射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症.doc

.射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症摘要：目的射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症,方法和疗效。方法：我院自2007年1月至2008年1月采用射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症208例。男127例，女81例，腰3-4突出4例，腰4-5突出104例，腰5骶1突出100例。结果：随访163例，随访期限6个月，根据改良的Macnab评定标准，优123例、良27例、可7例、差6例（其中加重1例）。优良率达到92%以上。结果：射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症具有安全、创伤小、疗效好、病人恢复快等优点。关键词：腰椎间盘突出症；射频靶点热凝术；臭氧髓核消融术腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病。严重影响人们的日常工作及生活，其临床治疗方法多种多样、日新月异。尤其是近几年来微创技术的迅猛发展使椎间盘突出的治疗更人性化。我院自2007年1月至2008年1月，采用经皮穿刺射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症208例，获得良好疗效，现总结并报告如下：1.临床资料1.1一般资料:本组共208例，男127例，女81例。年龄19至63岁，平均47岁。发病至就诊时间最短1周，最长3年，平均8个月。 1.2临床表现：208例均有典型的下腰痛及下肢放射性疼痛，其中伴有下肢麻木、无力，肌力下降、感觉减退者168例，仰卧挺腹试验均阳性，直腿抬高60呈阳性者196例。 1.3影像学检查：X线片示腰椎生理曲度变直或消失者128例，病变椎间隙变窄者102例，其中伴有骨质增生、侧弯者52例，存在腰椎骶化及骶椎腰化者20例，腰椎轻度失稳者12例，高骑骨盆34例。CT或MRI均显示椎间盘不同程度的突出和退变，中央型突出35例，旁侧型突出148例，外侧型突出5例，极外侧型突出3例，脱垂者17例（但未游离，且脱垂均小于0.4CM），其中突出物超过椎管失状经1/2者5例。合并黄韧带肥厚、椎管轻度狭窄者32例。腰3-4突出4例，腰4-5突出104例，腰5骶1突出100例。 2.治疗方法 2.1体位选择:患者取俯卧位，腹部垫一“马鞍形”软垫，使腰骶部抬高，椎间隙张开，利于穿刺。 2.2 椎间盘靶点计算、术中穿刺针深度的计算及选择：靶点的计算根据CT或MRI显示突出物的位置、大小（矢状径、横径、额径相结合）及最大矢状径。穿刺至椎间隙的深度=穿刺针工作端长度2突出物最大矢状经。例如突出物矢状径为8mm、穿刺针工作端为5mm，则为528=2mm。 2.3术中定位、穿刺及治疗方法：采用C型臂X光机定位，采集标准的腰椎正、侧位。腰4-5、腰5骶1采用患侧侧隐窝入路将穿刺针经靶点穿刺至椎间隙后1/4处，缓慢注入浓度为40mg/L的臭氧10ml，注射时间不低于3min，观察10至15分钟无异常反应（头痛、头晕、双下肢肌力及感觉异常）后将针退至靶点位置，测试阻抗值在150-200欧姆，电刺激无运动神经反应，诱发试验（复制出原有症状）成功后，给于9560s五个治疗周期，根据病人耐受情况可适当调整进针深度。腰3-4从患侧棘突旁开7-10cm，角度在20-50之间安全三角入路至椎间隙后1/4和靶点，治疗方法同上。术毕针孔敷创可贴。 2.4术后处理：术后绝对卧硬板床休息3天，常规给于预防感染、脱水、营养神经、活血等药物应用。3天后佩带腰围间断下床活动，一般术后5至7天出院，避免久坐及体力劳动，一月后去腰围，做腰背肌功能锻炼，3个月后恢复原有工作及生活。 3.