呼吸科护理常规(修订后).doc

第二篇 内科疾病护理常规 第一章 内科疾病一般护理常规一、护理评估1.评估患者的病情、症状体征、配合情况、自理能力、心理状况；2.评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、疾病、治疗用药情况、既往病史等；3.评估患者对疾病及疾病康复相关知识的认知程度；4.评估患者有无吸烟、饮酒史；5.评估患者有无压疮、跌倒坠床等高危因素；6.询问亲属对疾病的看法，是否支持、关心及其程度、经济承受能力。二、一般护理1.保持室内清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜、适宜的温度和湿度。2.急性期危重患者绝对卧床休息，慢性期患者应卧床休息，恢复期患者除适当休息外，应鼓励患者离床活动，逐渐增加活动量。3.根据病情选择适当的饮食，一般给予营养丰富易消化的食物，以增加机体抵抗力。4.了解患者的心理需求，给予心理支持，耐心细致地做好解释工作，消除顾虑，主动配合治疗。5.按病情需要做好口腔护理和皮肤护理，防止并发症发生。6.根据内科各专科特点备齐抢救药品和物品，并熟练掌握各种抢救技术及操作方法。三、病情观察1.观察生命体征、瞳孔、神志等变化。2.注意分泌物、排泄物的改变。3.观察治疗效果。4.观察引流液颜色、性质、量，保持各引流管通畅。5.根据病情需要准确记录出入量。四、用药护理1.了解病人目前所用药物种类和剂量，观察有无药物不良反应，以便及时处理。2.注意病人有无乱服药或自行增减药物剂量的现象，告知乱服药可造成药物相互干扰，引起不良甚至严重后果；自行增减药物剂量可致药物失效或过量，均不利于病情缓解。五、健康指导1.注意休息，合理饮食，戒烟酒。2.注意保暖，预防感冒。3.保持乐观情绪。4.指导合理用药，并注意药物疗效及不良反应。5.定期复查。六、护理质量评价标准1.无护理并发症发生。2.患者情绪稳定，能按病情调节生活与活动。3.按医嘱正规服药。4.保持正常睡眠和排泄。5.患者知道如何自我护理。第二章 呼吸系统疾病护理常规第一节 呼吸系统疾病一般护理常规一、评估1.评估病人的发病年龄、生活习惯、心肺病史、吸烟史和职业粉尘接触史。2.评估病人生命体征。3.评估呼吸系统常见症状和体征。4.评估患者的辅助检查及化验结果。5.评估呼吸系统疾病并发症。6.评估自理能力。二、一般护理l.饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免刺激性及产气食物。 2休息与活动：（1）胸痛者取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位，并给氧气吸入。（2）危重病人如呼衰、休克型肺炎、肺性脑病、支气管哮喘重度发作、大咯血等应绝对卧床休息。（3）慢性呼吸系统疾病患者，根据病情可从事一定的活动，以增强机体抵抗力，改善呼吸功能。（4）恢复期的病人可下床适当活动。3心理护理：了解患者心理状态，安慰患者，消除心理压力。 4注意呼吸道隔离，痰及痰杯应进行消毒处理。 5. 根据病情备抢救药品和物品。三、病情观察1.观察生命体征及神志变化，注意呼吸的频率、节律、深浅度及有无呼吸困难、发绀等，若发现异常，应及时协助医生处理。2.保持呼吸道通畅，加强气体交换。第二节 咯血护理常规临床上于喉以下的气管、支气管、肺泡等任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血量多少不等，可以是点状或线状混于痰中，称为血痰；也可以一次咯出数百毫升血液。一、评估要点： 1.病情评估（1）生命体征。（2）咯血的量、颜色、性质及咯血的速度。（3）疾病史、病因。2心理状况的评估。3自理能力的评估。4并发症的评估。二、一般护理1.休息：小量咯血者可适当休息，大量咯血时应绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位。大量咯血时应专人护理，嘱咐患者咯血时勿咽下或屏气并给予精神安慰，消除其恐惧心理，适当应用镇静剂，但禁用吗啡，以免抑制咳嗽而致窒息。床旁备负压吸引装置，以备急救。若为肺结核咯血则应患侧卧位，防止病灶向健侧播散，并利于健侧肺通气。2.饮食：大量咯血者暂时禁食，咯血停止后，可进温凉流质或半流质饮食；忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。3.心理护理：予以心理疏导，消除紧张恐惧心理。4.保持大便通畅。三、病情观察1. 密切观察病情变化，如在咯血过程中，突然出现胸闷、烦躁、呼吸困难、大咯血突然中止等，应视为窒息，立即配合抢救。