用药差错.ppt 深圳市宝安区石岩人民医院.ppt

用药差错及其防范 深圳市人民医院肖永新 防治疾病用药固有风险 不良反应药物风险用药差错人为风险使用假药 劣药不合理用药社会管理因素 主要内容 用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例 用药差错medicationerror 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件 preventableevent 导致用药不当或患者受损 给药过程中发生的各类错误 用药差错可出现于处方 医嘱 药品标签与包装 药品名称 药品混合 配方 发药 给药 用药指导 监测及应用等过程中 该事件和专业技术 药物产品 操作程序 以及管理体系有关 定义的解释 发生在用药过程所有环节不合适的药物应用可以避免的 据美国药典会2000年报道 用药差错发生率以给药为最高 其次为抄写 配方 处方 用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致 用药差错的含义不同于药品不良反应 但用药差错也可以导致不良反应 如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗 导致过敏性休克 medicationerror ashp 用药差错用药错误用药疏失药物治疗错误药疗失误药疗差错用药失误 可怕的用药错误 医疗技术的发展越是复杂 差错和不良事件的发生率就可能越高 一项对1983年到1993年十年间美国的死亡证明调查发现 与1983年2876人死于药物差错相比 1993年有7391人死于药物差错 10年增加了2 57倍 据有关文献 1996年 报道 美国临床药学的开展已有多年 但大样本分析表明 在医院仍有0 45 的医嘱出错 给药错误在社区门诊的发生率为3 8 10 美国药源性疾病及死亡的经济损失估计每年为301亿 1368亿美元 美国卫生部所属医学研究所 1999 指出 以 为主的医疗差错造成患者死亡的总数 超过车祸 艾滋病 乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数 其原因并非医务界的草率 而是当今快节奏社会和广大用药人群用药过程的快速性与复杂性所致 主要内容 用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例 国际上尚无用药失误统一分类标准美国医院药师学会 ashp 用药差错的分类 按用药阶段分 用药差错的分类 按用药阶段分 主要内容 用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例 产生差错的原因 西方哲学 人都是靠不住的人都会犯错误因此 他犯的错误我也可能犯你也可能犯不回避 不隐瞒 不歧视犯错误的个人 客观因素 患者个体上的用药差异 疾病复杂多变 新药品种繁多 就诊量大而时间短暂 药师业务水平上的差异等 主观因素 药师工作情绪化 工作疲倦 违规操作 医药患之间的用药沟通不够等 用药差错的诱因1 医院管理缺陷 医用软件落后 缺乏先进的合理用药系统支持 无血药 唾药浓度监测设备 抗菌药物未根据药敏试验来进行选取 药品监测失误 未按治疗方案评估用药适宜性并采取有效措施 管理方式落后 未对药品进行科学管理 如药品分类不科学 相似药品未做区分处理 高危药品未做警示标识 药品未实行货位码管理等 药师培训没有系统性地 持续性地开展 药师分工不明确 用药差错的诱因2 药师执行错误 未对现行药品进行adr信息收集及药品质量评估 对错误处方未能及时发现 药师调配错误 如药品的剂型 规格 品种 给药途径 用药时间 给药速度 配伍等错误 以及发药对象错误 未按调剂制度或流程操作 没有做到 四查十对 工作期间从事其他活动 疲劳作业 用药差错的诱因3 用药交流障碍 药师交待患者用法不明确 患者用药依从性不强致使服药错误 如药品的剂量过多或过少 用药间隔不正确 给药途径不适宜 漏服药品 在饮食和生活方式上与用药产生冲突等 主要内容 