治疗结果 3.1疗效评定标准：根据改良的Macnab评定标准：优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作及生活。良：偶有疼痛，能做原来工作。可：有所改善，仍有疼痛，能做轻工作。差：手术前后症状及体征无变化，需进一步治疗。 3.2疗效评定结果：本组208例，随访163例，随访期限6个月。按上述评定标准评定疗效：优123例、良27例、可7例、差6例（其中加重1例）。优良率达到92%以上。 3.3随访163例患者的最终结果：155例患者恢复原有工作及生活，3例因症状加重、肌力下降在我科行开放手术治疗后痊愈。 4讨论 4.1 腰椎间盘突出症是骨科门诊常见病，是近年来研究最多的腰椎病之一，一旦患病严重影响患者的身心健康、工作及日常生活。缠绵的病情和急迫的求医心情，使患者走上了漫长而艰难的求医道路，因病致贫者也比比皆是。目前针对腰椎间盘突出症尚无特效治疗方法，一般根据患者的病情、体质、意愿选择非手术或手术治疗。传统的非手术治疗往往治疗时间长，复发率高。传统手术又创伤大，病人难以接受，而微创介入治疗是介于手术与非手术之间的治疗。现在越来越受到人们的重视和青睐。椎间盘介入微创治疗包括物理性介入（椎间盘切吸、激光、射频、等离子等）和化学性介入（臭氧、胶原酶等），其目的均是将突出的椎间盘体积缩小，并减轻椎间盘内的压力来缓解对硬膜囊及神经根的压迫。我科自1997年开展椎间盘切吸、胶原酶溶解治疗椎间盘突出症以后，又相继应用椎间盘镜、激光、射频、臭氧治疗该病，均取得姣好的效果，总结一些经验，并分组试验，结果显示射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗椎间盘突出症效果最好，具有操作简单、省时省力、创伤小、风险低、并发症少、病人乐于接受等优点。 4.2治疗原理：4.2.1臭氧髓核消融术治疗椎间盘突出症的原理首先是通过臭氧氧化髓核蛋白多糖，使髓核体积缩小，降低盘内压力，减轻或解除对神经根的压迫。其次是通过拮抗免疫因子、炎性介质，氧化髓核释放的P物质或磷酸酯酶A2等炎性介质起到减轻神经根水肿、炎症及镇痛作用。同时臭氧还可以通过破裂口氧化突出或脱出的髓核。臭氧在体内迅速分解为氧气，对人体及周围组织无害，并起消毒作用，使手术感染几率极底。4.2.2射频靶点热凝术治疗椎间盘突出症的原理是通过射频热凝器持续发出高频率射出的电流，使治疗靶点温度升高，对部分髓核产生直接或间接破坏，使病灶椎间盘变性、凝固、脱水、缩小。其特有的阻抗和电刺激避免了损伤神经的可能。4.2.3以上两种治疗方法的叠加即是物理性溶核和化学性溶核的完美结合，互补不足、相得益彰，。臭氧主要溶解盘内的髓核，其自身存在不稳定性，可随破裂口溶解突出或脱出的髓核，并消除周围炎症，高浓度、量大可造成更多正常髓核溶解而造成椎间隙的狭窄，射频靶点消融术只针对靶点治疗，而不损伤正常的髓核组织，并能直接解除对神经根的压迫，其温热效应又可活化神经根及周围组织，且对损伤的纤维环、椎管内的炎症起到很好的治疗作用。4.3分析影响疗效的因素：术后出现5例效果差的病例原因分析，回顾病历及影像学表现其主要原因有：1.病人年龄偏大，症状重，坚决拒绝手术治疗。2.突出物较大超过椎管失状径的1/2。3.以上病例均为腰4-5椎间盘突出，其自身的解剖特点是侧隐窝狭窄，降低了神经根的逃逸和蠕变能力。轻微的突出即可造成神经根的嵌压，尤其是肩上型的突出更甚。4.边缘效应：神经根管狭窄加上较大的突出椎间盘，神经根因受霍夫曼韧带的牵拉固定，其在边缘处受压最重，此时再加上神经根的无菌性炎症及炎性介质的刺激，极于产生严重的神经损伤。5.释放性水肿：射频或臭氧在溶核时，可使髓核暂时性膨胀、其内炎性介质释放，周围组织或髓核局部产生水肿，使神经根在狭窄的通道内进一步损伤。