 闭塞时间大于3个月的病变 cto病变形成时间的判断 ami的时间症状加重的时间侧枝循环形成的多少及侧枝的直径 cto病变长度的判断 顺行显影逆行显影双向造影 顺行显影 逆行显影 cto病变的病理结构 1 坏死脂核 胆固醇结晶及钙化 cto病变的病理结构 2 细胞外基质 胶原 钙化 cto病变的病理结构 3 微血管 cto病变的类型 重度狭窄慢性闭塞轻中度狭窄慢性闭塞 重度狭窄慢性闭塞 主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成 短闭塞段 纤维帽位于闭塞段的两侧边缘 中间为血管壁重塑形成的组织 闭塞时间一般为3个月以上 重塑的组织中含有大量的纤维组织 长闭塞段 常常有血栓的成分 闭塞段往往是纤维组织与血栓相间分布 这种病变导丝很难通过 成功率只有50 70 轻中度狭窄慢性闭塞 脂核 纤维组织 陈旧血栓 原有轻中度狭窄病变 班块破裂 未及时治疗 导致血管慢性闭塞 新的闭塞处远离原有狭窄斑块 导丝注意寻找闭塞斑块 cto病变的病理特点 粥样斑块 钙化慢性发展融合而成 cto病变的病理特点 斑块破溃形成血栓机化而成 cto介入的导丝选择 导丝的结构 导引导丝的性能 调节力 导丝尖端和中心钢丝结构 柔软性 导丝的直径 尖端结构和连接段变系程度 推送力 中心钢丝的硬度和中间变细方式 支持力 中心钢丝的直径和材料 处理cto病变时常用的导丝 超滑导丝 如ptgraphicintermediate pt2 shinobi crossnt whisper等coil型导丝 acsintermediatestandard crossit100 400 miracle3 12及conquest pro 9 12等 处理cto病变时常用导丝 超滑导丝 scimedpt2 thecombinationofapolymercoverandhydrophiliccoatingprovidesoutstandinglubricity scimedptgraphicintermediate uni bodycorewithlong smoothtaperfromsupportregiontotiphydrophilic coated polymersleeveandtipintermediatewirewithslightlystiffertipcrossingperformanceofpolymertipwithvisibilityofspringtip terumocrossnt whisper redefinespolymerwireperformance responsease grindtechnology durasteel corematerial polymercoated hydrocoatdistalsegment softtipdesignedforfrontlineuse hi torquepilot design hi torquepilot familyproductdescription designhighlights polymer tip hydrophilic core to tipwithmoderatesupport graduatedtipstiffnessinthefamily modifiedresponsease parabolicgrind durasteel corematerial singlelesionmeasurementmarker thehi torquepilot familyofguidewiresoffersachoiceofwiresthatvaryintipstiffnesstoaddressawidevarietyoflesionmorphology tipcoilsbeneaththepolymerhelpfacilitatetipshaping modifiedresponsease parabolicgrindthismodifiedresponsease designprovidesadditionalsupport excellenttorquetransmissionandin lesiontipcontrol thehi torquepilot guidewiresmaintainedtheirtipshapebetterthancompetitivewiresafterpassingthroughatortuouspathmodel thedurasteel corematerialofthehi torquepilot familyisstrongerthanconventionalstainlesssteelforimprovedcorestrengthandtipshaperetention durasteel withstandsmorepullingforcethanregular304vstainlesssteel 007 corewiresupport ptfe喷涂 近端黑色的ptfe袖套延伸至远端头部 平的显影线圈 shinobi shinobiplus 010 corewiresupport shinobiplus shinobi wizdom的核心钢丝 stabilizerplus的核心钢丝 处理cto病变时常用的导丝 coil型导丝 acsintermediate standard intermediate 中软缠绕头端 core to tip 锥行渐变的中间轴 standard 标准缠绕头端 不易扭曲的推送杆 acs导丝 aguidetoacshi torqueguidewires crossit crossit100 400 crossit特性 smoothshaftwithfluororesincoating jointlessspringcoil propertyofasahineo sptcaguidewirefamily withtheunibodycorewhichispreciselytapereduptotheextremeend withoutadditionalribbon thushighlygoodtorqueabilityisachieved shafthasfluororesincoating whichprovideshighoperativityandgoodmatchingwithballooncatheter onepiececorewire jointlessspringcoilmadeoftwodifferentmetalsprovidesgoodtorqueabilityandexcellentslidepropertywithdevices medicalgradesiliconecoating jointlessspringcoilstructureimage soft softag141000radio opacity3cmcoil30cmdiameter0 014inchlength175cm thisisafirstchoiceguidewirewithhightorqueresponseandexcellentsteerabilitybecauseoftheuniquecoreproperty tipload0 7g intermediate mediumag142000radio opacity3cmcoil30cmdiameter0 014inchlength175cm thisisaguidewirewithagoodbalanceoftipflexibilityandsupportperformance tipload3 0g standard standardag143000radio opacity3cmcoil30cmdiameter0 014inchlength175cm improvedtipstiffnesswithouruniquecoretaperdesign tipload6 5g light lightag145000radio opacity3cmcoil20cmdiameter0 014inchlength175cm asahineo sptcaguidewireline up improvedlubricityandgoodtipshapememorywithouruniquecoredesign