（1）取头低足高位，头向下倾斜45-60，以利于体位引流。（2）口内放置开口器，取出血块或应用吸引器抽吸血块。（3）轻拍患者背部，促进气管内血块排出，以保持呼吸道通畅。（4）给予氧气吸入，3-4 L/min。（5）如无效时可行气管插管或气管切开吸出血块。2 详细记录咯血量及其性质。四、用药护理l.观察止血药物作用及副作用，应用垂体后叶素滴速勿过快，以免引起恶心、腹痛、便第三节 肺炎护理常规肺炎：是指终末气管，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素等引起。肺炎球菌性肺炎通常其病急，以畏寒高热咳嗽及胸痛为特征。革兰氏阴性杆菌肺炎通常起病隐匿，但中毒症状出现早，易发生中毒性休克。一、评估要点1.病情评估（1）生命体征。（2）咳嗽，咳痰性状，胸痛或头痛，发热、畏寒等情况。（3）有无呼吸困难与发绀。（4）辅助检查及化验结果。2心理状况的评估。3自理能力的评估。4并发症的评估。二、一般护理（1）.心理护理：消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。（2）.饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水，有利于毒素排出。3.休息与体位：注意保暖，急性期应卧床休息。呼吸困难者取半卧位，胸痛者取患侧卧位，并给氧气吸入。4. 鼓励患者咳嗽、排痰，痰稠不易咳出时，应多饮水，并行雾化吸入。三、病情观察1.观察生命体征及神志变化。有无面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志恍惚、体温骤降、脉率快而弱以及血压下降等休克发生。2.观察咳嗽性质及音色。3 .观察痰液的量、颜色及性质的变化，必要时送痰培养。4.高热者按高热护理。四、用药护理1.遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。2.使用解热镇痛药时，嘱患者多饮水。五、健康指导1.加强锻炼，增强机体抵抗力。2.季节交换时避免受凉，防止上呼吸道感染。3.避免过度劳累，感冒流行时少去公共场所。第四节 慢性阻塞性肺疾病护理常规慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限特征，且气流受限不完全可逆，呈进行性发现的肺部疾病，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。一、评估要点1.评估患者有无COPD得危险因素：长期吸烟史。职业性接触某些特殊的物质、有害物质接触史：如粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。长期接触污染的空气。家族史：COPD有家族聚集倾向。年龄及好发季节：多中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。2.病情评估症状评估。体征评估。评估辅助检查及化验结果。评估并发症：观察有无慢性呼吸衰竭，自发性气胸，慢性肺源性心脏病，肺部急性感染等并发症。3.心里状况评估。4.自理能力评估。二、一般护理1.心理护理：帮助患者了解病情和疾病相关知识、与患者共同制定和实施康复计划，增强患者战胜疾病的信心。2.保持室内环境安静、舒适，空气新鲜，开窗通风。3.饮食：保证每日摄入足够的热量、蛋白质，补充适当的水分、纤维素，保持大便通畅。4.长期卧床者，协助更换体位。呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续吸氧。5.加强口腔护理。6.恢复期逐见增加活动量。三、病情观察1.观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重程度。2.观察患者呼吸，呼吸困难者指导其呼吸肌功能锻炼，进行腹式呼吸、缩唇呼吸等有效呼吸。3.观察患者咳痰，如痰多粘稠、难咳者应多饮水，指导其采取有效咳嗽，协助患者翻身、胸部叩击和体位引流。4.按医嘱用抗炎、止咳、祛痰药物，指导患者正确使用雾化吸入。5.对无力咳痰或意识不清患者，可行机械吸痰。6.必要时遵医嘱予无创呼吸机辅助呼吸。7.并发症护理：观察意识、紫绀的变化情况，及早发现和治疗呼吸衰竭并按呼吸衰竭护理常规。观察有无心慌、下肢浮肿并发肺心病的临床表现，并按肺心病护理常规。四、用药护理1.用药后观察药物疗效和副作用。2.止咳、祛痰药常出现恶心、呕吐等不良反应。3.避免使用可待因等强镇咳药。五、健康指导1.