用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例 药物风险来源 美国fda preventableadverseeventsc可预防的药品不良事件 enjuryordeath对患者的伤害致伤残或死亡 remaininguncertaintiers未知因素unexpectedsideeffects非预期的不良反应unstuiedpopulations非试验人群的应用 productdefects假药 劣药 药品质量问题 medicationanddeviceerror用药错误 用药差错的防范 ashp 针对组织和部门的建议 针对医师的建议 针对药师的建议 针对护师的建议 针对患者及其私人看护的建议 针对药企和审批机构的建议 用药差错的防范 组织和部门 建立药学和治疗学委员会 制定本院药物评价 筛选和药物使用政策 关注与用药医嘱 调配 给药和患者相关的教育 安排足够的人员完成工作 避免超负荷工作 保证合适的药物调配环境 明确医院内部医嘱 调配和给药的职责范围和权限系统 用药差错的防范 组织和部门 建立持续的 系统的质量改进项目及同行审查制度 如麻醉药品 抗菌药物 激素临床使用的管理等 使药师及医师及时获得患者适当的临床信息 药物治疗情况 药物过敏情况 诊断 妊娠状况等 便于判断医嘱是否适当 保存所有患者用药记录 包括住院与非住院用药 保证充足的人员与时间为患者提供药学服务 24小时 用药差错的防范 组织和部门 药学部门负责人在p t委员会协助下制定全面的制度和程序 确保所有药品安全 高效地发给患者 最好使用自动单剂量分包机 尽可能减少护理室或患者治疗区的药物贮存 药学人员定期检查药品包装 标签及效期 内服与外用药分开贮存 尽可能避免使用患者自带或家庭用药物 必须使用时要在病历中详细记录并在使用前检查药品 用药差错的防范 组织和部门 建立和使用计算机管理系统 p t委员会建立医院的标准给药时间 制定和使用标准药物浓度和剂量图表 减少剂量计算误差 p t委员会制定本院医嘱的标准缩略语表 建立审查机制 指定负责数据收集和评估用药差错报告的人员 及时找出差错原因 采取讨论会 医药学通讯和其他形式讨论和纠正用药差错的方法 用药差错的防范 医生 处方者通过文献查阅 与药师沟通 与其他医师交流及继续教育等方式掌握最新知识动态 以确定适当的药物治疗 尤其处理非典型病例时 在开具新的或额外药物前 应评估患者整体情况及审核目前正在使用的药物 充分考虑药物相互作用 熟悉医院处方集系统 使用权限 标准给药时间及缩写语 用药差错的防范 医生 处方书写完整 准确 规范 清晰 包括诊断 患者电话等 如 q d 可能被误会为 qid 应写 每日 小数点前面的0不能省略 而小数点后面的0不能写出来 以免误会胰岛素单位应写全称 不写 u 以免误会为0尽量不使用口头医嘱 必要使用时执行者需缓慢重复2次 尽可能使用口服 用药差错的防范 医生 尽可能与患者交流 解释开具的处方医嘱 说明特别注意事项 尤其时可能发生过敏或超敏反应 定期评估患者是否需要继续用药 暂停 医嘱指引应该清楚 用药差错的防范 药师 药师应该参与药物治疗监测及药物使用评价活动 通过查阅文献 与同行及其他医务人员交流 参加继续教育等方式获得最新的用药知识 向医师 护师提供正确的用药信息 熟悉医院医嘱系统 药品分发制度和程序 尤其熟悉系统中防治和监测用药差错的程序 及时处理潜在的用药风险 用药差错的防范 药师 药师遇到有问题的医嘱 不要猜测或假设医嘱内容 应直接与处分医生联系 调配药品时要保证工作区域的整洁 避免工作被打扰 做好 四查十对 检查护理区药品的贮存 效期等 认真检查退回的药品 及时发现问题 向患者做好专业的用药交代 保存完整的患者用药记录 用药差错的防范 护师 熟悉医院用药医嘱和使用系统 在预期治疗效果包括不良反应 重复治疗 药物相互作用等方面观察患者用药反应 给药前核对用药医嘱及调配的药品 包括药品性状 有效期和外观等 有疑问时不能给药 每次用药前确认患者的身份 及时给药并做好用药记录 用药差错的防范 护师 正确计算或查对药物剂量 点滴速度 剂量的计算需由另一护师核对 