excellenttorqueresponse thiswirehasaflexibletipandcanbeusedasafirstchoicewireforalmostallprocedures tipload0 5g tipload3 0g miracle4 5 miraclebros4 5ag14m045radio opacity11cmcoil11cmdiameter0 014inchlength175cm tipload4 5g miracle6 miraclebros6ag14m060radio opacity11cmcoil11cmdiameter0 014inchlength175cm tipload6 0g miracle12 miraclebros12ag14m070radio opacity11cmcoil11cmdiameter0 014inchlength175cm tipload12 0g miracle3 miraclebros3ag14m050radio opacity11cmcoil11cmdiameter0 014inchlength175cm miracleseriesapplyingthestructurewhichfurtherimprovestorqueperformanceforctouse thetipparthasthestructurewhichisdifficulttobetrappedbythelesions structureofconquestpro pro12 agh143090conquestpro grandslam grandslamag141002radio opacity4cmcoil4cmdiameter0 014inchlength175cm inspiteofitsflexibletip thecoreisalsodesignedtoprovidestrongsupportwhenapproachingthetortuouslesions tipload0 7g markerwireag141010radio opacity3cmcoil30cmdiameter0 014inchlength175cm sameleveloftipstiffnessassoft ithastenmarkersstartingafter50mmfromthetiptoscalelesionsandpositiondevices tipload0 7g rinato prowaterag146000radio opacity3cmcoil20cmdiameter0 014inchlength175cm conquest confianzaag143090radio opacity20cmcoil20cmdiameter0 014inchlength175cm thiswireisdevelopedforctouse higherpenetrationabilitythanmiracles diameteroftipcoilistaperedto0 009inch 0 23mm tipload9 0g hydrophiliccoatingoverthecoilspring after3cmfromthetip newlydesignedoriginalcoreshaftgivesadequatelyhighersupportperformancethansoft improvedtorqueperformance tipload0 8g 如何选择导丝 下列情况首选超滑涂层的导丝 1 闭塞段近端无边支开口 病变长度 20mm 血管残端程鼠尾状状 鼠尾状 下列情况首选超滑涂层的导丝 2 闭塞段有弯曲的 闭塞段扭曲 下列情况首选超滑涂层的导丝 3 闭塞段近端及远端弯曲重的 近端过度扭曲 远端过度扭曲 下列情况首选尖端缠绕形导丝 1 血管残端呈齐头的2 闭塞段近端有分支开口的 齐头闭塞 下列情况首选尖端缠绕形导丝 3 闭塞段长度 20mm4 闭塞时间 6个月 导丝通过闭塞段时的情况 1 导丝通过闭塞1 6个月内 长度 20mm没有钙化的病变时较顺利 成功率高 导丝通过闭塞段时的情况 2 导丝通过有硬核的闭塞段时 导丝无法穿透斑块 其尖端沿斑块边缘穿透血管壁导丝强行穿过硬斑块核 如何判断导丝是否在真腔 1 根据不同的投照角度 如何判断导丝是否在真腔 2 根据导丝尖端的形态和走性真腔中导丝尖端弯形 j 存在 导丝可自由旋转 可沿主支血管走形前进 也能进入相应分支 并每次均能规律进入同一走行分支 如何判断导丝是否在真腔 3 通过侧支循环显示闭塞段远端造影通过逆行或顺行侧支显示闭塞段远端 多角度透射观察导丝是否在真腔 在导丝即将通过闭塞段进入闭塞段远端血管真腔时尤应谨慎 导丝每前进1 2mm就应多角度投照 调整导丝尖端方向 防止损伤闭塞段远端血管 造成长夹层而不可修复 如何判断导丝是否在真腔 4 通过otw球囊造影判断一旦导丝在假腔 造影时造影剂冲击损伤血管内膜 形成全程长夹层 导丝无法在进真腔 并造成远端血管闭塞 心梗 此法很少用 导丝成形及操作技巧 cto病变导丝尖端成形半径要小 成形半径大 则前向力被分解 导丝不易前行成形半径大 对血管壁损伤大成形半径大 不易调整方向 闭塞段近端成角大的病变 要先将导丝头端塑形成较大的角度 使其易于通过闭塞段近端的扭曲 并将微导管或otw球囊导入到病变处 再将导丝重新塑形成小角度或换用塑形成小角度硬导丝 尝试通过病变 闭塞段较硬的病变 对于较硬的病变估计球囊不易通过者 除在导丝头端塑形成角后 可在导丝尖端再塑形第二个小角 只适用于crossit300 400 conquestpro9 12及miracle9 12 将闭塞病变 掏 大 但导丝旋转速度不能快 cto病变的支架选择 cto病变中ptca和支架植入术比较 再狭窄发生率 cto病变中ptca和支架植入术比较 再闭塞发生率 相对于单纯ptca术 金属裸支架降低了再狭窄和再闭塞率 但仍然比较高 与金属裸支架相比雷帕霉素药物支架明显降低了低或中危再狭窄风险病人的晚期管腔丢失和再狭窄率 cto中应用cypherstent的经验 hoyea etal jamcollcardiol2004 43 11 1954 8 56例cypher治疗gel etal eurheartj2005 26 11 1056 62 122例cypher治疗nakamuras etal amjcardiol2005 95 161 6 60例cypher治疗thesictostudycyphertmsirolimus elutingstentinchronictotalocclusiontheprisoniistudyprimarystentingofoccludednativecoronaryarteries sicto studydesignamulticenter prospective non randomizedstudytoassessthefeasibilityandrestenosis reocclusionratesofcoronarystentingwiththecyphertmsirolimus elutingstentinpatientswithchronictotalocclusion 25patientsweretreatedwiththecyphertmsirolimus elutingstentaftersuccessfulballoonangioplastyandivusexamination clinicalfollow upat30days 6 12 18and24months repeatangiographyandivusat6monthsfollow up sicto conclusion inthisfeasibilitystudythecyphertmsirolimus elutingstentwasveryeffectiveinthetreatmentofcto withverylowratesoftlr 0 mace 0 andtvr 8 comparedtohistoricaldatawithbarestents 30 50 thecyphertmsirolimus elutingstentsignificantlyinhibitsintimalhyperplasiainct