戒烟及避免烟雾刺激：除患者绝对戒烟外，并要动员家庭、同事控烟，以减少烟雾的被动吸入，保持室内空气新鲜。2.每天低流量（1-2 L/min）吸氧10-15小时。3.注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒。4.注意营养，供给足量营养和易消化的饮食。5.加强呼吸功能锻炼，锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难。六、护理质量评价标准1.患者咳嗽、咳痰、气喘减轻。2.患者遵循持续、低流量家庭氧疗原则。3.患者掌握腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌锻炼。4.患者活动耐力提高。5.疾病健康指导落实。第五节 支气管扩张症护理常规支气管扩张是指由于支气管及其周围组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管腔扩张和变形的慢性化脓性疾病。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓痰，反复咳血和继发肺部感染。一、评估要点1病情评估（1）生命体征（2）咳嗽特点、咳痰性状及痰量。（3）有无反复咳血及咳血情况。（4）有无继发感染症状。第六节 支气管哮喘护理常规支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床以反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音、胸闷、咳嗽为主要特征。一、评估要点1诱发因素评估 （1）吸入性变应源：如尘螨、花粉、真菌动物毛屑、氨气等。（2）食物：如鱼、虾、蟹、蛋、奶等。（3）感染：如细菌、真菌、病毒等。（4）药物：如阿司匹林、心得安等。（5）其他：如剧烈运动、情绪激动、气候改变、妊娠等。2病情评估（1）先兆表现：干咳、打喷嚏、流眼泪、胸闷等。（2）典型表现：发作性呼气性呼吸困难伴有喘鸣及咳嗽。（3）体征评估：端坐位，胸廓饱满，语颤减弱，胸部呈过清音，双肺可闻及广泛呼气性哮鸣音。（4）辅助检查及化验结果。3心理状态评估。4自理能力评估。5并发症评估：支气管哮喘急性发作时最常见的并发症为自发性气胸。二、一般护理（1）保持室内空气新鲜、流通，注意保暖，禁放花、草、地毯等。（2）有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原。（3）给予心理安慰，可采用背部按摩，使其通气舒畅、情绪稳定、症状缓解。（4）哮喘发作时取半卧位或舒适的坐位，给予吸氧。（5）给予营养丰富的清淡饮食，忌食易诱发哮喘发作或有刺激性的食物，如鱼虾、乳类、蛋类、辛辣、生冷等食物，忌烟酒。（6）痰液不易咳出者，协助叩背排痰，行雾化吸入或吸痰。三、病情观察（l）.观察患者生命体征变化，定时测定氧分压和二氧化碳分压，及早发现和纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。（2）注意有无哮喘发作先兆，如胸闷、喉痒、干咳、呼吸不畅等应及时通知医生处理。（3）观察有无哮喘持续状态，发作时应专人护理，给予低流量吸氧，床上置小桌便于患者伏桌休息。必要时给予呼吸机辅助呼吸。（4）观察有无自发性气胸、肺不张等并发症，若出现自发性气胸影响呼吸时应立即排气减压。（5）对异常烦躁者，遵医嘱给予镇静剂。（6）注意发病规律及诱发因素，并作好记录。四、用药护理注意观察药物反应：1.2受体兴奋剂可引起心悸、手指震颤、头痛、头晕等不良反应；2.茶碱类药物可引起恶心、呕吐、心律失常和癫痫样发作；3.激素吸入可引起口腔真菌感染等。五、健康指导1.避免过度劳累和情绪激动,忌刺激性食物和烟酒2.适当的锻炼,增强体质3.避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等4.教会患者正确使用气雾吸入剂,一般先用支气管扩张剂，后用抗炎气雾剂。5.寻找过敏原,避免接触过敏原,发病季节前进行预防性治疗。六、护理质量评价标准1.患者呼吸困难缓解。2.观察病情细致，发现异常及时处理。3.正确运用咳嗽、胸部叩击、体位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰症状减轻。4.能正确使用雾化吸入器。5.疾病健康指导落实。6.无护理并发症。第七节 自发性气胸护理常规 气胸就是胸膜腔内积气。自发性气胸是指在没有创伤或人为的因素下，肺组织和脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔所致的胸腔积气和肺萎缩。