MAC的过去现状.doc

是否还要这样称呼基础麻醉MAC的过去与现状换名仅仅是因为麻醉技术的改进吗？【摘 要】从上世纪八十年代中期到2005年，历经二十多年，MAC的出炉和多次修正无不体现了社会进步、麻醉工作的艰辛和ASA的责任感和使命感。ASA的工作既规范了MAC的技术标准、为其准确定位，又为拒绝付费消除了障碍。当然，十几年来的临床实践同时也表明，如果管理不当，MAC期间同样可以引起死亡和永久性脑损害，给病人造成的损伤及其赔偿金额并不亚于其它麻醉方式。我们应当切记MAC所需的麻醉警示程度应达到顶点，而绝非是起点。“神经安定镇痛、基础麻醉、局麻强化、清醒镇静、门诊麻醉、手术室外的麻醉、诊室麻醉”等概念的使用，对临床工作和行业管理的利弊如何呢？它们能互相能函盖和代替吗？氯胺酮、异氟醚、咪唑安定、芬太尼、异丙酚等早就有了，药效也早已弄清，人们对抑制应激反应也早有足够的认识，为什么不在一开始就提出一个技术并不复杂的Monitored Anesthesia Care（MAC）、而偏要经过十几年的历程呢？而且为什么要叫MAC这么一个很难翻译的名子？ MAC的出炉仅仅是一个单纯的技术积累过程么？1历史过程医疗行政和技术的双重影响1 在美国劳力短缺加之需镇静的手术量的增加，导致了非麻醉专业人员从事一些麻醉工作的现象。直到1980年，中程度的麻醉叫做local standby anesthesia（麻醉前状态，中等以下镇静）时，The Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA，1982年制定的纳税平衡和财政责任法) 认为它不能完全规为医疗项目，故不能直接支付麻醉费用。尽管1982年，Health Care Financing Administration (卫生保健资金筹集署，现在是Centers for Medicare & Medicaid Services，老年和公共医保中心) 在Medicare Carrier Manual （老年医保管理指南）规定对 standby anesthesia 应和其它麻醉一样付费，但ASA 还是于1986年用“monitored anesthesia care（MAC）”替换了“standby anesthesia”，明确指出MAC期间病人可能只接受局麻，而不接受任何麻醉，但医生要为病人提供除手术本身以外的包括生命征监测在内的各种医疗服务。最终TEFRA 和The Medicare Carrier Manual 形成共识： standby anesthesia 是一个完整的医疗服务分支并得到州下议院（The House of Delegates) 和经济委员会（Committee on Economics）的认可，要求像其它麻醉一样付费。 但直到上世纪90年代初期，有些付款人仍认为尽管改了名字，也不能完全归做医疗服务，他们在收费法律条文出台前自行决定“通常的”不需麻醉服务的诊断和治疗项目、细化拒绝付款的标准。究竟怎样的概念才能让医疗行政管理和医疗服务达到完美的统一呢？1998年, 时任ASA会长的William博士将MAC的概念作了进一步说明，并提交给经济委员会和外科麻醉委员会（Committee on Surgical Anesthesia）。经过长时间的热烈讨论，MAC的修改稿在州下议院出台并获通过。按照 Medicare 和其它健康维护组织的观点，单纯医生和病人的要求还不足以证明在特殊手术中为MAC付费是合理的。同年ASA修改了MAC的正式定义，强调麻醉医生是在主动地从事医疗活动，Committee on Economics主席Novak博士在其中使用了镇静的概念，那就是conscious sedation, MAC是要让病人保留气道保护和意识状态，它和全麻要不断地交替出现，用药后病人经常有可能丧失意识和气道保护能力，那么此时的MAC就被认为是全麻。至此，就MAC来讲，包括医疗和行政在内的3个特点已显露无遗：麻醉医生主动提供的除手术本身以外的包括生命征监测在内的各种医疗服务；其间病人可能接受麻醉，也可能只接受局麻，而不接受任何麻醉；应按全麻付费。后来，在2002年规定对MAC要按新方案付费2；2003年Committee on Economics也提议对MAC做大手笔的修改（使之成为一种按麻醉性质收费的称呼），2005年再次强调MAC要按全麻收费。