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正常心电图 三全学院诊断教研室赵天使 心电图 目的要求 会操作会分析会测量会书写 实验用品 1 心电图机2 分规3 正常心电图 为了获得质量合格的心电图 除了心电图机性能必须合格以外 还要求环境符合条件 受检者的配合和正确的操作方法 一 对环境的要求1 室内要求保持温暖 不低于18 以避免因寒冷而引起的肌电干扰 2 使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线 接地电阻应低于0 5 3 放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆 床旁不要摆放其它电器具 不论通电否 及穿行的电源线 4 诊察的宽度不应窄于80 以免肢体紧张而引起肌电干扰 如果诊察床的一侧靠墙 则必须确定墙内无电线穿行 二 准备工作1 对初次接受心电图检查者 必须事先作好解释工作 消除紧张心理 2 在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息 解开上衣 取仰卧位 在描记心电图时要放松肢体 保持平静呼吸 三 皮肤处理和电极安置1 如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多 则应预先清洁皮肤或剃毛 2 应该用导电膏 剂型分为 糊剂 霜剂和溶液等 涂擦放置电极处的皮肤 而不应该只把导电膏涂在电极上 此外还应尽量避免用棉签或毛笔沾生理盐水或酒精甚至于用自来水代替导电膏 因为用这种方法处理皮肤 皮肤和电极之间的接触阻抗较大 极化电位也很不稳定 容易引起基线漂移或其它伪差 尤其是皮肤干燥或皮脂较多者 伪差更为严重 3 严格按照国际统一标准 准确安放常规12导联心电图电极 附图 必要时应加作其它胸壁导联 女性乳房下垂者应托起乳房 将v3 v4 v5电极安放在乳房下缘胸壁上 而不应该安置在乳房上 4 描记v7 v8 v9导联心电图时 必须仰卧位 而不应该在侧卧位时描记心电图 因此背部的电极最好用扁的吸杯电极 或临时贴一次性心电监护电极并接上连接导线代替 5 不要为了图方便 将接左 右下肢的电极都放在一侧下肢 因为目前的心电图机都装有 右下肢反驱动 电路 它能有效地抑制交流电干扰 上述作法等于取消了此项功能 从而降低了抗交流电干扰的性能 此时操作者虽然可以用 交流电滤波 来减轻干扰 但是却同时使心电图波形失真 上述情况在使用旧式的心电图机时尤需注意 四 描记心电图1 心电图机的性能必须符合标准 若使用热笔式的记录纸 其热敏感性和储存性应符合标准 单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm 2 无自动描记1mv定标方波的热笔式心电图机 在记录心电图之前必须先描记方波 打标准 以便观察心电图机的各导联同步性 灵敏度 阻尼和热笔温度是否适当 必要时可按心电图使用说明加以调整 以后每次变换增益后都要再描记一次定标方波 方波勿过宽 约0 16s 尽可能与p qrs t波不重叠 3 按照心电图机使用说明进行操作 常规心电图应包括肢体的 avr avl avf和胸前导联的v1 v6共12个导联 4 疑有或已有急性心肌梗塞患者首次作常规心电图检查时必须加作v3r v4r v5rv7 v8 v9 并在胸壁各导联部位用色笔 龙胆紫或放射治疗标记用的皮肤墨水作上标记 使电极定位准确以便以后动态比较 5 疑有右位心或右心梗塞者 应加作v3r v4r v5r导联 心电图导联体系 心电图导联在人体不同部位放置电极 通过导联线与心电图机电流计正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法 2020 4 11 15 1 肢体导联标准导联 双极肢体导联 包括i ii iii 反映二个肢体之间电位差变化 i导联左上肢 l 正极 与右上肢 r 负极 ii导联左下肢 f 正极 与右上肢 r 负极 iii导联左下肢 f 正极 与左上肢 r 负极 2020 4 11 16 加压单极肢体导联反映人体某一部位的电位变化 电极安放部位r l f三点 若把心电图正极与探察电极相连 负极与另外两点 各加5000欧姆电阻 无关电极 相连就构成加压单极肢体导联 2020 4 11 17 einthoven等边三角形学说 假定左上肢 l 右上肢 r 和左下肢 f为等距离的三点 连接三点就构成einthoven等边三角形 三个边分别为三个标导的导联轴 而从r l f三点到对边中点的连线为三个单极加压肢体导联的导联轴 2020 4 11 18 标准导联的导联轴 rl 为i导联的导联轴rf 为ii导联的导联轴lf 为iii导联的导联轴 2020 4 11 19 加压单极肢体导联轴 rr avr的导联轴ll avl的导联轴ff avf的导联轴 2020 4 11 20 六轴系统 将i ii iii导联的导联轴平行移动 使之与avr avl avf的导联轴一并通过坐标轴中心点 构成额面六轴系统 坐标轴左侧为0度 顺钟向角度为正 逆钟向角度为负 用于测定心电轴 判断标准导联和肢体导联心电图波形 2020 4 11 21 额面肢体导联的六轴系统 l r f l r f 胸导联亦是一种单极导联 探查之正电极放于胸前的固定部位 负极接中心电端 无关电极与肢体导联 v1 胸骨右缘第4肋间v2 胸骨左缘第4肋间v3 v2 4连线中点v4 左锁骨中线第5肋间 2020 4 11 23 v5 