临床分型可分为三型，即：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。临床上以急性胸痛、憋气、进行性呼吸困难、干咳为主要特征。一、 评估要点1. 评估患者有无发病危险因素：患者有无慢性支气管炎、肺气肿等疾病；幼年有无百日咳、麻疹等病史；有无突然用力、剧烈运动、咳嗽、持重物等诱因2. 病情评估（1） 症状评估（2） 体征评估（3） 并发症评估：常见并发症脓气胸、血气胸、纵隔气胸、皮下气胸及呼衰等。（4） 胸腔闭式引流患者评估有无意外脱管风险。（5） 辅助检查及化验结果的评估。3. 心理状态评估。4. 自理能力评估。二、一般护理1.休息：急性自发性气胸者绝对卧床休息，取半卧位或坐位，避免用力咳嗽，并给氧气吸入。2.心理护理：消除紧张情绪，促进身心健康3.饮食：给予高蛋白、适量粗纤维饮食。4 .保持大便通畅，必要时给缓泻剂。5.胸腔闭式引流者按胸腔闭式引流护理常规。( l）保持管道的密闭和无菌，使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。( 2）体位引流患者取半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出。( 3）维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm 。任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管, 30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6cm 。如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。( 4）妥善固定：运送患者时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。( 5）观察记录：观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于100200ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流无需每日更换。( 6）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。( 7）拔管指征：置管引流48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h 引流液小于50ml ，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。( 8）拔管后观察患者有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。三、病情观察1.观察患者生命体征变化，及早发现并发症。2.观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，若发生异常，及时协助处理。3.经测压抽气后，短时间内又觉胸闷气促，提示有张力性气胸存在，应立即通知医师，准备插管引流。4.胸腔闭式引流术后应注意创口有无出血，漏气、皮下气肿及胸痛情况。四、健康指导1.患者气胸痊愈后，l个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免复发。2.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，并戒烟。3.保持大便通畅，勿用力排便。4.一旦发生气胸，及时就诊。五、护理质量评价标准1.患者情绪稳定。2.疼痛减轻或消除。3.呼吸道通畅。4.引流有效，无脱管发生，引流管标记清楚。5.患者了解疾病自我防护知识。第八节 慢性肺源性心脏病护理常规慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是指肺组织、肺动脉或胸廓的慢性病变所致肺循环阻力增加，肺动脉高压，引起右心室肥厚、扩大、右心功能不全的心脏病。临床以呼吸道疾病症状、肺动脉高压的表现及缺氧、二氧化碳分压增高的表现为主要特征。一、评估要点1.病史评估2.病情评估（1）精神、神志的评估。（2）生命体征的评估。（3）呼吸情况、缺氧程度的评估。（4）咳嗽、咳痰的评估。（5）右心衰竭症状的评估（6）体征的评估。（7）辅助检查及化验结果的评估。3.评估皮肤颜色及有无压疮、水肿等。4.