1例加重病人为腰4-5中央型巨大椎间盘突出，突出物超过椎管矢状径的2/3，且病史长达半年，双下肢均有疼痛，以右侧为重伴右小腿外侧感觉减退，右下肢拇背伸肌力4级，手术从右侧隐窝入路，术中穿刺治疗均按规范操作，术后出现右下肢疼痛减轻，但出现右拇背伸肌力、右足背伸肌力、跖屈肌力、小腿三头肌肌力均降至3级，但未在意（因为某些病人偶有类似情况发生，通过治疗和锻炼可部分或完全恢复正常，不影响生活）。3天后因左下肢仍有疼痛不适，第二次行单纯射频靶点治疗，采用左侧隐窝入路，术后出现左拇背伸肌力、足背伸肌力、跖屈肌力、小腿三头肌肌力均降至3级，但无感觉障碍。分析其发生原因为以上五种造成，笔者认为以化学性损伤为主。半月后行椎板减压、髓核摘除术，术中见双侧神经根水肿、苍白，取髓核时刺激纤维环及后纵韧带均出现下腰部及双下肢酸胀、疼痛不适，随摘除髓核并刮除外层纤维环及后纵韧带。术后一周病人双下肢肌力均有所恢复，能自行行走，逐渐恢复日常生活和工作。笔者认为适应症的选择、穿刺靶点的计算、穿刺到位与否（即点对点的治疗）、规范的操作及根据设备属性的治疗是决定疗效好坏的关键。马尾综合症、椎间盘危象、后纵韧带骨化、甲状腺功能亢进、蚕豆病、骨性椎管及侧隐窝狭窄、腰椎滑脱、巨大椎间盘突出、游离、椎间盘钙化、椎管内炎性病变、穿刺部位感染、出血性疾病及合并严重全身性疾病不能耐受手术者等患者为禁忌症。避免臭氧误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤，如出现肌力感觉下降应尽早手术治疗。参考文献 1胡有谷：腰椎间盘突出症(M) 北京：人民卫生出版社 2004 193 2张德溪 董强 臭氧治疗腰椎间盘突出症421例（J）颈腰痛杂志2008，29（5）420 3张启富 腰椎间盘突出症非手术治疗综述（J）颈腰痛杂志2008，29（5）4784郑光亮多点射频热凝靶点治疗颈椎间盘突出症（J）颈腰痛杂志2008，29（6）5615寇久社射频热凝靶点治疗脊髓型颈椎病56例（J）颈腰痛杂志2008，29（6）5636刘洪强，左金良，吴永波射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症316例（J）中华现代外科杂志2005，15（2）1374-13757汪鸿，金洪 CT引导下臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床应用（J）颈腰痛杂志2008，29（4）382高渗盐水注射联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症83例疗效观察摘要】 目的 观察应用10%高渗盐水椎间盘注射联合突出物联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 经检查确诊腰椎间盘突出症患者83例，均为侧后型突出，突出面为椎间盘层面。在CT引导下穿刺，椎间盘内注入1.01.5mL10%高渗盐水，然后对突出物行射频热凝。结果 术后45个月复诊，优39例，良30例，可7例，差7例，优良率83.1%。随机抽查33例影像学变化：其中16例术后5个月复查腰椎CT示：突出物消失4例，缩小50%以上6例，无明显变化6例。17例术后5个月复查腰椎X线片，椎间盘高度与术前基本相等。结论 10%高渗盐水椎间盘注射配合突出物射频热凝是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。 【关键词】 高渗盐水；射频热凝；腰椎间盘突出症目前治疗腰椎间盘突出症的微创方法很多，如经皮激光腰椎间盘减压术、胶原酶溶解术、经皮髓核切除术、经皮腰椎间盘臭氧溶核术等，但上述方法术后椎间隙高度丢失明显，腰痛发生率高。为此我科采用对椎间隙高度影响很少的方法10%高渗盐水椎间盘内注射配合突出物射频热凝是治疗腰椎间盘突出症，获得较好临床疗效，报道如下。 1 病例与方法 1.1 病例 腰椎间盘突出症患者83例，均为2005年8月至2007年6月在本科住院患者，男48例，女35例，年龄2063岁，平均(39.58.5)岁；病程2个月至5，平均(6.03.5)个月。