但不可否认，直到2006年，有些保险组织仍不愿意给镇静付费 3，看来让人们接受“镇静是MAC的内容之一”是何等的艰难。2. MAC的成熟和现代概念自上世纪八十年代中期后的十几年中，ASA在自身技术概念的层面上和实践要求上不断地对MAC的技术标准作出既符合麻醉专业特点又与医疗行政问题相匹配的修正。1998年很多ASA 成员仍感到“长时间”手术和“大”手术在概念上表达的很不确切，总是让人感到接受麻醉后，除非病人一半以上时间在睡觉，否则就是MAC，因此需要对MAC作更细致的定义。于是，2003年对MAC的定义做了修正4 ，如果病人丧失意识和指令反应，不论是否应用人工气道，那么此时的麻醉管理（anesthesia care）应属纯粹的麻醉，要求对MAC要像其它麻醉方法一样付费。2004年修订了全麻深度和镇静/镇痛等级的连续性概念（表-1）并对MAC和清醒镇静作了区分5，2005年对MAC作了最近一次的审定6。表-1 镇静/镇痛等级和全麻镇静深度的一体化概念*（1999年10月13日核准，2004年10月27日修订）浅 镇 静 (Anxiolysis)中度镇静/镇痛(“ConsciousSedation”)深度镇静/镇痛全麻表现对语言反应正常对语言和触觉可作出有意识的主观反应*对反复刺激或疼痛刺激可作出有意识的主观反应*疼痛刺激仍不清醒气道状况无影响不需处理的影响需处理必须处理自主呼吸无影响合适合适或不合适肯定不合适循环功能无影响可维持可维持有影响由于镇静是一个连续过程，清醒镇静是希望病人靠自身能力维持气道通畅。MAC并非是针对镇静过程的某一镇静等级的描述，所以我们只能说病人在某一时间段内或时间点上处于何种深度的镇静等级上，中度镇静/镇痛、深度镇静/镇痛和全麻都是可控的，这就要求从事MAC应是有资质的人员，应具备处理病人的气道梗阻、通气不足和血压下降的能力，并能按需减浅镇静等级。麻醉医生除对病人的一般情况、生理扰乱及其它医学问题的处理外，并能处理各种并发症。当然，MAC常常应用达到清醒镇静（即中度镇静）所需剂量的镇静/镇痛药。小剂量的镇静剂也有可能导致明显的生理扰乱甚至需要复苏或按需转为麻醉。围MAC麻醉期要按全麻准备。显然，MAC要复杂得多，与过去概念中的药物镇静是不一样的。2004年，Committee on Economics要求制定文件明确肯定清醒镇静和MAC 是截然不同的两种服务，在区别 MAC 和全麻方面提供了改进的指南，公立和个体诊所对MAC 的收费政策也已出台。3. MAC的具体方法和用药作为专业书籍， Millers Anesthesia第6版7中对MAC技术标准、目的和方法做了专业性的说明。指出MAC的标准是：按全麻执行，要有详尽的术前评估、完整的术中监测、严密的报警，要能及时发现病人由浅转深、呼吸道梗阻和误吸；MAC的目的是镇静、镇痛、消除焦虑，快速恢复，静脉应用镇痛剂，持续减轻局麻药注射痛、减少体动（如内镜检查期间），镇静催眠药用于术中镇静和术后休息；MAC可用的药物有多种，如巴比妥类、苯二氮卓类、氯胺酮、异丙酚，可间断、连续或病人自控/靶控给药。Miller博士提及的MAC配方达10种，读者可以自行阅读。不难发现，MAC可用于各种手术场所，反之依然。其实国内也存在这方面的问题：一是专科医生如何自我实施麻醉的操作？二是国内的MAC该如何收费？这都缺乏行业公认的执行规范。在经济上、工作量上、MAC的规范化实施及病人安危的责任上，还需zhengfu的相应卫生主管行政部门及麻醉学会做更多的工作。4. MAC的安危现状及对策如何更安全地实施MAC是摆在每一位麻醉医生面前现实而又不可回避的问题，国内针对MAC的临床实施状况尚未见到总结报告。今年初Bhananker8博士发表的调查报告，对1990年以来的MAC临床并发症状况作了总结，其中最令人震惊的结论是，和全麻一样，MAC 同样可以引起死亡和永久性脑损害， Bhananker博士关注的实际上是一个自上世纪起延续至今的古老而又不衰的麻醉实践课题阿片类药和镇静催眠药（也就是后来人们所说的中枢神经系统抑制剂）能够造成严重的CNS 损害甚至是死亡。