评估出入量是否平衡。5.评估有无感染的症状和体征。6.生活自理能力评估。二、一般护理1.休息：轻者适当卧床休息，避免劳累，重者绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，注意保暖，防止上呼吸道感染。2.饮食：给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食，伴浮肿、尿少者限制钠盐摄入。3.合理用氧，一般给予低流量、低浓度持续吸氧。4 .保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽，翻身拍背，协助排痰，痰液粘稠者行雾化吸入，必要时行机械通气并按机械通气护理常规。5 .保持口腔、皮肤清洁，预防感染。6.心理护理；安慰鼓励患者增加战胜疾病的信心。三、病情观察1.观察患者生命体征变化。2.观察痰液的性质、颜色及量，并记录。3 .注意有无肺性脑病先兆，如出现神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、兴奋、烦躁及谵妄等，应立即协助处理。4.心律失常按心律失常护理常规。5.并发症的护理。（1）上消化道出血注意有无恶心、呕吐症状，呕吐物颜色、性状及粪便色、质、量，并按消化道出血护理常规。（2）弥漫性血管内凝血早期发现皮肤黏膜有无出血点，注射部位有无渗血、出血或上消化道出血倾向，并按弥漫性血管内凝血护理常规。（3）心律失常注意心率、心律变化，出现脉搏强弱不等、节律不规则应同时进行心脏听诊，发现心律失常按心律失常护理常规。( 4）休克注意患者神志、肢体温度、湿度、尿量等变化，发生休克按休克护理常规。四、用药护理1.慎用镇静剂和禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺性脑病。2.应用洋地黄药物时密切观察毒性反应。长期应用利尿剂者，应防止电解质紊乱，并准确记录出入量。3 .应用呼吸兴奋剂时，切勿用量过大或给药过快，以免出现呼吸过度、烦躁不安、呕吐等副作用。五、健康指导1.禁忌吸烟及刺激性食物。2.注意保暖，预防上呼吸道感染，感冒流行时少去公共场所。3.指导患者适当锻炼，增强机体抵抗力。4.伴有心功能不全者应限制水、钠盐摄入。5.教会患者氧气、雾化吸入使用、清洁、维护方法。六、护理质量评价标准1.解除患者对疾病的恐惧和忧郁，增强战胜疾病的信心。2.保持呼吸道通畅，痰液能有效排出。3.营养均衡，水肿减轻或者消失。4.无护理并发症发生。5.疾病健康指导落实。 第九节 原发性支气管肺癌护理常规原发性支气管肺癌简称肺癌指肿瘤细胞源与支气管黏膜或腺体的肿瘤。早期以刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状多见，病情进展速度与生物学特性有关。一、评估要点1.评估患者有无引起肺癌的高危因素：（1）长期吸烟；（2）职业因素：如长期接触石棉、氯乙烯、焦油等有害物质；（3）空气污染：包括室内的污染和大气的污染，如烧煤、烹油的油烟、汽车尾气、工业废气；（4）电离辐射；（5）饮食与营养：长期缺少维生素A和胡萝卜素等。2.病情评估（1）原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽（最常见早期症状）；血痰或咯血；喘鸣、气急；发热；厌食、乏力、消瘦，甚至恶病质。（2）局部扩散引起的症状和体征：胸痛；呼吸困难吞咽困难；声音嘶哑；上腔静脉阻塞综合征；臂丛神经压迫征；Horner综合征。（3）远处转移引起的症状和体征：脑、中枢神经系统转移肝、骨转移；胸膜转移；淋巴结转移。（4）肺部症状：包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。3.患者的心理状态及对疾病的承受能力4.生活自理能力。5.社会支持及对治疗的态度二、一般护理1.环境安静、整洁、舒适。2.心理护理：给予患者或家属心理支持。3.对不愿或害怕知道诊断结果的患者，应协同家属采取保密性措施，合理隐瞒。4.休息：调整舒适的体位，保证病人充分的休息。5.饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。6.对张口呼吸、痰液粘稠者，及时补充水分。三、病情观察1.注意观察有无痰中带血，若有咯血按咯血护理常规。2.胸闷、呼吸困难者遵医嘱予吸氧、解痉、平喘等对症处理。3.减少可诱发和加重因素，遵医嘱按时用镇痛药。4.观察体温变化，高热按高热护理常规。5.观察化疗、放疗的副作用。四、用药护理1.使用化疗药物时，注意保护和合理使用静脉血管，发生渗漏及时处理。