了解所有给药设备如输液泵的操作方法及使用中可能出错的地方 与患者及看护人交流 确定他们明白用药方法及注意事项 倾听患者用药疑问 及时解答患者疑问并重新核对医嘱与调配的药品 患者拒绝服药在病历中做好记录 用药差错的防范 患者及看护 直接向医务人员过去及当前用药情况 包括自我药疗情况 尤其是过敏史 随时对已接受的治疗和流程提出任何问题 应当知晓使用的药物名称 剂量和用药方案 建议保留一份药物治疗清单 包括处方药 非处方药及药用食物 保留禁忌药品清单好禁忌原因 并将信息提供给药物人员 咨询了专业人员的用药合理性后 患者应该按照指导接受所有药物 用药差错的防范 药企和审批机构 制药企业及fda应当与药师 护师和医师一起讨论有关药品名称 标签和包装 避免使用外观相似或读音相似的药品名称 避免相似包装和标签 避免在商品名中使用字母或数字作为前缀或后缀 以免误认为是浓度或说明 绝对不要在商品名中使用药学缩略语 用药差错的防范 药企和审批机构 特殊说明在标签上突出显示 如服药前需稀释 鼓励制药企业生产单剂量产品或预充式剂型 当产品剂型或品规发生改变时 及时与医护人员联系 主要内容 用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例 新 旧用药安全文化的差异 用药错误报告 a类 客观环境或条件可能引发差错 差错隐患 b类 发生差错但未发给患者 或已发给患者但未使用c类 患者已使用 但未造成伤害d类 患者已使用 需要监测差错对患者的后果 并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害e类 差错造成患者暂时性伤害 需要采取预防措施f类 差错对患者的伤害可导致或延长患者住院g类 差错导致患者永久性伤害h类 差错导致患者生命垂危i类 差错导致患者死亡 n 63例15家医院 截止至2011年8月5日 王育琴 北京市me报告系统初具雏形 n 63 差错内容 n 63 王育琴 北京市me报告系统初具雏形 引发差错的因素 n 63 王育琴 北京市me报告系统出具雏形 药物差错报告表 差错发生日期 年月日发现差错日期 年月日差错内容 药名 剂量 剂型 给药途径 疗程 给药时间 配伍 其他差错药品是否发给患者 是 否患者是否使用了差错药品 包括错误的药名 剂量 剂型 给药途径等 是 否 药物差错报告表 别差错级 0级 差错未发生 潜在差错 1级 发生了差错 但未导致患者伤害 2级 发生了差错 导致需对患者额外监测 但没有改变患者生命体征 也没有造成患者伤害 3级 发生了差错 导致需要对患者额外监测并且患者生命体征有改变 但没有对患者造成最终的伤害 药物差错报告表 4级 差错造成患者需接受另一种药物的治疗 或导致患者延长住院时间 5级 差错导致患者永久性伤害 6级 差错导致患者死亡 药物差错报告表 患者伤害情况 死亡 直接死因 死亡时间 年月日 抢救 措施 残疾 部位 程度 暂时伤害 部位 程度 恢复过程 住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复 无明显伤害 药物差错报告表 引发差错的因素 选错药 处方辨认不清 缩写 药名相似 外观相似 分装 稀释 标签 其他 药物差错报告表 发生差错的场所 病房药房 门诊或社区药房 诊所 护士站 患者家中 其他引起差错的工作人员职位 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他 药物差错报告表 其他与差错相关的工作人员 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他发现差错的人员职位 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 患者 其他 药物差错报告表 差错是如何发现或避免的 患者年龄 性别 男 女诊断 差错相关药品 商品名 通用名 生产厂家 剂型 剂量 浓度 包装类型 包装容器大小 药物差错报告表 是否能够提供药品标签 处方复印件等资料 是 否差错发生的经过 请简述事件经过 