该报告认为，目前的临床状况是： 多数MAC病例为体表短小手术的ASA I 或 II病人，他们只接受了最低级别的监护；MAC期间并发症多发生在年老（70岁以上）体弱（ASA III-V）的眼科和面部（各占1/5）手术病人；麻醉医生和手术医生可能都对处理麻醉意外经验不足；没有麻醉前评价甚至是麻醉前访视；手术医生希望病人入睡但又不希望气管内插管和放置喉罩。 MAC约半数病人涉及头颈部手术，麻醉医生对他们的气道没有给予直接管理，监护仪也未置于最佳方位、并关闭声音报警、医生不准备听诊器。这些综合因素导致不能及时发现呼吸抑制，而使心跳骤停成为第一征象，有的医生又不具备CPR经验。 烧伤。MAC 期间吸氧使颌面部手术电烧时火灾率增加，火势也被强化，调查显示，MAC时头颈颌面部手术期间火灾率高达17%。 造成MAC管理失误的因素：（1）技术生疏。一是对阿片类药和镇静催眠药药理学知识不熟悉，主要有：为防止体动而错误地应用肌松药令清醒病人处于肌松状态、酮类药物过敏，注射异丙酚后感染。另外激动、呕吐、过度镇静都是MAC的并发症。老年或ASA -V的患者，镇静药单独、短时间用药，在未达到呼吸循环抑制的程度时，停药后尚可很快恢复，但一旦达到呼吸抑制的程度，尤其是与其它药物合用后，呼吸、循环抑制程度明显加强、时间也明显延长。MAC期间用药错误导致的并发症占9%，而且半数以上可通过良好的监测和积极复苏予以预防和挽回损失。二是麻醉的综合管理技能欠缺。MAC期间监测不到位是最大的管理问题，有些是监测项目不全，没有按照ASA基本麻醉监测项目进行落实，脉氧仪失准、医生在监测方面从主观上疏忽，不能做到持续不断地监测呼吸状况；MAC期间音乐过响而报警声音偏低甚至不启动报警功能。病人体位不当、手术室空间安排不合理、麻醉医生CPR技术不熟练，均导致了病人在出现问题时不能及时得到复苏。（2）医患沟通欠佳。事前沟通和告知后，对出现的问题病人及其家属多能理解，否则他们总有受到隐瞒或欺骗的心理反应。Hug博士9在针对MAC的述评中提醒人们应该懂得：1重要的是能够判断出CNS药物呼吸抑制效应的高峰期。2用量要个体化；异丙酚与苯二氮卓类和阿片类合用，如果一旦出现呼吸抑制，则恢复时间要延长，病人短暂的觉醒期间不必额外增加镇静、镇痛药量。3脑电监测阿片类药的中枢作用和呼吸抑制作用不灵敏。4麻醉医师在MAC、全麻和局麻前，必须强制性地检查复苏设备的备用状态。提高警惕（Vigilance）是ASA提倡的一个关键词。Bhananker博士指出，各级、各类人员都应确切掌握MAC内容。MAC期间激活监护仪的报警功能、降低室内噪音可减少 58 %的严重损害。注意的关键点是：呼吸抑制、老年、体弱、药物合用、连续监测。十几年的实践表明MAC给病人造成损伤的严重程度极其费用并不亚于全麻，其带来的费用支付频率和总量，也不逊色于其它麻醉。正象Hug博士在今年初所说“MAC意味着其所需麻醉警示程度达到了顶点，而绝非是起点。”9。参考文献1 Bierstein K. Sedation and the Need for Anesthesia Personnel，.，ASA NEWSLETTERETTE，2002， 66(3)：1.2 Hannenberg AA. Private Payer Perils，.， ASA NEWSLETTER，2002， 66(5)：1.3. Guidry OF. The Next Chapter in the Sedation Story. .，ASA NEWSLETTER，2006， 70(1)：1.4. Cohen NA and Mc Michael JP. Definitions of Monitored Anesthesia Care， ，ASA NEWSLETTERETTE，2004，68：1.5. Continum of depth of sedation definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia (Approved by ASA House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004). , Publications and Services, Standards Guidelines and Statements.6. American Society of Anesthesiolgists (ASA). Position on Monitored Anesthesia Ca