2.化疗期间，如患者出现恶心、呕吐，嘱患者少量多餐、清淡饮食。3.白细胞总数降至l109 / L 时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染。4.患者出现皮肤干燥、色素沉着、脱发等化疗药物副作用时，应做好解释和安慰。五、健康指导1.保持良好的精神状态，合理安排休息，适当活动。2.加强营养支持，进高热量、高蛋白、富含维生素饮食。3.宣传吸烟对健康的危害，提倡戒烟，并注意避免被动吸烟。4.改善工作和生活环境，防止空气污染。5.避免呼吸道感染以调整机体免疫力，增强抗病能力。6.督促患者坚持化疗或放疗，如出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解时应及时诊治。7.化疗后应定期监测血象，如有体温升高等应及时就诊。六、护理质量评价标准1.患者能以积极的心态应对疾病。2.呼吸道通畅。3.无护理并发症发生。4.疾病健康指导落实。第十节 呼吸衰竭护理常规呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧，伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。一、评估要点1. 危险因素评估2.评估病情 病状评估：生命体征 咳嗽特点、咳痰性状及痰量 呼吸困难 发绀的程度 精神、神经症状 循环系统的表现 辅助检查评估：血气分析 肺功能检测 胸部影象学检查 血液各项指标的检查3.心理状况的评估。4.自理能力评估。5.并发症的评估 ： 呼吸衰竭常见的并发症为缺氧和二氧化碳潴留引起各脏器功能的衰竭。二、一般护理1.提供安静、整洁、舒适的环境。2.休息：病情稳定、二氧化碳潴留不明显者，可适当活动。若紫绀明显，呼吸困难时应绝对卧床休息，取半卧位，伴有精神症状时应加床档以防坠床。3.饮食：给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食。对昏迷或吞咽障碍的患者，应给予鼻饲，必要时给予静脉高能营养。4.长期卧床的危重患者，应做好皮肤及口腔护理。5.准确记录出入量。6.心理护理。 三、病情观察1.观察患者生命体征变化，注意神志、精神、呼吸节律改变、尿量等，发现异常及时协助处理。2.观察血气分析和各项化验指标的变化。3.心功能不全的患者，输液速度不宜过快，以免发生肺水肿。4.鼓励患者有效咳嗽，翻身拍背，协助排痰。痰液粘稠时行雾化吸入。5.根据血气分析了解缺氧程度，合理用氧。6.病情危重时建立人工气道，并按人工气道护理常规。四、用药护理1.使用呼吸兴奋剂过程中，若出现恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、肌肉震颤等，提示药物过量，应及时减量或停药。2.禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以免引起呼吸抑制。3.应用利尿剂时应注意水、电解质及酸碱平衡。五、健康指导1.注意保暖，预防上呼吸道感染，季节交换和流感季节少去公共场所。2.教会患者有效咳嗽及呼吸功能锻炼的方法。3.指导正确服用药物。4.戒烟，以减少对呼吸道黏膜的刺激。5.如有感冒及时就医，控制感染加重。六、护理质量评价标准1.患者呼吸困难减轻。2.呼吸道通畅，能进行有效呼吸。3.学会合理的家庭氧疗。4.疾病健康指导落实。第十一节 肺脓肿护理常规 肺脓肿：是由于多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染。临床特征为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。一、评估要点1病情评估（1）生命体征。（2）咳嗽，咳痰情况，痰量及性状，气味，有无咳血。（3）有无胸痛，呼吸困难，寒战、高热等症状。（4）辅助检查及化验检查结果的评估。2.心里状况评估。3.自理能力评估。二、一般护理1.休息：适当休息，咳血时应卧床并做好基础护理，畏寒者应给予保暖。2.饮食：给予高蛋白、高热量、多含维生素、易消化的饮食，鼓励多饮水。做好口腔护理，清除口腔异味，促进食欲。3.心理护理：给予心理疏导。4.根据病情合理用氧。5.行气管镜检查按电子支气管镜护理常规。三、病情观察1.观察患者生命体征变化，注意呼吸困难、咳嗽的程度等，发现异常及时协助处理。2. 高热者按高热护理。3.观察痰的颜色、性状、气味，必要时记录痰液量并及时送检。4.保持呼吸道通畅，痰液粘稠时，给予口服祛痰药或雾化吸入；根据病变的不同部位行体位引流。