均有下肢麻痛，足部感觉减退，坐骨神经紧张试验阳性，CT或MRI证实L4、5或L5、S1突出，突出节段、侧别与受损神经分布区完全吻合。所有患者CT检查示：侧后型突出，突出物主要在椎间盘层面，无明显钙化，突出物矢径0.40.7 cm；髓核无明显脱出、游离；椎管无狭窄。突出间隙L4、5为29例，L5S1为54例。所有患者在门诊经牵引、中药薰蒸、椎管内注射消炎镇痛液（复方倍他米松等）等治疗不佳或反复发作。 1.2 治疗方法 患者俯卧CT(西门子公司生产的FOMATOM CT螺旋机)床上，腹垫枕。CT扫描后选择穿刺层面及路径:层面通过突出物,层面上双侧小关节内缘间隔硬膜囊直径, 路径紧近小关节内缘、经过硬膜囊与神经根间隙（图1）。插入参照针：7号10 cm长针于穿刺层面标注线上健侧、距进针点约2 cm处浅浅地刺入，调整针身，使定位灯投影线通过针尾中部。使用长9.7 cm非绝缘工作端5 mm直径0.7 mm的射频套管针于进针点进针，针体与参照针同在一横断面，穿破黄韧带，回抽无液体，注少许空气，再进针，遇阻力时停针，CT扫描针尖在突出物表面，随即刺入其内，这时注生理盐水有阻力。继续进针至椎间盘中部（图2），缓慢间断地注射10%高渗盐水 1.01.5 mL（每注入0.20.3 mL停歇12 min）。然后退针至突出物内，针尖距突出物表面约为0.7 cm(针尖距突出物表面为射频针裸露端长度+2 mm)，回抽无液体，电生理测试：100Hz 1.0 mA刺激无疼痛及4 Hz 2.0mA刺激无下肢肌肉抽动，此时采用瑞典Elekta公司生产的LNG301型射频仪对突出物进行射频热凝：温度从50 开始，每次递增5 ，每次为30 s，当出现患肢温热、轻微疼痛，即为热凝温度（90 ），热凝100 s4次。随后针尖退至突出物表面（CT扫描确定），回抽无液体，注生理盐水无阻力，即注利多卡因3 mL复方倍他米松（得宝松）1.0 mL，拔针，局部按压片刻，贴敷料。术后处理：术后卧床12周，应用克林霉素或头孢唑啉3 d预防感染。 2 结果 疗效评定标准1：优：症状全部消失，恢复工作；良：仍有腰背痛不影响日常生活；可：症状轻度改善；差：症状无改善或加重。术后45个月门诊复诊，本组优39例，良30例，可7例，差7例，优良率为83.1%。影像学变化：随机抽查33例，16例术后5个月复查腰椎CT示：突出物消失4例，缩小50%以上6例，无明显变化6例；17例术后5个月复查腰椎X线片，椎间盘高度与术前基本相等。 本组83例病例术后无疼痛加重，无明显穿刺神经根损伤表现，无椎间盘炎等并发症发生。 图1 放铜丝定位（略）图2 针尖达椎间盘中部（略） 3 讨论 CT引导下小关节内缘进路腰椎间盘突出物穿刺术的关键有3点：(1)选择合适CT扫描角度。(2)准确插入参照针。有参照针作指引，穿刺针容易地在穿刺层面上推进。当穿刺针在矢状面上需要调整角度时，可参考参照针。(3)针尖达侧隐窝后注少量空气：若椎管内颈硬膜外无明显粘连，硬膜囊被推向对侧，穿刺针容易避开硬膜囊进入椎间盘。 椎间盘内注入10%高渗盐水作用机理：高渗盐水主要作用于髓核细胞，使注射区髓核细胞退变、坏死，细胞数量减少，基质生成能力随之降低；同时由于细胞坏死释放并激活溶酶体酶，间接作用于基质，基质溶解，两者作用结果使蛋白质多糖减少，椎间盘蓄水能力减弱，水分丢失，导致椎间盘内压减少，从而使突出物回缩、缩小1。高渗盐水对椎间盘组织损害远比用胶原酶注射治疗轻微：高渗盐水注射区周边活性细胞存在，基质排列散乱但无断裂、扭曲现象，纤维环结构无明显变化1。张晓阳2采用10%高渗盐水（1.02.5mL）椎间盘注射262例，患者治疗后影像学随访19个月，未见椎间盘高度丢失。本组随机抽查17例，术后5个月复查腰椎X线片，亦未见椎间盘高度丢失。椎间盘内注射高渗盐水时应注意：过快注入高渗盐水，因椎间盘内压力突然升高,腰部会出现较明显胀痛，因此需缓慢间断地注射。 突出物射频热凝作用：当组织被加热到一定的温度时，维持胶原纤维三螺旋结构的共价键破裂，胶原分子收缩。