后果 相关人员职位 工作环境 如药品条形码 工作人员换班 缺少24小时制药房 药品存放条件等 对预防类似差错发生的建议 报告人 联系电话 传真 e mail 邮编 联系地址 主要内容 用药差错的定义用药差错的分类用药差错的诱因用药差错的防范用药差错的报告用药差错的实例 医嘱差错实例调配差错实例使用差错实例 选用错误 例1 70岁 有低氧血症 在三个小时内用了120mg的安定 结果造成呼吸抑制 死亡 例2 87岁老人 患阻塞性肺病合并感染 在成功救治准备出院时因失眠给予安定10mg 结果造成中毒性脑病 中华人民共和国药典 临床用药须知 抗焦虑 成人口服2 5 10mg 次 2 4次 日镇静 催眠 成人口服10mg 次 3 4次 日 禁忌症 呼吸功能不全 注意事项 慢性肺功能不全患者使用本品有出现呼吸抑制的风险 应调整剂量 用于禁忌症 男性哮喘患者 ecg示窦性动过速hr107次 分 医生处方 心得安10mgtid服第1片5分钟后 即 难过得很 1小时后呼吸气促发绀 患者不治而死 用药剂量超量 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹 在抗菌 补液治疗中 因腹胀加剧拟用新斯的明60mg肌肉注射治疗 用后50分钟后面色发绀 用药后1小时死亡 医师将该药口服量看成肌内注射量 超过规定量10倍 导致患儿中毒死亡 中华人民共和国药典 临床用药须知 新斯的明 口服 常用量一次15mg 一日3次 重症肌无力的患者用量视病情而定 极量一次30mg 一日100mg 注射 皮下或肌内注射 一次0 25 1mg 一日1 3次 极量 皮下或肌内注射 一次1mg 一日5mg 用药剂量未个体化 病例 有一七岁儿童患癫痫 用苯妥英钠治疗 每日二次 每次50mg 服用一周后出现双影 医生诊断为癫痫未完全控制 加大剂量 每日三次 每次50mg 再服用一周 出现步态不稳 医生仍诊断为癫痫未完全控制 继续加大剂量至每日三次 早 中50mg 晚70mg 再过一周患者昏迷不醒 怀疑乙脑 收住入院 血药浓度测定50ug ml 用药剂量未个体化 苯妥英钠治疗癫痫 血浆浓度在10ug ml 20ug ml时为最适治疗浓度 血药浓度过低于10ug ml时疗效较差 血药浓度超过20ug ml时可引起头痛 运动失调和眼球震颤等不良反应 血药浓度超过40ug ml时可引起精神错乱 一日口服苯妥英钠300mg 不同病人的血药浓度范围可在4 40ug ml之间 一次用药种类过多 大处方 用药品种不良反应发生率 5种4 6 10种10 11 15种28 16 20种54 药物相互作用 年龄35性别女 消炎痛片25mg 48片sig 2片tid扶他林片25mg 20片sig 2片tid法莫替丁片20mg 24片sig 1片bid地塞米松片0 75mg 24片sig 1片bid阿司匹林片300mg 100片sig 2片tid大黄苏打片300mg 100片sig 4片tid 处方缩写引起差错 4u 误解为40或44iu 误解为ivinderal40mg 误解为inderal140mghcl 误解为kcl25mg 10ml 误解为25mg110ml 5mg 误解为5mg 危险的缩写 ad 右耳ou 右眼as 左耳au 双耳po 口服qd 一日一次im 肌注in 鼻内给药iv 静脉对策 取消此类缩写 用全称 缩写引起误解 dphfordiphenhydramine苯海拉明dphfordiphenylhydantoin苯妥英2005年4月 医师处方dph300mg 苯妥英钠 护士给苯海拉明300mg 50mg 6片 患者昏睡24小时 用法错误 苄星青霉素 混悬剂 应肌肉注射 医师处方静脉给药 造成组织坏死对策 警示 仅供肌肉注射 忽视过敏史 青霉素过敏史患者服用阿莫西林大疱型表皮松解症 剥脱性皮炎 患者死亡对策 皮试 说明书规定 严格询问过敏史 医嘱差错实例调配差错实例使用差错实例 用药差错 药品外观相似 brethine特布他林 methergine甲基麦角新碱 名称相似 看头不看尾或看尾不看头 1 地巴唑他巴唑2 阿拉明可拉明3 氯化钠氯化钾4 必可酮必可灵5 