引流应在饭前进行，时间每次15-30 分钟，2 -4 次日，完毕后漱口。四、用药护理1.遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。2.使用解热镇痛药时，嘱患者多饮水。五、健康指导1.指导患者适当体育锻炼，增强营养，保证休息，以增强机体的抗病能力。2.积极预防上呼吸道感染及治疗口，鼻，咽部感染病灶，如扁桃体，龋齿，龈槽溢脓，鼻窦炎等疾病。六、护理质量评价标准1.患者精神紧张消除，情绪稳定。2. 患者能配合体位引流，排出痰液。3.降温措施有效，高热者体温下降。4.无护理并发症发生。第十二节 急性呼吸窘迫综合征护理常规一概念急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于严重感染、创伤、休克等肺外或肺内严重疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合症，属于急性肺损伤的严重阶段。临床特点为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症。二、评估要点1.病史评估 2.病情评估：（1）精神、神经症状的评估。（2）生命体征的评估。（3）生命情况的评估。（4）缺氧程度的评估。（5）体征的评估。（6）辅助检查及化验检查结果的评估。3.皮肤情况的评估。4.评估出入量是否平衡。5.生活自理能力的评估。三护理二、一般护理1.心理护理：心理支持，缓解病人紧张和焦虑情绪。2.休息：卧床休息，提供有利于呼吸的体位，如端坐卧位或高枕卧位。3.饮食：予高热量、高蛋白质，富含维生素的饮食，必要时可予鼻饲或全胃肠外营养。三、病情观察l.严密监测生命体征，尤其是呼吸的频率、节律、深度。2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。3.遵医嘱予高浓度吸氧或使用呼吸机辅助呼吸。4.严密监测动脉血气分析值的变化。5.气管切开予机械通气，按机械通气护理常规。6.遵医嘱维持体液平衡，准确记录出入量。四、用药护理1.维持适宜的血容量，早期不宜输胶体液。2.遵医嘱尽早应用抗生素，严密观察有无过敏反应。3.遵医嘱应用糖皮质激素时，注意观察有无消化道出血、二重感染等副作用。4.使用呼吸兴奋剂时，应注意观察有无恶心、呕吐、烦躁等副作用。五、健康指导1.尽早治疗原发病。2.指导有效咳嗽。3.指导有效呼吸：如缩唇呼吸等。4.保证足够营养。5.减少活动，注意保暖。6.指导合理用氧。7.遵医嘱按时按量服药。六、护理质量评价标准1.患者情绪稳定，无焦虑。2.患者掌握有效咳嗽、咳痰方法。3.保持患者呼吸道通畅。4.基础护理措施落实，无护理并发症发生。5.认真做好健康指导。第十三节 肺栓塞护理常规肺栓塞：是指各种栓子阻塞动脉系统时所引起的一组以呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。一、评估要点1、危险因素评估：详细询问病人是否存在以下病史：家族遗传疾病如抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症等，恶性肿瘤、下肢静脉血栓、骨盆或下肢外伤史、心肺炎症性疾病和肾病，以及近期是否有手术史、妊娠年龄岁、吸烟、肥胖、制动时间过长、口服避孕药 、使用雌激素治疗史等情况应提高警惕。2病情评估（1）症状的评估：肺栓塞常见症状为突然出现呼吸困难，窒息感，剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部、出汗、晕厥、咳嗽、咯血或血痰、发热、血压下降等。（2）体征的评估：肺栓塞常见体征为面色苍白、四肢厥冷、发绀、休克、下肢如有血栓性静脉炎存在，局部可出现压痛、肿胀、浅静脉曲张、色素沉着，病史长者可有麻痹、变冷、感觉异常、足背动脉消失。（3）辅助检查：评估血气分析示及化验检查结果。3心理状况及对疾病的认知能力。4自理能力。二、一般护理1.体位：急性期绝对卧床休息。2.饮食：给予高蛋白、高维生素、清淡、质软、易消化的饮食。3.心理护理：减轻患者焦虑与恐惧。三、病情观察1.严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化。2.合理用氧，经鼻导管或面罩吸氧3-4L/min。，以提高动脉氧分压。3.观察早期出血，如牙龈、鼻腔出血，皮肤粘膜出血点，呕血黑便等。4.严密观察有无咯血，咯血时按咯血护理常规护理。四、用药护理1.溶栓治疗之前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。