消融部分髓核组织达到对突出物周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的3；热凝后，突出物组织变性，有利于突出物较快退变缩小，突出物内的炎症物质灭活，减轻突出髓核组织引起的化学性神经根炎4。 注射高渗盐水经过降低椎间盘内压，间接使突出物回缩、缩小，而射频热凝直接使突出物退变缩小，故两种方法配合，能提高疗效。 腰腿痛的主要原因除突出髓核机械压迫神经根外，神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和免疫反应导致的无菌性炎症也是腰腿痛的重要原因5，其中由髓核突出物产生的神经源性递质和免疫反应产生的炎症性介质，使椎管内脂肪结缔组织产生强烈的无菌性炎症6。突出物表面注利多卡因+复方倍他米松混合液，能消除突出物周围组织（包括神经根）的炎症，减轻神经根炎症水肿，提高近期疗效。 本组患者，其中疗效优39例，腰椎X线片均示病变椎间隙正常高度70%；22例为慢性病程（25a）亚急性加重（2个月），17例为首次发病，病程23个月。良30例，腰椎X线片示病变椎间隙正常高度70%占26例，在正常高度50%70%占4例；22例为慢性病程（25a，其中9例加重6个月，影像学病变椎间隙为正常高度70%。疗效差的原因可能是神经根出现粘连卡压，或突出物回缩不良，或脊髓背角神经重交联和神经刺激敏感性改变7。突出物回缩不良的原因可能是术前病变椎间盘髓核已明显退变，高渗盐水的作用底物即髓核细胞不多，加上突出物偏大，热凝范围不足。 10%高渗盐水椎间盘注射联合突出物射频热凝治疗腰椎间盘突出症，无明显并发症，选择合适病例：慢性病程亚急性加重2个月或首次发病3个月，影像学显示为突出型、突出物主要在椎间盘层面，病变椎间隙正常高度70%，将可获得较好临床疗效。由于本组病例数量有限，而影响腰椎间盘突出症疗效的因素很多，为了进一步证实联合技术的有效性，仍需大样本的多因素分析研究。【参考文献】 1 胡有谷. 腰椎间盘突出症M. 3版.北京:人民卫生出版社,2004:520629.2 张晓阳.高渗盐水注射治疗腰椎间盘突出症J. 介入放射学杂志,2003, 12(4) :280282.3 傅志俭,谢珍君田,宋文阁,等. 腰椎间盘突出症的治疗J.实用疼痛学杂志,2005,1(2):981044 彭宝淦,侯树勋,吴闻文,等. 化学性神经根炎J.中华骨科杂,2006,26(4):2232275 何晓峰，俞志坚，李彦豪，等.经皮穿刺O2O3混合气体注射治疗腰椎间盘突出症J.中华放射学杂志,2003,27(9):8278306 王福根.腰腿痛病临床治疗方案选择J.中国疼痛医学杂志,2005,11(2): 109. 7 倪家骧,孙海燕,薛富善,等.慢性疼痛临床诊疗指南M. 北京:人民卫生出版社,2007:15.CT导引注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究 作者：许国增崔伟锋转贴自：放射学实践点击数：2767更新时间：2004-7-28文章录入：admin 【摘要】目的：探讨CT引导下椎间盘突出的髓核内和突出物表面注射胶原酶治疗椎间盘突出症的效果。方法：对90例椎间盘突出的患者在CT导引下分别于椎间盘突出的髓核内和突出物的表面注射胶原酶，所有患者随访3个月2年，其中30例行CT复查。结果：穿刺成功率100%，术后随访3个月2年，优良率为95.6%，29例CT随访突出物均有部分缩小或消失(96.7%)，本组无并发症。结论：腰椎间盘突出的髓核内和突出物的表面共同注射胶原酶是治疗椎间盘突出症的安全有效的方法。 我院1997年6月1999年11月采用CT导引下联合注射胶原酶于椎间盘突出的髓核内和突出物表面治疗腰椎间盘突出症的病人，并对90例有较完整的临床随访资料分析如下。材料与方法1. 一般资料我院使用PICKER 1200CT扫描机，穿刺针用COOK 1920G针，上海产胶原酶，1200U/支，穿刺注射胶原酶前常规做出血时间、凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间等测定。