左腋前线与v4同一水平v6 左腋中线与v4同一水平v7 左腋后线与v4同一水平v8 左肩胛骨线与v4同一水平v9 左脊旁线与v4同一水平v3r v6r 右胸部与v3 v6对称 2020 4 11 24 胸前壁导联安放部位 2020 4 11 25 心电图的导联为什么这么连 2 心脏特殊传导系统 qrs向量环 1 室间隔除极 2 左右心室同时除极 3 左室大部分 除极 4 左室底部除极 心室除极过程模式图 心电向量与心电图的关系 第一次投影 心电向量环在立体平面上的投影 投影的概念 所谓投影就是光线垂直于某一平面照射在物体上 物体在该平面上所形成的影像 例如 一个封闭的qrs环在水平面上的投影为q r s q r s q r s 第二次投影 向量环在胸导联轴上投影向量环在肢导联轴上投影 额面 横面 v3 v2 心电向量与心电图的关系 qrs波群的命名原则 r波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波q波 r波之前的负向波s波 r波之后的第一个负向波r 波 s波之后的正向波s 波 r 波之后的负向波qs波 qrs波只有负向波振幅小可称为q r s r s qrs波群的命名示意图 p波的常见形态 p环 心房激动时 把各瞬间向量连接起来形成的环 p环 上 t波形态 心室复极过程瞬时综合向量的轨迹构成t环 t环与qrs环的主要方向一致 运行较慢 环体较qrs环小得多 t波的形成 平均心电轴 概念 心室除极过程中全部瞬间向量的综合 平均qrs向量 借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度 采用任何两个肢体导联qrs波群的电压或面积计算出心电轴 采用平均心电轴与i导联正 左 侧段之间的角度表示平均心电轴偏移方向 2020 4 11 42 检测方法及意义 1 目测法 肩并肩轴不偏 尖对尖向右偏 口对口向左走 2 作图法先算出i iii导联qrs波群振幅的代数和 各经i iii导联的导联轴数值点作垂线 将二垂线交点a与中心电端点o相连 oa连线既为额面心电轴 oa与i导联正侧段的夹角为心电轴角度 2020 4 11 44 3 查表法 心电轴测定临床意义正常人心电轴 300 900电轴左偏 300逆钟向转动至 900范围电轴右偏 电轴从 900顺钟向转动至 1800范围 900 1800之间为电轴极度右偏或称为不确定电轴左室肥大 左前分支阻滞 横位心 左偏右室肥大 左后分支阻滞 先心 垂直位心 右偏 2020 4 11 46 心脏循长轴转位 顺钟向转位 概念 心脏沿其长轴作顺钟向转动 引起胸导联qrs波群形态改变轻度 v4出现v3图形中度 v5出现v3图形重度 v5出现v1图形 v1呈v5图形 2020 4 11 48 逆钟向转位 心脏沿其长轴作逆钟向转位 引起胸导qrs波群形态改变轻度 v2出现v3图形中度 v1出现v3图形重度 v1出现v5图形 2020 4 11 49 心尖至心底观察顺时针 v3v4 v5v6 右室大 垂位心 逆时针 v3v4 v1v2 左室大 横位心 注意 只提示心电位变化 并不都是心脏在解剖上转位 体型 肥胖体型 小儿 妊娠 横膈位置高 横位心 心尖搏动向上外移 可在第四肋间左锁骨中线外 体型瘦长体型 横膈下移 垂位心 心尖搏动向内下移位 可达第六肋间 1 形成与命名 1 2 4 5 6 r 3 st段 pq 8 7 qt间期 9 心电图的测量和正常数据 走纸速度 25mm s时标电压 1mv 10mm 心电图测量 心率的测量 规则心律时计算法 心率 60 s p p或r r间距时间 s 心率 1500 小格 p p或r r小格数查表法 p p或r r间距中格数2150次 分 3100次 分 475次 分560次 分 650次 分 743次 分 2020 4 11 55 不规则心率计算法 数15或30个中格 每中格0 2 即 3 或 6 中所含有r波数 再乘以10或20即为每分钟心率数 2020 4 11 56 各波段振幅的测量 参考水平线 p波起始前 p波 qrs起始部 qrs j点 st t u波 如果qrs波起始部为一斜段 应以qrs波起点作为参考点 各波段时间测量 12导联同步记录 p波 qrs波 从最早的p波或qrs波起点测量到最晚的p波或qrs波终点p r间期 最早的p波起点到最早的qrs波起点q t间期 最早的qrs波起点到最晚的t波终点 2020 4 11 58 单导联心电图仪记录p波 qrs波 应选12导联中最宽的p波及qrs波群测量p r间期 应选择p波宽大且有q波导联测定q t间期 选取12导联中最长q t间期一般规定 测量各波时间应自波形起点的内缘至波形终点的内缘 2020 4 11 59 s t段移位的测量 若水平性抬高或压低 取t p段为对照基线 qrs波起点为对照点 st段斜型移位时 取j点后0 06s 0 08s为测量点 qrs波群 qrs低电压 同导联上下波幅一块加 肢导相加不应都小于5 0 5mv 胸导相加不应都小于8 0 8mv 肺气肿肢导低电压心包积液胸导低电压 正常窦性心律 特征 1 p qrs t波依次规律出现 2 p波在 avf v4 6 avr 激动源于窦房结 3 p p间期0 6 1 0s 60 100次 分 4 p p间期相差 0 12s 心电图的阅读方法 1 检查描记质量 伪差 直流电及交流电干扰 基线不稳 标电压 减半 增倍 2 定性分析 确定是否为窦性心律 电轴偏移 钟向转位 s t段及t波形态等 3 定量分析 p qrs t波时间 振幅 p p间期 p r间期 s t段偏移