2.抗凝治疗持续时间因人而异，使用抗凝剂时严密观察。3. 胸痛时遵医嘱使用镇静止痛药物。五、健康指导1.指导患者保持情绪稳定。2.指导合理饮食。指导戒烟。保持大便通畅，防止用力排便。3.指导患者早期自我监测，如牙龈、鼻腔出血，皮肤粘膜、大小便颜色等。4.指导患者严格遵医嘱服药，定期复查。5.指导患者预防血栓形成的注意事项。六、护理质量评价标准1.患者情绪稳定。2.观察病情细致认真。3.认真做好疾病健康指导。第十四节 胸腔积液护理常规胸腔积液是胸膜腔内液体的形成与吸收处于平衡状态。任何原因使胸液形成过多或过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液（正常情况下，位于脏层和壁层胸膜之间的胸腔内仅有微量的液体，约13-15ml，在呼吸运动时起到润滑作用）。一、评估要点1.咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度和性质。2.有无胸痛，疼痛的部位和性质。3.生命体征。4.胸部体征，如叩诊呈浊音，呼吸音是否清晰。5.恶性胸腔积液病人是否伴有消瘦、贫血貌、恶病质、锁骨上淋巴结舯大、杵状指。6.病人的心理状态。7.自理能力。二、一般护理1.休息：协助取舒适体位，胸痛者应取患侧卧位，合理用氧。2.饮食：应进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。3.心理护理：了解其心理状态，安慰病人，消除心里压力，能正确认识自身疾病。4.根据病情准备胸腔穿刺的物品及药品，并及时配合医生进行相关处理。5.高热者，应按高热护理常规。三、病情观察1.严密观察生命体征变化。2.注意观察胸痛情况，并及时协助处理。3.注意药物疗效及副作用。4.进行胸腔穿刺后详细记录胸水的色、量、性质，送胸水做常规检查，应注意穿刺点有无渗血、渗液。病人胸痛有无改善。四、用药护理1.观察抗生素的作用和副作用。2.观察糖皮质激素的作用和副作用。五、健康教育1.指导病人注意休息，合理饮食，戒烟酒。2.保持乐观情绪，适当进行锻炼。3.指导合理用药，定期复查六、护理质量评价标准1.患者情绪平稳。2.疼痛减轻或消除。3.呼吸道通畅。4.引流有效，无脱管发生，引流管标记清楚。第十五节 电子支气管镜检查护理常规支气管镜是检查气管、支气管等部位病变的重要手段。支气管镜可直接观察气道的形态、粘膜色泽等情况，从而做到早发现、早诊断、早治疗。同时也可开展一些内镜下的治疗，如：内镜下取除异物及异常分泌物，内镜下止血，放置气道内支架，对肺癌做局部放疗化疗，对支气管扩张重度感染或肺化脓腔的灌洗治疗等。一、检查前护理1.用物准备1）电子支气管镜及主机一套、治疗巾、弯盘、干纱布、活检钳、细胞刷、手套、面巾纸、利多卡因、肾上腺素、10ml和20ml注射器、生理盐水、载玻片、装有95乙醇容器、小镊子、滤纸、吸引器、装有多酶溶液桶，氧气装置、心电监护仪和急救用药。2）检查仪器的工作性能是否完好。2.病员的准备l）评估患者生命体征，了解有无药物过敏史等。2）询问患者是否做好准备，检查前6 小时禁食水，以防操作时呕吐。3）向患者解释电子支气管镜检查的目的，检查程序及术中配合要点，便于操作。4）对经口插管者，检查有无义齿，有义齿应取下妥善保管，以防误吸。5）检查前半小时遵医嘱予安定5mg肌注，2利多卡因20ml雾化吸入。二、检查中护理1.协助患者取颈仰卧位，全身放松，正常呼吸。2.告知患者检查时会有呛咳等喉部反应，不可屏住呼吸，有痰液向外抿出，以免误吸引起呛咳。3.检查过程中注意患者病情变化，以防意外。若出现呼吸困难、氧饱和度90%时，应暂停检查并给予氧气吸入。4.配合医师完成活检、息肉摘除、止血等治疗。三、检查后护理1.镜检术后禁食、禁水3 小时，待麻醉作用消失后方可进食。尽量少说话，使声带得到休息。有咯血者取平卧，头偏向一侧。行肺活检术后，密切观察有无气胸出现。2.指导患者有效呼吸和排痰。3.门诊患者，检查后休息1 小时方可离开，并全休1 天。4.对已有肺部感染者，术后遵医嘱应用抗生素。5.向患者说明检查后可有暂时性少量血痰、轻微咳嗽等症状出现，无需特殊处理，切勿惊慌。若出现其他症状或不适，应及时就诊。四、护理质量评价标准1.用物准备齐全。2.患者知晓术前配合的程序和重要性。3.观察病情及时、准确，发现并发症及时协助医师处理。4.无护理并发症发生。5.患者掌握检查术后注意事项。第十六节 经皮肺穿刺术护理常规一、目的1.直接、精确地取得周围性病变的病理结果，提高早期肺癌的确诊率。2.对不能手术的恶性病例实施放、化疗提供可靠依据。二、用物准备备齐各种物品：活检枪、手术衣、手套、局麻药品