90例病人中男67例，女23例，年龄1675岁。发病时间3个月25年，平均2年4个月，腰椎间盘突出位置，腰3-4?9例，腰4-5?53例，腰5-骶1?28例。2. 方法术前30min静脉推注50%葡萄糖注射液20ml加地塞米松5mg，以防止过敏反应。病人患侧在上侧卧位于CT床上。先做常规CT扫描，选择好穿刺层面，穿刺点和进针途径，其原则是避开相邻血管和神经结构等来确定经皮达穿刺靶点的最短的安全进针途径，用CT扫描机光标测量进针角度和深度1。皮肤常规消毒，用2%利多卡因10ml局麻。在CT监控下循序进针，校正进针方向，待针尖到达椎间盘突出的表面时可进行空气造影。CT扫描确认针尖与椎间盘突出表面、硬膜囊、神经根的位置关系。达到设计要求时，将溶于3ml等渗生理盐水中胶原酶1000U左右缓慢注于椎间盘突出的表面。继续进针，待针尖到达椎间盘突出的髓核内时，CT扫描确认后，将溶于0.33ml等渗生理盐水中胶原酶200U左右缓慢注入。拔出针后再做CT扫描，了解有无异常情况出现。术后病人用20%甘露醇脱水治疗5d左右，卧床1w后下地活动，并予以腰围支持，病人3个月后来医院复查，部分有条件的病人行CT检查以进行对照。结果90例CT导引下靶点刺中率为100%，均可明确胶原酶药液联合注到了椎间盘突出的髓核内和椎间盘突出的表面。疗效标准分为4级：优，完全无症状；良，仅有轻微或偶有症状，但不影响工作和娱乐；可，症状部分改善，但从事某些工作或娱乐受限；差，症状无改善。本组随访时间3个月2年优良率是95.6%，术后3个月后有30例做CT复查，原椎间盘突出部分明显缩小或消失14例，部分缩小12例，略有缩小且伴椎间盘真空现象3例，无变化1例。本组病例术后均有疼痛，但不需止痛药即可忍受，本组无神经损伤和椎间盘感染等任何并发症。 图1示术前腰4-5椎间盘突出。2(同一病例)示穿刺针尖位于腰4-5椎间盘突出的髓核内。3(同一病例)术后6个月CT复查示原腰4-5椎间盘突出已大部分溶解，明显缩小。讨论1969年美国医生Sussman2在离体椎间盘组织体外溶解试验和动物实验的基础上取得成功，首次提出可用胶原酶治疗椎间盘突出症，1981年报道在29例病人身上试用成功。总有效率为86%。国外对胶原酶溶解椎间盘组织做了大量动物试验，证实该酶能够迅速地、选择性地溶解椎间盘的髓核和纤维环中的胶原蛋白组织，使突出物缩小或消失，从而缓解，消除对神经根的压迫，使临床症状得以改善。胶原酶的注射方法有髓核内(盘内)注射、盘外注射、盘内和盘外混合注射3种。国外均采用盘内注射，国内则多采用盘外注射。杨述华、杜靖远、罗怀灿等3认为若药物能注入髓核则效果是肯定的，但到目前仍不能准确判断注射部位，故相当一部分注入硬膜外腔，若髓核突出至纤维环破裂者效果亦应是肯定的。反之若注入药液远离突出的髓核部位，比如：采用硬膜外注射或自椎间孔注入位置不太确切，将是影响疗效的重要原因。国内采用盘外注射的学者们多数认为：椎间盘是个渗透系统，纤维环和软骨终板具有半透膜性质，盘外注射药液部分渗入盘内。盘外注射比盘内注射疼痛反应轻。因椎间盘突出物在椎间孔处刺激挤压神经根是产生临床症状的主要原因，同时该处的神经外膜和束膜均不发达，淋巴回流也差，其弹性缓冲作用和化学屏障功能不健全，一旦受压刺激极易发生水肿炎变，所以对神经根周围突出物直接冲击注射能够更迅速充分地溶解降压。我们根据临床研究认为：胶原酶能够选择性溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白组织，而行静脉内、腹腔内、脊柱旁、硬膜外注射又很安全，这些国内外学者已有共认。准确地将胶原酶注入突出的髓核内以及髓核突出至纤维环破裂者的表面是取得优良疗效的关健。CT导引为其准确的注射提供了技术支持，克服了杨述华、杜清远、罗怀灿等3认为目前仍不能准确判断注射部位的缺点。盘外注射对髓核突出至纤维环破裂者，使胶原酶与裸露的髓核相结合而起到部分溶解作用，而同时又对水肿、炎变的