中医内科大病历.doc

中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名： 性别：（男女） 年龄： 岁民族：（汉 土家 苗族 其他） 婚况：（已婚 未婚 离异 丧偶）工作单位：职业： 出生日期：年月日 出生地：病史陈述者： 可靠程度：(可靠 基本可靠 不可靠) 常住地址：发病节气：（24节气）常住地址： 入院时间：年月日时病情：（危 重 一般）费用：（镇农合 县农合 职工医保 居民医保 自费）记录时间：年月日时联系人： 联系电话： 身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般 良好 较差） （有 无）预防接种史，（有 无）献血输血史，（有 无）手术外伤史 个人史：生于 ，（有 无）到过疫区，居住条件（尚可，较差） ，（有 无）吸烟史 年，每日 支 现（已戒 未戒）；（有 无）饮酒史 年，每日 克现（已戒 未戒）；（有 无）工业毒物及放射性物质接触史，（有 无）传染病接触史 。月经婚育史：患者（男 女）性，结婚年龄 岁，配偶身体（健康，不健康，其它 ），G P ，有 子 女。月经史：（公式）（正常 不正常） 过敏史：（有 无）（药物、食物、其他物质）过敏史 。家族史：（有 无）家族遗传病史 。以上病情记录已经陈述者认同并签名： 日期： 年 月 日体 格 检 查生命体征：体温：_ ， 脉搏：_次/分，呼吸：_次/分， 血压：_ /_mmHg一般情况望神（得神 失神 假神 神乱） 表情（自如 痛苦 淡漠 ）望色（常神 病色青赤黄白黑）望形（体弱 体强 肥胖 消瘦） 望态（正常 坐形 卧式 颤动 半身不遂 ）神志（清醒 模糊 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷）面容（正常 急性 慢性 贫血 肝病 肾病 甲亢 病危 满月二尖瓣其他） （请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常 呻吟 太息 郑声 谵语 错语 言謇 狂言）步态（自主 搀扶 卧床轮椅推入）体位(自动 被动 强迫 辗转) 配合查体（能 否）气味（正常不正常_）舌象 舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形 1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象 常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常不正常 全身浅表淋巴结：正常不正常 头颅五官眼 结膜（左侧右侧双侧）（正常 充血 水肿 苍白 出血 滤泡）巩膜（左侧右侧双侧）（正常 苍白 黄染） 瞳孔：（是否）等大同圆（左侧右侧双侧）（正常散大缩小）直径 mm 对光反射：间接反射（左侧右侧双侧）（正常 灵敏 迟钝 消失）直接反射（左侧右侧双侧）（正常 灵敏 迟钝 消失）眼球运动：（正常 不正常）（水平震颤 垂直震颤） 耳：外耳道分泌物：无 有（左侧右侧双侧） 性质:_乳突压痛：无 有（左侧右侧双侧） 听力障碍：无 有（左右双侧） 鼻：外形：（ 正常 不正常_ ）鼻翼扇动：（有 无）鼻塞：（无 有）（左侧右侧双侧） 副鼻窦压痛:（无 有）（左侧右侧双侧）分泌物：（有 无 ）出血：（有 无）（左侧右侧双侧）口腔：牙列_口唇_口腔黏膜：（正常 白斑 发红 溃疡） 扁桃体：正常 肿大（左侧右侧双侧）（度度 充血分泌物假膜）咽：（正常 发红分泌物） 性质:_ ）颈部 颈项强直:(无 有) 距胸骨（0-5）横指 颈静脉充盈：（无 有 ） 颈静脉怒张：（无 有 ） 颈动脉搏动：（正常 增强 减弱） 气管位置：（居中 左偏 右偏） 甲状腺：（正常 肿大_）肝颈静脉返流征：（阴性阳性）胸部视诊：（胸廓：对称 畸形 局部隆起 压痛 ） 呼吸：频率_次/分 节律（整齐 不齐） 深度（正常 不正常 ） 乳房：正常 不正常_触诊: 呼吸运动正常 不正常 触觉语颤：正常 不正常胸膜摩擦感无有_叩诊：叩诊音（清音 浊音 实音 鼓音 过清音 空瓮音 破壶音 浊鼓音）听诊：正常 异常_ 啰音（有无）性质：_）听觉语音（正常增强减弱）语音传导（正常增强减弱）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内外正中）_cm，（无有）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常 震颤 减弱 不规则增强心包摩擦感无有叩诊：心界：正常 缩小 扩大 心脏左右浊音界示意表右（cm）肋 间左（cm）IIIIIIVVVI听诊：心率_次/分 心律（整齐 不齐） 心脏杂音：无 有_瓣听诊区_期_级_样杂音 腹部视诊：外形：（腹平 膨隆 舟状腹 蛙腹） 腹壁静脉曲张：无 有 手术疤痕（有无） 触诊：紧张度（正常增强减弱）压痛：无 有 部位： 反跳痛：无 有 部位： 液波震颤：无 有振水音无 有 腹部包块：无 有 （大小性质） 肝脏：未触及 可触及 右肋缘下_cm质地（质软 质韧 质硬）表面（光滑粗糙结节）边缘（整齐厚薄不一致）压痛（无 有） 胆囊：（正常肿大） 墨菲征（阴性 阳性）库瓦西耶征（阴性 阳性）脾脏：未触及肿大 左肋缘下_cm肾脏：肾区压痛：无 有（左侧右侧双侧） 肾区叩击痛：（左侧右侧双侧） 叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第_肋间，右腋中线第_肋间，右肩胛线线第_肋间 下界：右锁骨中线第_肋间，右腋中线第_肋间 脾脏浊音区（正常缩小扩大） 移动性浊音：无 有_听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失） 次/分 气过水声（无 有） 腹腔血管杂音（无 有）其他 外生殖器、肛门和直肠： 脊柱：正常 畸形 叩击痛 运动度（正常不正常 ）双侧肌肉紧张及压痛（有 无） 四肢与关节：畸形：（无 有 _ ） 压痛：（无 有） 运动：（正常不正常 _受限） 关节红肿：无 有_ 水肿：无 有_神经系统检查： 颅神经：（正常不正常） 肌力及肌张力左上肢左下肢右上肢右下肢肌力（0-V）级（加减）同前同前同前肌张力正常，减弱，增强同前同前同前浅反射：角膜反射（正常不正常）腹壁反射（正常不正常）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常不正常）肱三头肌反射（正常不正常）桡骨骨膜反射（正常不正常）膝反射（正常不正常）踝反射（正常不正常）病理反射：未引出引出 （左右 ）（巴宾斯基征奥本海姆征 戈登征