灭澳灵灭滴灵6 卡价苗卡价苗素7 氨茶碱aminophylline氨苄青霉素ampicillin8 甲硝唑片剂甲硝唑栓剂 right 药品名称相似 right 药品名称相似 药师责任的医疗事故实例 误将氯化钾当作氯化钠配制血液透析液 致肾衰透析患者死亡 药师责任的医疗事故实例 9月女婴消化不良 处方葡萄糖粉50克分次冲服取药后 母以奶瓶冲药喂服 婴啼 拒服母不舍弃药 嘱大女儿服用 大女儿尝后大呼 药苦 母亲再尝才知药错 经药房核查方知发出硼酸粉 但当班医师未行解救措施 次日病情恶化 休克死亡 药房管理混乱 配发手续不分 无核对制度 注定引发大祸 药师责任的医疗事故实例 误将氨酰胆碱 去极化类肌松药 当作氨甲酰胆碱 拟m胆碱药 使用致患者死亡 手术后排尿困难 应用氨甲酰胆碱 卡巴可 有利消除尿潴留 药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱 致呼吸衰竭死亡 给错药 误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液 致肠炎脱水病儿高血钾症死亡 误将氯化钾注射液当作溴化钙注射液静注 致皮疹患者死亡 数量 剂量差错 氨茶碱100mg错算成4支 0 25 4 致呼吸困难 患者死亡 用法错误 甲氨喋呤 每周一次用于类风湿性关节炎 哮喘 银屑病 炎性肠炎 重症肌无力 炎症性肌炎 误认为每日一次对策 电脑处方上设定警告使用专用包装 注明每周一次 医嘱差错实例调配差错实例使用差错实例 用法交待不清楚 造成病人误用 达克宁霜 散 栓不同途径给药用途不同利福平眼药水 白内停不交待应将药片溶解后滴眼把包装中的干燥剂当药引子服用外用混悬剂不摇匀注射用中效胰岛素如不摇匀 剂量相差悬殊 给药速率有误 某单纯疱疹病毒患者 静滴阿昔洛韦1 0qd半小时滴注 后出现少尿 怀疑发生药物不良反应 通常用法为10 15mg kg 天 分2 3次使用 每次静滴时间至少1小时 该药输注过快易致肾小管结晶损害 调整用法为0 25tid缓慢静滴 患者逐渐好转 给错病人 产妇分娩男婴后 次日晨值班护士将产后用药麦角新碱0 2mg误作vitk给男婴注射 20分钟后 婴儿全身紫绀 呼吸困难 虽经抢救婴儿终因结肠坏死 并发穿孔 死亡 护士送药错病床 怀孕两个月的郑小姐有出血症状 到汕头妇产医院诊治 确认宫内早孕 先兆流产 遂收治妇产科给予保胎治疗 2011 10 9护士送来了3片糖衣药片 嘱咐按时吃药 汕头 可服药后没多久 郑小姐觉得手心发痒浑身不适 原来她服下的是 米索前列醇片 这是一种堕胎药 护士停职处理 检查药物装量刻度 沙美特罗干粉喷剂刻度已为零 每日2次 每次1喷 5周 copd加重 导致住院 对策 医嘱上加注 检查剂量刻度 溶媒选错 韩国公使黄正一猝死事件 事件经过 患者因食用三明治后腹痛腹泻到医院就医 医院采用静脉滴注抗生素治疗 之后 患者死亡 非正式渠道通报 处方开据了头孢曲松钠 含钙注射液静脉滴注 在该抗生素的使用说明书上写明了 如果与含钙的药品一起使用 会产生休克或血栓等副作用 患者在附近诊所就医 一旦出现输液反应及过敏反应 不能及时处理和抢救 91 例 患者 女 45岁 诊断 细菌性阴道炎 处方 氧氟沙星阴道泡腾片 每晚一片塞入阴道内 结果 该女性将药物口服 分析 特殊剂型 阴道泡腾片 特殊人群 妇女 警示 是不是吃的 仔细询问 如何塞入 链接 pp粉 高锰酸钾 的故事 例 患者 女 70岁 高血压 处方 非洛地平缓释片 波依定 5mg l次 d 结果 患者感觉药片难以吞下 嚼碎 服用数周无效 分析 特殊剂型 缓释剂 特殊人群 老年 妇女 警示 可以咬碎吃吗 是不是1日3次 需整粒吞服的药物 肠溶衣片 缓释 控释制剂其剂量一般比普通制剂大 如掰开或咬碎服用 大剂量药物同时释放 易产生某些副作用 具局部麻醉或麻木口腔作用药物普罗帕酮 心律平 苯丙哌林 咳快好 等 需将药片整粒吞服 需整粒吞服的药物包裹型双层片剂如 多酶片 多酶片含有淀粉酶 胃蛋白酶 胰酶 药片有内 外2层 内层为肠溶衣 外层为糖衣 淀粉酶和胃蛋白酶在药片外层 在胃内即发挥助消化作用 而胰酶则需要